Neumonía adquirida en la comunidad (Tipo 1, 2 y 3 de la Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratorias)

Nivel de manejo del médico general Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Completo. Seguimiento: Completo.

Aspectos esenciales

• Síntomas y signos tienen sensibilidad y especificidad moderada (50-70%). La presencia de un infiltrado en la radiografía de tórax simple se considera el «gold standar» para diagnosticar la neumonía cuando las características clínicas y microbiológicas son de apoyo.
• Principal agente causal es Neumococo, en cualquier tipo de paciente.
• Tratamiento según clasificación.
• NAC que no responde a tratamiento a las 72 hrs: tomar radiografía de tórax en busca de complicación.

Caso clínico tipo

Paciente masculino de 72 años, antecedentes de tabaquismo crónico (IPA=40). Consulta en SU por cuadro de dos días de evolución caracterizado por fiebre de 39°C axilar, calofríos, tos con desgarro mucopurulento escaso y dolor pleurítico en hemitórax derecho. Al examen destaca: T° 38.5°C, 110 lpm, PA: 130/70 mmHg, FR 28 rpm, pulsioximetría de 91% sin O2 suplementario. Paciente vigil, orientado, respiración superficial por tope inspiratorio, murmullo pulmonar disminuido con roncus y sibilancias bibasales, dudosas crepitaciones en sector axilar derecho. Radiografía de tórax: condensación en lóbulo superior derecho.

Definición

La NAC es un proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso adquirido en el medio comunitario, se incluyen a pacientes de casas de reposo y similares que se presentan con cuadro clínico compatible dentro de las primeras dos semanas de internación (MINSAL, 2011).

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Epidemiología: Constituye la tercera causa de mortalidad en nuestro medio y es particularmente grave en pacientes mayores de 60 años. Se puede presentar a cualquiera edad, es más frecuente en fumadores y ancianos. Aumenta la gravedad con la comorbilidad asociada y según la presentación clínica.

Fisiopatología: Los principales mecanismos causantes son:

A. Microaspiración de contenido orofaríngeo: Cierto grado es normal en individuos sanos, pero se favorece por fármacos que deprimen la tos como el alcohol, benzodiacepinas y neurolépticos; además aumenta con el envejecimiento. Se produce una infección por microorganismos que colonizan la cavidad orofaríngea, entre ellos el Streptococcus pneumoniae, Haemophyllus influenza y bacilos Gram negativos entéricos. La presencia de comorbilidades, el tabaquismo y la desnutrición favorecen la colonización por estos agentes.

B. Inhalación: Ingresan microorganismos intracelulares como virus y bacterias atípicas. El tamaño del inóculo es pequeño y su progresión depende de la indemnidad de la inmunidad celular, sobretodo de los macrófagos alveolares; de ahí que los pacientes con tratamiento corticoesteroidal sean más susceptibles. Dado su propagación aérea, estos gérmenes pueden desencadenar brotes epidémicos.

Etiología: la principal causa de NAC es el Streptococco pneumoniae, con un 20 a 30%, seguido por los gérmenes atípicos (Chlamidia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae) y virus. En los pacientes EPOC aumenta la frecuencia de Hemophyllus influenza. El Staphylococcus aureus es un agente poco frecuente de neumonía que aumenta tras las pandemias de influenza.

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico-radiológico, a saber, cuadro clínico sugerente con imagen compatible. Sin embargo NO debe retrasarse el tratamiento ATB en espera de imágenes si el cuadro clínico es sugerente, ya que un retraso de más de 4 horas en el inicio del tratamiento antibiótico puede repercutir en una mayor mortalidad.

1. Clínica: Curso agudo, con CEG, fiebre y calofríos, tos, expectoración, disnea y dolor torácico tipo puntada.

2. Al examen físico: Fiebre, taquicardia, taquipnea y signos focales de condensación pulmonar.

3. Radiografía de tórax: es el examen de elección, donde se muestran alteraciones recientes, entre ella la presencia de condensación pulmonar, sombra no homogénea de bordes poco nítidos con broncograma aéreo, su tamaño y densidad dependerá del lóbulo afectado. La radiografía permite determinar la extensión y detectar complicaciones, como excavación y derrame pleural.

