Perforación esofágica – mediastinitis

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales

• Patología grave, con alta tasa de morbimortalidad, donde se requiere diagnóstico precoz y manejo oportuno.  
• Etiología principal es iatrogénica.
• Localización más frecuente: El tercio distal del esófago.
• El síntoma más importante es el dolor.
• El estudio de elección es el esofagograma.

Caso clínico tipo

Paciente masculino de 60 años consulta por dolor retroesternal intenso, de 3 hrs. de evolución, con disnea, cianosis, hipotensión y signos clínicos de shock. Se palpan crepitaciones en el cuello. La Radiografía simple de tórax muestra hidroneumotórax izquierdo y neumomediastino.

Definición

Orificio en la pared del esófago, a través del cual su contenido puede pasar al mediastino. Corresponde a una verdadera emergencia médica, con alta tasa de morbimortalidad. Entre sus complicaciones se encuentra: Mediastinitis, neumonía, Síndrome de Dificultad Respiratoria y filtraciones persistentes.

Etiología – Epidemiología – Fisiopatología

Epidemiología: La perforación esofágica es generalmente considerada como una condición con riesgo vital. Sus tasas de mortalidad varían desde un 15% a un 30%, con un 40% de morbilidad. Un retraso en el diagnóstico resulta catastrófico. Localización más frecuente: Usualmente la ruptura se localiza en la pared postero-lateral del tercio inferior del esófago, 2 a 3 cms proximal a la unión gastroesofágica.

Factores pronósticos:

1. Tiempo: Es fundamental el diagnóstico oportuno y el tratamiento precoz, ya que la mortalidad aumenta al doble tras 24 hrs de evolución.
2. Etiología: Sindrome de Perforación Esofágica/ Síndrome de Boerhaave tiene una mortalidad entre 20 – 75%.
3. Localización de la lesión.

Otros factores que influyen en la mortalidad son la edad, condición médica previa del paciente y patología esofágica concomitante.

Etiologías:

1. Instrumentalización (esofagoscopía, ecocardio transesofágico, etc).
2. Postquirúrgico (mediastinoscopía, cirugía tiroidea, cirugía antirreflujo, etc).
3. Trauma (herida penetrante, cuerpo extraño, ingestión de cáusticos).
4. Barotrauma (vómitos, trauma torácico cerrado).
5. Neoplásico (esófago, pulmón, mediastino).
6. Infecciones (Tuberculosis, histoplasmosis, VIH).

Se describe que la causa iatrogénica es la más frecuente, posteriormente sería el síndrome de Boerhaave (perforación espontánea por barotrauma: hiperémesis, levantamiento pesas) con un 15% de los casos, y cuerpos extraños (14%).

Fisiopatología: Tras producirse la perforación, la presión negativa intra-torácica aumenta la filtración de contenido esofágico al mediastino, produciendo una injuria química, infección y posterior mediastinitis.

Diagnóstico

La clínica esta determinada por:

• Localización de la lesión.
• Tamaño de la lesión.
• Tiempo de evolución.

Cuadro Clínico:

1. Dolor toracico (70-90%), intenso y retroesternal que aumenta al tragar o respirar.
2. Fiebre (66%)
3. Disfagia..
4. Vómito refractario.
5. Taquicardia.
6. Disnea.
7. Hipotension

*Enfisema subcutaneo oriente a Perforacion Esofagica

Triada de Mackler (presente en el 50% de los casos de ruptura esofágica): Dolor + vómitos + enfisema subcutáneo. Según localización:

1. Esófago cervical: Dolor, disfagia, sialorrea, enfisema. La crepitación es mínima pero es un dato casi constante.
2. Esófago torácico: Dolor retroesternal o epigástrico, dificultad respiratoria, enfisema cervical/mediastínico, compromiso general/ fiebre, derrame pleural, neumotórax. Signo de Hamman: Signos de enfisema mediastínico a la auscultación cardíaca (burbujeo y crujido en el precordio sincrónico con el corazón).
3. Esófago abdominal: Dolor epigástrico, retroesternal, omalgia. Neumomediastino/neumoperitoneo. Dificultad respiratoria, signos peritoneales, compromiso general/fiebre.
4. En la rotura de esófago subfrénico es común la insuficiencia cardiorrespiratoria.

Según tiempo de evolución: En ausencia de tratamiento, Shock séptico a las 24 hrs de evolución.

Radiografía de tórax: En la proyección lateral se puede observar desplazamiento anterior de la tráquea, ensanchamiento del mediastino superior o espacio retrovisceral, y aire en espacios hísticos. Puede evidenciarse neumotórax, derrame pleural y enfisema mediastínico, No se observan estos en mediastinitis de otras causas diefrentes a perforacion esofagica..

Estudios con contraste oral (esofagograma o TAC): Detecta aire extraluminal, localización de la perforación y colecciones drenables. Se usa medio hidrosoluble (gastrografina, no bario). Demuestra la extravasación en 90% de los casos.

Endoscopía: Se reserva como tratamiento frente a cuerpos extraños. En algunos casos se puede utilizar para caracterizar lesión y determinar un tratamiento conservador o con endoprótesis.

Tratamiento

Objetivos:.

1. Soporte vital en Unidad de Paciente Critico.
2. Ayuno y nutricion  parenteral
3. Drenaje de pleura
4. ATB amplio espectro
5. Drenaje quirurgico (Gold Standard)
6. Cobertura del defecto del esofago

Para cualquier tipo de perforación siempre tener en consideración una resucitación adecuada con volemización, corrección hidroelectrolítica, tratamiento antibiótico de amplio espectro.

Descompresión nasogástrica es importante y se prefiere su colocación bajo endoscopía.

El tratamiento quirúrgico depende de la localización de la perforación.

Manejo conservador: Se prefiere cuando la contaminación esofágica es limitada con mínima extravasación y poca reacción inflamatoria (perforación contenida). Consiste en:

• Nutrición parenteral total.
• Antibióticos de amplio espectro (aerobios y anaerobios).
• Bloqueadores de la secreción acida.
• Se reinicia el aporte oral entre el 7mo y 10mo día.
• En algunos casos se requerirá drenaje de colecciones.
• Ante cualquier empeoramiento clínico: TAC –> Tener presente que estos son sólo casos seleccionados y bajo estricta vigilancia, en caso de cualquier signo de complicación la conducta es quirúrgica.

Manejo quirúrgico:

Perforación cervical: Se prefiere cervicotomía lateral izquierda, por el borde anterior del esternocleidomastoideo, y se desplaza vaina carotidea hacia lateral, y tráquea con esófago a medial. En caso de que lesión sea pequeña, puede realizarse sutura primaria en 2 planos. En otros casos más complejos se preferirá una esofagostomía lateral. En casos más complejos o compromiso neoplásico esofágico, se prefiere esofagectomía + esofagostoma terminal. Se dejan drenajes.

Perforación torácica: No debe haber demora en el traslado a pabellón. Toracotomía derecha para las perforaciones en los 2/3 proximal, e izquierda en el 1/3 distal. Se puede realizar reparación primaria, desfuncionalización del esófago, o esofagectomía. Se prefiere esta última cuando existe compromiso neoplásico y/o existe estenosis distal a la zona de ruptura. Se debe asear tanto la cavidad pleural, como el mediastino. Se dejan drenajes.

Perforación abdominal: Debridamiento y drenaje. El acceso es mejor a través del abdomen, ya sea laparotomía o laparoscopía.

Seguimiento

Derivar a especialista.

Referencias:

Manueal de Patologia quirúrgica, F. Crovari, Capitulo 35 Mediastino