Enfermedades de transmisión sexual

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico Tratamiento: Completo Seguimiento: Completo

Aspectos esenciales

• Inicio de tratamiento inmediato frente a la sospecha, y simultáneo a todos los contactos sexuales.
• Buscar asociación de ETS: descartar SIDA.
• Asociación de VPH y cáncer cervicouterino.
• Notificación obligatoria de VIH, sífilis, gonorrea, hepatitis B, C y E.
• USO de preservativo previene ITS.

Caso clínico tipo

Mujer 34 años, consulta por descarga vaginal color grisácea de mal olor. No refiere prurito, disuria ni dispareunia. Además relata que mal olor se exacerba al finalizar menstruación.

Definición

 Grupo de enfermedades infecciosas cuyo mecanismo de transmisión es sexual.

Etiología – Epidemiología – Fisiopatología

Epidemiología:

Son un importante problema de Salud Pública, pese a los esfuerzos para controlarlas y erradicarlas; también por su gran prevalencia y complicaciones en pacientes en edad productiva (en embarazadas y adolescentes de 13 años y más); y por aumentar el riesgo de transmisión de VIH. En Chile las más frecuentes tienen relación con la infección por Sífilis, Gonorrea, Herpes genital y Virus papiloma humano. Se estima que, anualmente, unos 500 millones de personas contraen alguna de las cuatro infecciones de transmisión sexual siguientes: Clamidiasis, Gonorrea, Sífilis o Tricomoniasis.

Etiología:

• Bacterias: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Treponema Pallidum, Haemophilus ducreyi, Micoplasma hominis, Ureaplasma Urealyticum, Shigella spp, Campylobacter spp, Streptococcus Grupo B.
• Virus: Virus del herpes simple tipo 1 y 2, CMV, Virus de la hepatitis B y C, Virus del papiloma humano, Virus del molusco contagioso, Virus de la inmunodeficiencia humana, HTLV I y II.
• Hongos: Cándida albicans
• Protozoos: Trichomonas vaginalis, Entoameba histolytica, Giardia lamblia.
• Ectoparásitos: Pthirus pubis, Sarcoptes scabiei.

Fisiopatología:

Infección de transmisión sexual (ITS) son causadas por más de 30 bacterias, virus y parásitos diferentes, se propagan predominantemente por contacto sexual, incluidos sexo vaginal, anal y oral; algunas pueden por contacto sexual cutáneo. Los microorganismos causantes, también se pueden propagar por medios no sexuales, por ejemplo, las transfusiones de productos sanguíneos y trasplantes de tejidos. Algunas, como clamidiasis, gonorrea, hepatitis B, VIH, VPH, HSV2 y sífilis, se pueden transmitir de la madre al feto durante el embarazo y el parto. Una persona puede tener ITS sin manifestar síntomas de enfermedad; el concepto de “infección de transmisión sexual” es más amplio que “enfermedad de transmisión sexual” (ETS). Los síntomas comunes de ETS incluyen flujo vaginal, secreción uretral en los hombres, úlceras genitales y dolor abdominal.

Entre los más de 30 agentes patógenos que se transmiten por contacto sexual, 8 se han vinculado a la máxima incidencia de enfermedades. De esas 8 infecciones, 4 son actualmente curables: sífilis, gonorrea, clamidiasis y tricomoniasis. Las otras 4 (hepatitis B, herpes, VIH y VPH), son infecciones virales incurables que, se pueden mitigar o atenuar con tratamiento.

Diagnóstico

La manifestación sindrómica de las distintas ETS se clasifica en:

I. Vulvovaginitis: Se caracterizan por prurito, alteraciones del flujo, dispareunia y disuria. Diferenciar de las vulvovaginitis no infecciosas: físicas (lavados muy frecuentes), químicas (productos alcalinos), alérgicas y atróficas.