4. Estudio microbiológico: no se logra en más del 50% de las NAC y se justifica sólo en pacientes hospitalizados (graves) y ante fracaso del tratamiento ATB, las técnicas disponibles son: Gram y cultivo de esputo, hemocultivos, cultivo de líquido pleural (todo derrame mayor de 1 cm debe puncionarse y cultivar, junto con estudio citoquímico y pH), serología (anticuerpos IgM o IgG contra virus o bacterias atípicas), antigenuria (para antígeno de Pneumococco o legionella serotipo 1). El inicio del tratamiento no debe estar supeditado al estudio etiológico.

Tratamiento

Aproximadamente el 20% de los pacientes con NAC deben ser hospitalizados.

Criterios para para definir la necesidad de hospitalización:

1. Recomendación elaborada por la sociedad Británica de Tórax (CURB-65):

• Compromiso de conciencia
• Urea sanguínea (BUN) > 20 mg/dl
• FR > 30/min
• Blood pressure PAS < 90 mmHg o PAD < 60 mmHg
• Edad ≥ 65 años

En presencia de 2 o más criterios pensar en hospitalizar; 3 hospitalización urgente, 4 pensar en UCI.

2. La Sociedad chilena de enfermedades respiratorias define criterios de gravedad similares (consenso 2005), agregando además la presencia de comorbilidad, FC> 120 lpm, una FR de 20/min (y no de 30/min como la soc. británica), radiografía de tórax con NAC multilobar, derrame pleural o cavitación, SaO2<90% con FiO2 ambiental, agregando además factores sociales y problemas de adherencia a tratamiento.

Si el paciente no cumple ninguno de los criterios puede ser manejado ambulatoriamente; si cumple 2 o más se maneja hospitalizado; si sólo cumple uno cae dentro del juicio del clínico.

Clasificación de las NAC y tratamiento (Sociedad chilena de enfermedades respiratorias, 2005)

Para los pacientes hospitalizados que no requieren admisión en la unidad de cuidados intensivos (UCI), se recomienda la terapia de combinación inicial con un beta-lactámico anti-neumocócico (ceftriaxona, cefotaxima, ceftarolina, ertapenem o ampicilina-sulbactam), más un macrólido (azitromicina o claritromicina). Para los pacientes que no pueden tomar un macrólido, se recomienda la monoterapia con una fluoroquinolona respiratoria (levofloxacino, moxifloxacino o gemifloxacino). La cobertura de patógenos resistentes a los fármacos, tales como Pseudomonas o SAMR, debe incluirse en pacientes con factores de riesgo. La doxiciclina puede usarse como una alternativa a un macrólido, especialmente en pacientes con alto riesgo de prolongación del intervalo QT. La terapia oral con un macrólido o doxiciclina es apropiada sólo para pacientes seleccionados sin evidencia o factores de riesgo de neumonía grave.

Seguimiento

La fiebre suele caer entre las 48 y 72 horas, junto a normalización progresiva de los parámetros inflamatorios y signos vitales. En los pacientes hospitalizados con buena respuesta es posible cambiar a tratamiento oral entre el 3º y 5º día de hospitalización (amoxi-clavulánico, cefuroxima, claritromicina o levofloxacina).

Los infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax desaparecen en 50% de los casos a las 2 semanas y 73% a las 6 semanas. La resolución es más lenta en los enfermos más graves, en general.

Es importante recordar realizar una radiografía de tórax de control al mes para asegurarse que no exista proceso neoplásico u otras lesiones que se hallaban escondidas por la neumonía.

Falta de respuesta

Se define por ausencia de mejoría a las 72 horas de tratamiento. La causa más común de fracaso del tratamiento es la falta de respuesta por parte del huésped a pesar de los antibióticos apropiados. Los factores de riesgo para el fracaso del tratamiento incluyen neoplasia, neumonía por aspiración, enfermedad neurológica, neumonía multilobar, infección por SAMR, Legionella o bacilos gramnegativos, alto índice de gravedad de la neumonía, cavitación, derrame pleural, enfermedad hepática y leucopenia. Se debe consultar a especialistas o derivar estos casos.

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Dr. Mauricio Ruiz Carmona. Sección de Enfermedades Respiratorias. Neumonía adquirida en la comunidad. http://www.terragnijurista.com.ar/doctrina/carmona.htm