Derrame pleural neoplásico

Nivel de manejo por médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

ASPECTOS ESENCIALES:

• Causas: 1° cáncer pulmonar, 2° metástasis de cáncer mamario.
• Confirmación con estudio del líquido pleural con estudio citológico o biopsia.
• Control de disnea con toracocentesis evacuadora.
• Tratamiento paliativo con pleurodesis.

CASO CLÍNICO TIPO:

Paciente mujer de 78 años. Consulta por dolor lumbar y disnea asociada a tos seca de 2 meses de evolución. Al examen físico se detecta retracción de pezón derecho y masas pétreas. A la radiografía de tórax destaca derrame bilateral.

DEFINICIÓN:

El derrame pleural neoplásico es una entidad común en los pacientes portadores de enfermedades malignas, definiéndose como aquel derrame en el cual se pesquisan células neoplásicas por citología o biopsia.

ETIOLOGÍA – EPIDEMIOLOGÍA – FISIOPATOLOGÍA:

La causa más frecuente en ambos sexos es el cáncer pulmonar, y en mujeres también puede deberse a metástasis de cáncer mamario. Hasta 50% de los pacientes con metástasis malignas pueden llegar a desarrollar un derrame pleural neoplásico. Es la causa más frecuente de derrame sanguinolento, y la segunda causa de exudado. 

Este es causado ya que la neoplasia genera disminución del drenaje linfático pleural (más importante), incremento de permeabilidad en la microcirculación pleural y el aumento de la presión negativa intrapleural. 

DIAGNÓSTICO:

Clínica: disnea, dolor pleurítico o tos seca.

Examen físico: puede no haber anormalidades o, dependiendo de la magnitud del derrame, evidenciarse disminución de la expansión torácica, disminución o abolición de las vibraciones vocales, matidez, disminución o abolición del murmullo pulmonar, egofonía y soplo pleurítico.

Imagenología: radiografía de tórax PA y lateral, TAC con contraste en derrame mínimo.

Toracocentesis y análisis del líquido pleural: exudado seroso o hemático (que en ausencia de traumatismo es muy sugerente), predominio linfocitario >50%, glucosa pleural menor a 60 mg/dl, niveles elevados de ADA y lactato. El estudio citológico puede revelar la presencia de células neoplásicas (diagnóstico 60-80% casos), en caso de ser negativa y de haber alta sospecha, realizar biopsia pleural bajo visión de VTC o toracotomía.

TRATAMIENTO:

El tratamiento del derrame es paliativo para controlar la disnea. Para esto depende de la sobrevida estimada del paciente, pues se es mayor a tres meses se realiza pleurodesis con talco u otras sustancias, mientras que en casos muy avanzados sólo se realizan toracocentesis a repetición según sea necesario. En caso de que el derrame pleural recurra con demasiada frecuencia, puede también instalarse un drenaje pleural que se puede llevar a su domicilio, manteniéndose en control con vaciamientos frecuentes.

Siempre recordar el tratar la enfermedad de base, por ejemplo, en tumores quimiosensibles debe realizarse quimioterapia (linfoma, mama, ovario, tumor de células pequeñas de pulmón).

SEGUIMIENTO:

Derivar a especialista.

El pronóstico de estos pacientes es en general malo, sobre todo en los de origen metastásico. La supervivencia en paciente es menor en aquellos con líquido pleural que tiene un pH menor a 7,3 y glucosa menor a 60 mg/dl.

BIBLIOGRAFÍA:

1. John E Heffner, MD (2017), Management of malignant pleural effusions. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/management-of-malignant-pleural-effusions?source=search_result&search=derrame%20pleural%20neopl%C3%A1sico&selectedTitle=1~57#topicContent