Síndrome paraneoplásico

Aspectos esenciales
Cualquier manifestación clínica atípica en un paciente canceroso obliga a descartarlos.
Muchas veces son hallazgos en exámenes de laboratorio, previos al diagnóstico de la enfermedad neoplásica.
Suelen ser asintomáticos
Requiere manejo por especialista

Caso clínico tipo
Paciente de 65 años, tabáquico, con diagnóstico de cáncer microcítico de pulmón hace 4 meses. Hace 1 mes presenta letargia, náuseas y confusión. El perfil bioquímico impresiona con una hiponatremia moderada. Al interrogar dirigidamente al paciente, refiere no tener sed durante el día, y haber tenido un episodio de convulsiones.

Definición
Los síndromes paraneoplásicos (SP) son un grupo de síndromes endocrinológicos, dermatológicos, hematológicos y/o neurológicos causados por los efectos a distancia de un tumor, y pueden afectar cualquier órgano blanco. Dicha sintomatología, no se explica por el compromiso de la infiltración tumoral en dicho órgano, sino por ser causada por diferentes factores, hormonas, citoquinas, interleuquinas o respuestas inmunes contra antígenos tumorales que tienen una reacción cruzada con antígenos, y su identificación nos permite sospechar la existencia de un tumor en alguna parte del organismo. La mayoría de estos procesos preceden el diagnóstico del cáncer, por lo que la identificación de ellos permite descubrir el cáncer en fases tempranas, cuando es más posible su curación o tratamiento. La importancia de reconocerlos radica en que pueden ser la primera manifestación temprana de malignidad, como así también pueden complicar el tratamiento y empeorar el pronóstico del paciente con cáncer.

Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
a) Síndromes Endocrino-Hematológicos:

Hipercalcemia por producción ectópica de PTHrP: Más frecuente en cáncer de pulmón, mamas, cabeza y cuello. Suele ser asintomática.
Sd SIADH: más común en cáncer microcítico de pulmón, carcinoides y en lesiones del SNC. Generalmente hiponatremia asintomática.
Síndrome de Cushing por secreción ectópica de ACTH: la causa más común es el cáncer de células pequeñas de pulmón. Suele ser asintomático.
Eritrocitosis: por secreción ectópica de EPO. Suele ser asintomática.
Granulocitosis: casi siempre asintomática y no hay desviación izquierda.
Trombocitosis: 35% de las trombocitosis poseen una enfermedad neoplásica subyacente.
Eosinofilia
Tromboflebitis: TVP y TEP son las formas de presentación más frecuentes. Un 15% de los pacientes con TVP o TEP tienen un diagnóstico de cáncer. Más común en cáncer de pulmón, páncreas y tubo digestivo.

b) Síndromes Neurológicos: por distintos mecanismos. Son complejos y variados, principalmente relacionados con mecanismos inmunológicos; causados no sólo por neoplasias del SNC. Su mecanismo de producción no está relacionado con metástasis del cáncer, apoplejía, trastornos metabólicos, infecciosos, o por efectos secundarios de la terapia del cáncer. En el 60% de los casos, las manifestaciones neurológicas preceden el diagnóstico de cáncer.

c) Síndromes Gastrointestinales

Enteropatía pierde-proteínas
Anorexia y caquexia

d) Síndromes Renales

e) Síndromes Cutáneos

Enfermedad de Paget
Enfermedad de Bowen
Acantosis Nigricans
Dermatomiositis
Ictiosis adquiridas
Eritema necrolítico migratorio
Eritema gyratum repens
Otros

Diagnóstico
La historia clínica y el exámen físico son esenciales para el diagnóstico sindromático y etiológico. Un 60% de los pacientes con Síndrome Paraneoplásico (SP) presentan signos antes de ser diagnosticados como portadores de una malignidad. Antes de afirmar el origen paraneoplásico de cierto cuadro, es necesario descartar cualquier otra causa, y luego pensar en la posibilidad de asociación maligna, por eso el diagnóstico de un síndrome paraneoplásico es por exclusión. Tras la sospecha de un SP se indica comenzar la búsqueda del cáncer, para esto se deben realizar estudios de imagen altamente sensibles y detección en suero de marcadores tumorales de manera periódica. El diagnóstico se confirma tras el hallazgo del cáncer asociado. En aquellos pacientes ya diagnosticados con cáncer y que presentan signos a distancia, es indispensable antes de hacer el diagnóstico de un SP descartar otras causas mucho más frecuentes como son metástasis, efectos medicamentosos, etc.

Tratamiento
El tratamiento está sujeto a especialistas dada la complejidad y amplia gama de síndromes paraneoplásicos. Dependiendo del síndrome, el tratamiento de la causa subyacente suele ser suficiente. En otros casos, el síndrome debe ser tratado de forma primaria también.

Seguimiento
Debe ser un seguimiento multidisciplinario por especialistas.

Bibliografía

1. Alfonso Yubero Esteban. Boletín 16: Síndromes paraneoplásicos (parte 1°). Boletín Oncológico Teruel.
2. Dalmau J, Rosenfeld M. Síndromes neurológicos paraneoplásicos, cap. 101. Harrison. Principios de medicina interna. 18° edición. McGraw Hill.