c. Derrame pleural maligno
30/05/2017
Dentro de las causas de derrame pleural tipo exudado se encuentra el derrame pleural maligno, que corresponde a aproximadamente un 15-35% de todos los derrames.
Se define como la presencia de células neoplásicas en el líquido pleural. Esto se debe principalmente a una neoplasia diseminada o avanzada, sobre todo de tumores pulmonares (37.55%) y de mama (16.8%). Otra causa puede ser el mesotelioma, linfoma, tumores de ovario.
FISIOPATOLOGÍA: Mediante el aumento de la permeabilidad vascular asociado a obstrucción de drenaje linfático se produce la llega de células neoplásicas y el consiguiente derrame pleural maligno. También se describe hay infiltración pleural directa por el tumor.
CLÍNICA: Por tratarse de una patología donde existe un foco neoplásico con metástasis a cavidad pleural o foco adyacente el paciente puede presentar los síntomas de la enfermedad de base tales como baja de peso, astenia, adinamia, tos, dolor entre otros.
En general en un derrame pleural maligno presentan disnea de esfuerzo, que puede progresar a medida que aumentan de tamaño y comprimen el pulmón y el diafragma. Además puede estar los síntomas y examen físico clásicos de derrame pleural.
DIAGNOSTICO:
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La radiografía de tórax orienta en un paciente con clínica de derrame pleural. Este puede ocupar más de la mitad del hemitórax, puede ser bilateral. Se recomienda realizar la TC con contraste. Sospechar si se observan nodulaciones pleurales, engrosamiento difuso de la pleura parietal mayor de 1 cm. Así mismo en la ecografía torácica se puede observar engrosamiento marcado de pleura parietal o visceral, o presencia de nódulos. |
Se debe realizar el análisis del líquido pleural para confirmación diagnóstica. al realizar la toracocentesis sospechar de malignidad si el líquido tiene aspecto hemorrágico. En el análisis citoquímico se sospecha en caso de predominio linfocitario, con ADA menor de 35 U/l en aproximadamente. La glucosa en general es menor de 60 mg/dl. Se observa la presencia de células neoplásicas.
La determinación de marcadores tumorales no es recomendable. El resultado negativo no descarta compromiso neoplásico.
La biopsia pleural con aguja tiene una sensibilidad menor que la citología. El uso conjunto mejora el rendimiento
La Toracoscopía es de elección derrame persiste durante más de 2 semanas y la citología es negativa, permite tomar bajo biopsias de la pleura parietal y visceral
(para inmunohistoquímica y otros estudios).
TRATAMIENTO: Si se sospecha de derrame pleural neoplásico se realiza una toracentesis evacuadora. Si alivia la disnea con citología positiva ver si pulmón expande o no, si expande se puede realizar pleurodesis mediante VTC o pleurostomía, en el caso que no expanda realizar toracocentesis seriada o instalación de catéter a permanencia. Si la citología es negativa se puede realizar VTC con toma de biopsia y pleurodesis.
La pleurodesis se realiza en pacientes con derrame certificado, que logren expansión pulmonar de al menos 80% luego de toracocentesis seriadas, presenten alivio al evacuar el derrame, presenten un estado general adecuado, expectativa de vida mayor a 3 meses y ausencia de otro tratamiento efectivo.
En el caso que la toracocentesis evacuadora no alivia la disnea se debe realizar tratamiento paliativo.
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