Insuficiencia renal y diabetes

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico específico Tratamiento inicial Seguimiento derivar

Aspectos esenciales

• La ERC en diabéticos va desde la nefropatía incipiente hasta IRC terminal.
• La principal causa de ingreso a programas de hemodiálisis es la nefropatía diabética.
• El principal objetivo del tratamiento es evitar la progresión del daño renal.

Caso clínico tipo
Paciente diabético de larga data, con regular control metabólico y mal control de otras patologías de base, como HTA y dislipidemia.
 

Definición
Deterioro permanente de la función renal en un paciente diabético, manifestada como un aumento de la excreción urinaria de proteínas en la presencia de retinopatía y sin otras causas.
Se categoriza en: microalbuminuria 30–299 (g/mg creatinina o mg/24 hr) o macroalbuminuria ≥ 300. La última se considera nefropatía establecida. Si consideramos la proteinuria, ésta debe ser sobre 500 mg/24 horas para diagnosticar nefropatía diabética establecida (no es el método estándar utilizado).

Epidemiología

• La principal causa de ingreso a diálisis es la nefropatía diabética con 34% de todos los ingresos. El mal control glicémico es el principal determinante de la progresión del deterioro en la función renal.
• En DM1 la incidencia de microalbuminuria es de 20-40/1000 pacientes-año, a partir de los 5 años de evolución de la DM. A los 20-30 años de evolución 50% de los pacientes la presenta. Esta fase es reversible hasta un 50% de los casos. Entre 40 y 80% de los pacientes pueden progresar a proteinuria.

Historia natural

En DM1 la incidencia de microalbuminuria es de 20-40/1000 pacientes-año, a partir de los 5 años de evolución de la DM. A los 20-30 años de evolución 50% de los pacientes la presenta. Esta fase es reversible hasta un 50% de los casos. Entre 40 y 80% de los pacientes pueden progresar a proteinuria. En presencia de proteinuria la velocidad de filtración glomerular cae VFG 12-15 ml/min/año. Hay una nefropatía establecida en 15-40% a los 20-30 años de evolución de la DM.

En diabéticos tipo 2 la historia natural es menos clara, los pacientes tienen diabetes de data no precisable, son añosos e hipertensos. El estudio UKPDS mostró una tasa de progresión de 20- 30/1000 pacientes-año de un estadio al siguiente de nefropatía. La microalbuminuria es una fase potencialmente reversible, un 20-40% de los pacientes progresa a nefropatía clínica y de éstos, un 20% llega a IR terminal a los 20 años. Confiere un mayor riesgo cardiovascular y es un marcador de disfunción endotelial.

Fisiopatología

Entre los factores hemodinámicos que participan podemos destacar:

• Aumento del flujo plasmático renal

• Aumento de la presión intraglomerular

• Alteración sustancias vasoactivas: ↑ Angiotensina II, ↑ aldosterona, ↑ tromboxano, ↓ óxido nítrico,↑ endotelina.

• Vasodilatación arteriola aferente y vasoconstricción arteriola eferente lo que condiciona hipoxia y aumento de permeabilidad vascular.

• Hiperfiltración

• Aumento de excreción urinaria de albúmina.

Diagnóstico
La pesquisa de nefropatía diabética debe comenzar al momento del diagnóstico en los pacientes con diabetes tipo 2 y a los 5 años del diagnóstico en los tipo 1. Realizar albuminuria en 24 hrs o índice urinario en muestra aislada albúmina/creatinina, además de parámetros para determinar VFG (creatinina plasmática). Si el primer resultado es positivo: repetir antes de hacer el diagnóstico (gran variabilidad de la excreción urinaria). Si la segunda muestra resulta negativa: repetir una tercera vez.
El diagnóstico se realiza con dos resultados positivos en un intervalo de 3 meses.
La pesquisa no debe realizarse en presencia de: Infección urinaria, hipertensión arterial no controlada, Insuficiencia cardiaca congestiva, fiebre, ejercicio intenso, hematuria, haber tenido relaciones sexuales el día previo.

Tratamiento

• Control glicémico estricto HbA1C < 7%.
• IECA o ARA II son fármacos que están indicados como primera medida frente a cualquier grado de nefropatía diabética, aún en pacientes normotensos, con el objeto de disminuir el grado de proteinuria.
• Control de Presión arterial. Meta de 130/80 mm/Hg o 125/75 mmHg para pacientes con falla renal establecida.
• Mantener Colesterol LDL < 100 mg/dl.
• Derivar a especialista con experiencia en el manejo del diabético con nefropatía si hay inadecuado control de la presión arterial o con Creatinina > 2mg/dl o VFG de 3.0 mg/dl, existe hiperkalemia, rápida progresión de proteinuria, caída rápida de la filtración glomerular (mayor de 5 ml/min en 6 meses), cuando el médico tratante no tenga experiencia.

Seguimiento
Derivar.

Referencias

1. Soto, N. Complicaciones crónicas de la Diabetes Mellitus. MEDICHI: Bases de la Medicina. Recuperado de
2. Gómez-Huelgas, R., Martínez-Castelao, A., Artola, S., Górriz, L., Menéndez, E. (2014) Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Revista Nefrología, 34(1), pp.34-45.