Pelviperitonitis
25/04/2024
Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar
Aspectos esenciales
▪El microorganismo aislado más común es el Gonococo, pero en general son polimicrobianas.
▪El examen más útil es eco-TV.
▪El manejo inicial incluye reanimación con volumen y antibioterapia.
▪En ocasiones el manejo es quirúrgico.
Caso clínico tipo
Mujer de 27 años, refiere 3 días de dolor en hemi abdomen inferior, asociado a fiebre y CEG. Al examen físico destaca dolor intenso al tacto rectal y Blumberg +. Se inicia reanimación, toma de hemocultivos y tratamiento ATB empírico, y se deriva hospital base para manejo quirúrgico.
Definición
Corresponde al compromiso séptico inflamatorio de los genitales internos y órganos adyacentes. Bajo este concepto se agrupan los procesos de: endometritis, salpingitis, ooforitis, absceso tubo ovárico (ATO), parametritis, peritonitis generalizada, y pelviperitonitis (inflamación del peritoneo pélvico). A veces se les puede encontrar también bajo el concepto de proceso inflamatorio pélvico (PIP).’
Etiología – Epidemiología – Fisiopatología
Epidemiología: En EE.UU se estima que cada año más de 1 millón de pacientes son tratadas por Pelviperitonitis. La incidencia tiene su peak en adolescentes y mujeres de 25 años. Es causa de 5-20% de hospitalizaciones en servicios de Ginecología en EE.UU.
Etiología: En general se produce por flora mixta (aerobios y anaerobios). Los agentes causales en orden de frecuencia: N. Gonorrhoeae (60%), C. trachomatis (50%), Ureaplasma
– Factores de riesgo: Edad (20-29 años), Alto n° de parejas sexuales, mujer activa sexualmente, ETS, Instalación de DIU o uso prolongado de este (>5 años). .
Fisiopatología: La causa más frecuente de Pelviperitonitis es la infección ascendente. Esta se produce por la alteración del equilibrio de la flora vaginal normal o por alteraciones estructurales.
Diagnóstico
Entidad compleja y difícil de diagnosticar debido a la falta de especificidad de sus síntomas y signos. Retrasar el diagnóstico y por ello el tratamiento supone aumentar las secuelas inflamatorias, por lo que se recomienda iniciar tratamiento antibiótico en aquellas pacientes con dolor abdominal en las que está presente en la exploración al menos uno de los siguientes criterios mínimos:
- – Dolor a la movilización del cuello uterino.
- – Dolor a la palpación anexial.
- – Dolor / sensibilidad uterina.
Para mejorar la especificidad es muy importante obtener al menos uno de los siguientes criterios adicionales:
- – Temperatura oral > 38°C.
- – Secreción mucopurulenta cervical o vaginal.
- – Presencia de abundantes leucocitos en el exudado vaginal en muestra directa con suero salino o Gram.
- – Aumento de VHS y/o PCR, no son específicos.
- – Diagnóstico microbiológico de infección endocervical por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis.
- – Diagnóstico histopatológico de endometritis en biopsia de endometrio.
- – Diagnóstico por imagen: ecografía transvaginal, TAC o RNM, con líquido en trompas de Falopio que podemos encontrar asociada en algunos casos a líquido libre peritoneal, masas tubo-ováricas o estudios Doppler que sugieren EIP (hiperemia).
- – Hallazgos en laparoscopía concordantes con EIP. Se considera el «gold standard», ya que sus hallazgos son definitivos. Aun cuando los signos y síntomas están presentes, el valor predictivo positivo del diagnóstico clínico en comparación con la laparoscopia está entre el 65 y el 90%.
Cuando se sospeche EIP se recomienda solicitar estudios analíticos serológicos para descartar otras enfermedades de trasmisión sexual como sífilis, VIH y VHB, siempre con previa información y consentimiento de la paciente.
Tratamiento
– Manejo inicial dependerá del estado del paciente, siempre estando la reanimación con volemización en primer lugar, seguida por la Antibioticoterapia precoz (cubriendo aerobios y anaerobios, con especial atención que cubra Gonoco y Chlamidya, usando como primera linea una Cefalosporina de segunda o tercera generación asociado a doxiciclina 100 mg c/12 hrs. De segunda línea se recomeinda el uso de Clindamicina 900 mg c/ 8 hrs mas una dosis de carga de Gentamicina 2 mg/Kg seguido de una dosis de mantención de 1.5 mg/Kg c/ 8 hrs).
– En caso de que haya signos de irritación peritoneal, absceso objetivado o el estado del paciente se deteriore progresivamente, se debe realizar una Laparotomía exploradora.
Seguimiento
Derivar. Debe ser un centro con capacidad de resolución quirúrgica y de brindar apoyo intensivo si fuese necesario.
Si estas pacientes no son tratadas precozmente y de manera agresiva, tienen riesgo de presentar a futuro infertilidad, embarazo ectópico o pelvialgia crónica.
Bibliografía:
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