Hemorragia genital aguda (metrorragia disfuncional – cervicorragia por cáncer cérvicouterino)

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento No requiere

Aspectos esenciales

▪Alta incidencia.

▪Responden a un amplia gama de patologías.

▪El tratamiento inicial dependerá de la severidad, la reposición de volumen no debe de tardar, siempre considerar el legrado en sangrados graves.

Caso clínico tipo

Mujer 32 años, multípara de 1, consulta por cuadro de genitorragia de 3 días de evolución que se inicio después de tener relaciones sexuales. Al examen vigil, FC 70x’, PA 120/85 mm/hg y se aprecia una lesión exofitica sangrante en el cérvix. Realiza un taponamiento vaginal y la deriva a patología cervical.

Definición

Cualquier sangrado genital que se presenta de manera súbita, especial énfasis en metrorragia disfuncional y cáncer cervicouterino.

Epidemiología – Etiología – Fisiopatología

El sangrado ginecológico anormal puede ocurrir a cualquier edad y constituye un motivo de consulta ginecológica frecuente, siendo una de las causas mas frecuentes de anemia. Las causas más comunes de sangrado en las niñas son las vulvovaginitis, la presencia de cuerpos extraños, el trauma o el prolapso uretral. En las adolescentes y mujeres en edad fértil, las causas más frecuentes de sangrado son las secundarias al embarazo, a ciclos anovulatorios y a enfermedades uterinas benignas. Si bien la atrofia endometrial es la causa de sangrado más frecuente durante la peri y postmenopáusia, debe descartarse siempre la patología tumoral.

Etiologías:

• ▪Metrorragia disfuncional: hemorragia anovulatoria, disfunción del cuerpo lúteo, endometrio atrófico.
• ▪Lesiones cervicales: cáncer cervicouterino, cervicitis, pólipo cervical, eversión del cérvix.
• ▪Lesiones intrauterinas: leiomioma submucosa, pólipo endometrial, endometritis, DIU, cáncer de endometrio.
• ▪Complicaciones en embarazo temprano: aborto, embarazo ectópico, mola hidatiforme.
• ▪Otras causas: leiomiomas uterinos, adenomiosis.
• ▪Enfermedades pélvicas: lesiones uterinas, endometriosis, neoplasias ováricas.
• ▪Endocrinopatías: hipotalámicas, SOP, hiperprolactinemia, disfunción tiroidea, disfunción suprarrenal.
• ▪Enfermedades sistémicas: púrpura trombocitopénica, enfermedad de von Willebrand, leucemia, obesidad, anticoagulantes, ACO.

Fisiopatología: La causa más común de sangrado o alteración de una menstruación regular es por una complicación de la gestación, por lo tanto debe descartarse el embarazo como primera posibilidad en servicio de urgencias ante un sangrado anormal. 

• Frecuentemente se encuentra origen orgánico: miomas, pólipos, neoplasias endometriales y/o cervicales o sangrados de origen genital diferentes como: traumatismos genitales o cuerpos extraños. En estos casos las pacientes suelen tener ciclos regulares con síndrome premenstrual, cuya duración y/o cantidad está aumentada o existe manchado intermenstrual. Los ciclos menstruales irregulares puede ser uno de los primeros síntomas de un trastorno tiroideo. Otras veces se producen a causa de una patología sistémica como una coagulopatía, enfermedades renales y/o hepáticas, fármacos (anticoncepción hormonal, anticoagulantes, tamoxifeno).
• La hemorragia uterina disfuncional (HUD) será un diagnóstico de exclusión tras descartar las otras etiologías. La HUD es una hemorragia anormal que procede del útero en ausencia de patología orgánica y de gestación. El origen de la HUD es, difícil de identificar, existiendo causas endocrinas o debidas a factores locales uterinos. Del punto de vista endocrino la HUD se debe a una alteración del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, que provoca secreción anómala de los esteroides ováricos causando sangrado por deprivación o por disrupción. La hemorragia por deprivación se debe a la supresión o disminución brusca de la acción de las hormonas ováricas sobre el endometrio provocando su descamación. La disrupción es el mecanismo más frecuente en las HUD y se produce por la acción mantenida de las hormonas ováricas sobre el endometrio. Por otro lado, la HUD puede estar producida por factores locales uterinos ya que existen mecanismos locales relacionados tales como el tono vascular uterino, la hemostasia y la regeneración del endometrio, que pueden originar hemorragia.

Diagnóstico

Principalmente clínico al objetivar el sangrado al examen físico.

La anamnesis debe ser lo más completa posible (FUR, uso de anticonceptivos, relaciones sexuales). Siempre existe la posibilidad de que la paciente este embarazada. Con la especuloscopía debemos objetivar si el sangrado es cervical o es por el OCI. La presencia de cualquier lesión en el cérvix que sangra o el antecedente de sinusorragia, nos debe hacer sospechar cáncer cervicouterino. En mujeres peri menopaúsicas considerar la posibilidad de cáncer endometrial. Este grupo de pacientes, una vez resuelto el sangrado, debe ser derivado para estudio con histeroscopía y eventual biopsia.

Tratamiento

Evaluar la repercusión del sangrado en la paciente:

• Severo: Prima el ABC, poner 2 vías venosas permeables e infundir suero, si es de causa uterina está indicado el legrado diagnóstico terapéutico.
• Moderado-Leve: Se pueden usar estrógenos conjugados 20mg c/4 hrs e.v. o ACO (un esquema es el clásico 1 c/8hrs por 3 días, 1 c/12 hrs por 2 días y luego 1 al día hasta terminar la caja. (3×3, 2×2, 1). Los inhibidores de la COX tendrían un rol al inhibir la síntesis de PGE2 (útil en post-menárquicas). En el caso de lesión cervical, el taponamiento vaginal con gasa está indicado.

Seguimiento

 Luego del manejo inicial debe de ser derivado para estudio de la patología de base.

Anexos:

Protocolo de actuación ante sangrado de origen ginecológico

Bibliografía:

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1137-66272009000200005