II. Cervicitis:

• Chlamydia Trachomatis (Uretritis no Gonocócica): Infección bacteriana de transmisión sexual más frecuente. Clínica: asintomática hasta un 80% de los casos, en otras ocasiones cervicitis mucopurulentas, vaginitis, síndrome miccional y sangrado intermenstrual. Diagnóstico: Cultivo en células de McCoy, PCR, ELISA y por fluorescencia.
• Neisseria Gonorrhoeae: Clínica: Puede dar una amplia gama de manifestaciones clínicas, con formas localizadas y diseminadas. La primoinfección se caracterizará en mujeres por leucorrea purulenta, como forma más frecuente. En hombres los síntomas suelen aparecer 3 a 7 días después de la infección. Se inician con leve molestia uretral, seguida de disuria de grado variable y a veces urgencia miccional. Hay eritema y edema del meato urinario y salida de material purulento. El sexo oral es un factor de riesgo para gonorrea orofaríngea, la cual puede ser asintomática o provocar disfagia. Otras localizaciones: exudado purulento uretral, anal y absceso en glándula de Bartholino. El cuadro diseminado se caracteriza por fiebre, artralgias y pápulas diseminadas. Diagnóstico: Cultivo en el medio Thayer-Martin, serología y radioinmunoensayo.

III. Úlceras Genitales:

• Chancroide (Haemophilus ducreyi). Clínica: Úlcera indurada, dolorosa recubierta con un tejido necrótico y rodeada por tejido inflamatorio. Suelen acompañarse de linfadenopatías que se pueden ulcerar. Se localizan en labios mayores. Diagnotico: Clínico.
• Herpes Genital (VHS 2): Clínica: Primoinfección: puede ser asintomática o con clínica florida. Pródromos de parestesias, sensación de quemazón, prurito, edema y eritema. Después aparición de lesiones vesiculosas pequeñas y dolorosas en labios mayores, menores y pubis que suelen ser bilaterales en la primoinfección. Las lesiones pueden confluir en úlceras de mayor tamaño. Se puede acompañar de adenopatías dolorosas, disuria, fiebre, mialgias y malestar general. Recurrencia: síntomas similares pero de menor duración, intensidad y área afectada. Diagnóstico: Clínico, cultivo del líquido vesicular, serología antiVHS e hibridación del DNA.

IV. Linfogranuloma Venéreo (Enf. Nicolas Favre): Infección crónica del tejido linfático producido por Clamydia trachomatis. Clínica: existen dos formas de presentacion:

1.- Sindrome Inguinal: en la infección primaria se produce una pápula ulcerada indolora que cura espontáneamente, la fase secundaria se caracteriza por adenopatías dolorosas en área inguinal que pueden unirse formando bubones y después, en la fase terciaria, se rompen y drenan, dejando una cicatriz extensa y retraída.

2.- Sidrome Anorrectal: Proctocolitis dolorosa tenesmo, diarrea o constipacion, hematoquezia y pus. Infección asociada a sexo anal.

Diagnóstico Serológico para diferenciar los serotipos de Chlamydia.

V. Sífilis:

Clínica: En cuanto a la historia natural de la enfermedad, su curso variable en diferentes pacientes: 1/3 autolimitada sin tratamiento, 1/3 permanece en etapas latentes (test serológicos +), 1/3 evoluciona a sífilis terciaria.

A) Fase primaria: incubación de 4 semanas, luego chancro en la zona de inoculación, que se evidencia como erosión ulcerada no dolorosa. Adenopatía no dolorosa y no supurativa. Resolución espontánea a las 4-6 semanas sin cicatriz.

B) Fase secundaria: lesiones mucocutáneas difusas y contagiosas: máculas, pápulas, condilomas planos, linfadenopatías. Puede aparecer sintomatología general. Las lesiones curan espontáneamente.

C) Fase latente: paciente asintomático pero con positividad serológica.

D) Fase terciaria: afectación de SNC y cardiovascular. Gomas sifilíticos en piel, huesos y mucosas. La principal causa de muerte en el paciente no tratado es la sífilis cardiovascular. 

Diagnóstico: microscopio de campo oscuro, inmunofluorescencia directa, pruebas serológicas: no treponémicas (VDRL, RPR) y treponémicas (FTA-ABS).

E) Neurosifilis: en cualquier etapa de la enfermedad. Siempre compromiso LCR. Puede ser asintomática o producir déficit cognitivo, motor, sensorial, compromiso pares craneales o signos de meningitis. Precoz: sífilis meningovascular, meningitis sifilítica o neurosífilis asintomática; tardía: tabes dorsal y parálisis general.

VI. Molusco Contagioso (poxvirus): Clínica: lesiones semiesféricas menores de 1cm (1-2 mm) de aspecto perlado y brillante, con umbilicación central y eritema perilesional, que a la expresión drenan un material denso. Son muy contagiosas, pueden localizarse en cualquier zona de la piel y existe una importante autoinoculación con el rascado. Diagnóstico: Clínico, en caso de duda se puede recurrir a anatomía patológica con una muestra del molusco conocido como cuerpo de Henderser-Paterson.

