Disproteinemias (gammapatías M)

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales
Se sospecha con un pico monoclonal en sangre u orina.
Lo más frecuente es la gamapatia monoclonal de significado incierto (GMSI) y el mieloma múltiple (MM).
El MM se presenta en paciente adulto con anemia, VHS elevada y dolor de espalda.
GMSI no se trata.

Caso clínico tipo
Paciente de 73 años que en los exámenes rutinarios muestran un pico monoclonal. El paciente no refiere síntomas patológicos.

Definición
Las gammapatías monoclonales (paraproteinemias o disproteinemias) son un grupo de trastornos caracterizados por la proliferación de un solo clon de células plasmáticas que sintetizan las inmunoglobulinas, que produce una proteína inmunológicamente homogénea comúnmente conocida como paraproteína o proteína monoclonal.

Etiología-epidemiología-fisiopatología
En condiciones normales, la maduración de las células plasmáticas secretoras de anticuerpos es estimulada por la exposición al antígeno para el que la inmunoglobulina de superficie posee especificidad. En los trastornos de las células plasmáticas se pierde el control de este proceso. Dentro de las gammapatías más frecuentes está la gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI) y el mieloma múltiple (MM). Dentro de este grupo también están: amiloidosis, enfermedad linfoproliferativa, plasmocitoma solitario y la macroglobulinemia de Waldeström.

Las Gammapatías Monoclonales de Significado Incierto se caracterizan por una proliferación clonal de células plasmáticas que producen una proteina homogénea de carácter monoclonal. Cada molécula de inmunoglobulina consta de cuatro cadena polipeptídicas: dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras, unidas entre sí por puentes disulfuros, la cadena ligera puede ser kappa o lámbda y la cadena pesada (IgG, IgA o IgM) es la que da el nombre al componente monoclonal. Afecta al 1% de la población mayor de 50 años y al 3% de los mayores de 70 años. Tiene buen pronóstico pero hay que recordar que hasta un 25% de los casos desarrollan otras enfermedades asociadas a paraproteinemias, tales como Mieloma Multiple, la macroglobulinemia o amiloidosis.

El Mieloma múltiple es un proceso inmunoproliferativo maligno de células plasmáticas, estas células habitualmente se encuentran en la médula osea pero pueden estar formando un plasmocitoma o incluso pueden estar presentes en el torrente sanguíneo dando origen a una leucemia de células plasmáticas. La incidencia del Mieloma aumenta con la edad siendo la mediana de edad en el momento del diagnóstico 68 años. Afecta más a varones que a mujeres y su incidencia es el doble en la raza negra que en la blanca. Representa el 1% de todos los cánceres y un 13% de las neoplasias hematológicas. Su etiología es desconocida.

Diagnóstico
El hallazgo principal es un pico monoclonal en la sangre u orina mediante electroforesis en gel de agarosa con un pico alto y delgado en la región beta o en la gamma. Para continuar se hace inmunofijación.

Otras enfermedades que pueden dar pico monoclonal son: enfermedad de von Willebrand adquirida, anemia perniciosa, artritis reumatoide, lupus eritematoso, esclerodermia, espondilitis anquilosante y la infección por VIH.

La GMSI no se acompaña de otros síntomas ni alteraciones de laboratorio y generalmente es un hallazgo.

En el caso del MM, se acompaña en un 70% de los casos de dolor óseo, principalmente espalda y costal (síntoma más frecuente), secundario a las lesiones osteolíticas producidas por la enfermedad. Además se presenta con hipercalcemia, insuficiencia renal (principalmente por proteinuria de Bence-Jones), Hemograma con anemia N-N (mieloptisis) y gran elevación de la VHS .

Lo más relevante es diferenciar mieloma de GMSI: serie ósea, mielograma, creatinina, calcio y hemograma deben ser normales. MM se etapifica con Beta 2 microglobulina. Se deriva, idealmente solicitando estudios básicos para avanzar.

Tratamiento
La GMSI y el mieloma asintomático no requiere tratamiento, solo seguimiento. El mieloma múltiple se maneja con quimioterápicos: melfelan, bortezomib, corticoides o trasplante de progenitores hematopoyéticos según diversos protocolos.

Seguimiento
Derivar a especialista para tipificar enfermedad y definir necesidad de tratar y esquema más adecuado.

Bibliografía

1. Lancina J, Arrabal M. Enfermedades sistémicas y litiasis urinaria. Editorial Vision Net. 2004.
2. Manual de Hematología. 2° edición. ENARM – México.
3. Munshi N, Longo D, Anderson K. Trastornos de las células plasmáticas, cap. 111. Harrison. Principios de medicina interna. 18° edición. McGraw Hill.