Colestasia gravídica
25/04/2024
Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
▪2° mitad embarazo.
▪Prurito palmo, plantar predominio nocturno.
▪Ocurre por aumento de ácidos biliares.
▪Diagnostico clínico.
▪Tratamiento definitivo: Parto.
▪Tratamiento sintomático: Ac. Ursodeoxicolico.
Caso clínico tipo
Primigesta 33 años, cursando embarazo de 34 semanas. Comienza con cuadro caracterizado por prurito intenso palmo plantar, causante de insomnio. Al examen físico no presenta lesiones en piel ni ictericia. Sin compromiso de UFP
Definición
Colestasia intrahepática del Embarazo (CIE) es una patología colestasica obstetrica reversible, que puede presentarse en la 2° mitad del embarazo (Habitualmente de presenta después de la semana 32). Es la hepatopatía más frecuente en el embarazo y es la segunda causa de ictericia en el embarazo (después de hepatitis viral aguda). Se considera severa cuando hay ictericia, antecedentes de mortinato por CIE, meconio, SPP, inicio precoz (32 sem), OHA, RCIU o SHE, y Bilirrubina >1,2 mg/dl.
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
La etiopatogenia es desconocida, pero existen factores predisponentes hormonales (nivel estrogénos, que llegan a su peak en el tercer trimestre, siendo tambien el posible agente causal en embarazos gemelares donde se presentan mayores niveles de estrogenos), genéticos (familiar, etnia mapuche) y ambientales (ITU, aceites comestibles, bajo niveles selenio). En pacientes con antecedente previo de CIE se presenta una recurrencia en embarazos posteriores de un 60 -70%. Existe un aumento anormal de ácidos biliares (cólico y quenodeoxicólico) en mujeres con CIE en comparación con embarazadas normales, que sobrepasan la capacidad de la UFP para manejarlos, lo que eleva los niveles de sales biliares en el cordón y el LA; generando mayor contractibilidad, mayor respuesta a oxitocina, estimulación de la actividad colónica (meconio) y síntesis de PG (parto prematuro y arritmias fetales).
Esta enfermedad tiene una prevalencia de aproximadamente 1-2% del total de partos.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico. Se plantea en una embarazada, cursando la segunda mitad del embarazo, que presenta prurito palmo plantar, de predominio nocturno, sin lesiones cutáneas primarias, que no cede en el lapso de una semana y que desaparece espontáneamente uno o dos días después del parto.El prurito puede preceder a las alteraciones de laboratorio.
Puede haber ictericia leve de predomino directo. Los exámenes de laboratorio se requieren sólo para hacer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades. En la CIE las pruebas hepáticas pueden estar normales o discretamente alteradas. La alteración de las pruebas hepáticas hace pensar en CIE severa.
Tratamiento
El parto es el único tratamiento eficaz y definitivo.
La inducción con Oxitocina es de 1° línea; Cesárea sólo si parto vaginal está contraindicado.
Se suelen utilizar fármacos para alivio sintomático: ác. Ursodeoxicólico y antihistamínicos. Colestiramina y fenobarbital no tiene demostrados efectos.
Seguimiento
Se recomienda controles semanales desde el diagnóstico para evaluar la unidad fetoplacentaria (monitorización materna de movimientos fetales, RBNS y perfil biofísico fetal) aparición coluria e ictericia y evolución del prurito. Observar dinámica uterina, en esta patología se presenta Hiperdinamia que eleva el riesgo de muerte fetal in utero. Ante alteración de la unifad fetoplacentaria, aparición de ictericia, enfermedades asociadas o prurito invalidante se debe derivar al paciente a nivel secundario.
Se sugiere interrupción de embarazo a las 38 semanas en casos de CIE moderada. En las CIE severas donde existe ictericia, alteración de la UFP, alteración de las Pruebas hepáticas, prurito invalidante la interumpción se hace a partir de las 36 semanas (o en cuanto se compruebe madurez pulmonar) o frente a compromiso fetal.
Posterior al parto se recomienda control con pruebas hepaticas a las 6 u 8 semanas.
Bibliografía:
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