VII. Verrugas genitales: HPV: ETS más frecuente y desarrolla lesiones precancerosas y cancerosas. Los serotipos con capacidad oncogénica son el 16, 18, 31, 33 y 35 que infectan más frecuentemente al cérvix y tercio superior de vagina produciendo lesiones subclínicas. El condiloma acuminado es el signo principal de la infección, producido por los serotipos 6, 11 y 42. Es un tumor blanco-rosáceo blando y sésil de tamaño variable localizado en vulva, vagina y cérvix. En el hombre, en la cara interna del prepucio, en el frenillo y en el surco balanoprepucial. Diagnóstico: exploración física, vulvoscopía, colposcopía, citología para cribado de lesiones preneoplásicas, biopsia. Para determinar el serotipo: PCR del DNA.

Tratamiento

I. Vulvovaginitis: Candidiasis vulvovaginal: Aguda: 1) Tópico: Clotrimazol 500mg dosis única. 2) Oral: Fluconazol 150mg dosis única. Recidivante: Fluconazol 50mg/24h por 7 días, seguido de Clotrimazol 500mg tópico el 5º día. Embarazada tratamiento tópico con pautas de 7 días.

II. Vaginosis bacteriana: Tópico: Clindamicina crema c/24h por 7 días ó Metronidazol gel c/12h por 5 días. Oral: Metronidazol o Clindamicina.Embarazada: vía tópica de Metronidazol o Clindamicina por 10 días.

III. Trichomona vaginalis: Metronidazol 2gr dosis única ó 500mg c/12h por 7 días. Embarazada: Metronidazol oral o tópico. Tratar a la pareja con Metronidazol 2 gr. oral dosis única. 

IV. Cervicitis: Chlamydia Trachomatis: Azitromicina 1g v.o. dosis única, Doxiciclina 100mg/12h por 10 días. Se debe tratar al compañero. Neisseria gonorrhoeae: Antibióticos en dosis única; Ceftriaxona 125-250 mg i.m, Cefotaxima 500mg i.m, Ciprofloxacino 500mg v.o;se debe tratar al compañero. Debe asociarse el tratamiento a Chlamydia (recomendado Doxiciclina).

V. Úlceras Genitales:

• Chancroide (Haemophilus ducreyi): Eritromicina 500mg c/6h 7 días, Azitromicina 1gr. Debridamiento quirúrgico de los bubones.
• Herpes: disminuye la intensidad, duración de la clínica y el número de recurrencias. Pautas: Primoinfección: Aciclovir 200mg c/5h por 5 días ó Valaciclovir 500mg c/12h por 5 días. Limpieza de las lesiones con solución salina y analgesia. Recurrencias: Aciclovir 400mg c/8h ó Valaciclovir 250mg c/12h por 5 días. Terapia supresiva (>6 episodios/año): Aciclovir 800mg c/24h, ó Valaciclovir 250mg c/12h durante un año.

VI. Linfogranuloma venéreo: Doxiciclina 100mg c/12h por 21 días ó Eritromicina 500mg c/6h por 21 días.

VII. Sífilis:

– Sífilis precoz (primaria, secundaria y latente temprana con menos de un año de evolución): Penicilina G Benz 2,4 mill UI dosis única i.m. (en embarazadas 2 semanas consecutivas)

– Sífilis tardía (más de un año de evolución): Penicilina G Benzatina 2,4 millUI/semana i.m. por 3 semanas, Doxiciclina o Tetraciclina durante 4 semanas a mismas dosis que la primaria.

VIII. Molusco Contagioso (poxvirus): Curetaje, crioterapia, podofilina, podofilotoxina, laser, imiquimod e hidrozido de potasio.

IX. Verrugas genitales: HPV: Electrocoagulación, Láser de CO2, Crioterapia, Crema de Imiquimod al 5%. Alto número de recidivas.

Seguimiento

Se debe tratar con antibióticos también a la pareja o contactos sexuales recientes. Se debe hacer educación sexual para evitar reinfecciones y nuevos contagios. En el caso de sospecha de sífilis que haya dado negativo en primera instancia, hacer un segundo examen anual.