PERFORACIÓN ESOFÁGICA Y MEDIASTINITIS
Nivel de manejo del Médico General: Diagnóstico sospecha, Manejo inicial, Seguimiento derivar.
Introducción
La perforación esofágica es una condición poco frecuente (3,1 por 1.000.000 por año) en la cual se produce un desgarro de espesor total de la pared esofágica, provocando que el contenido gástrico y la flora normal del esófago se escapen al espacio mediastínico, lo que puede llevar a inflamación e infección. Es una condición que suele diagnosticarse erróneamente y puede ser fatal si no se trata con prontitud. Las causas iatrogénicas, generalmente debidas a cirugía paraesofágica o esofagoscopia, representan hasta el 59% de los casos. La siguiente causa principal es la ruptura espontánea (15%) seguida de la ingestión de cuerpos extraños (12%). Otras etiologías menos comunes incluyen traumatismo y malignidad (aproximadamente 10%). Las complicaciones de esta infección pueden conducir a la sepsis y la insuficiencia de órganos, con una tasa de mortalidad cercana al 100% si se omite el diagnóstico y no se trata.
El síndrome de Boerhaave o rotura por esfuerzo es el tipo más común de perforación esofágica espontánea. Normalmente es el resultado de un aumento repentino de la presión intraesofágica mientras que la presión intratorácica es negativa. Estas condiciones se producen durante vómitos, esfuerzo, tos, convulsiones y levantamiento de pesas. El aumento repentino de la presión intraabdominal se transmite al esófago y da como resultado un desgarramiento total de la pared del esófago. Esta perforación suele involucrar el aspecto posterolateral izquierdo del esófago intratorácico distal; sin embargo, también puede ocurrir en el esófago cervical o intraabdominal.
Este síndrome es más frecuente en pacientes de 50 a 70 años (casi el 80% de los pacientes) y es 5 veces más frecuente en hombres que en mujeres. El alcoholismo está presentes en el 40% de los casos, lo que puede explicar la edad y el predominio masculino. Los factores de riesgo incluyen malignidad, esofagitis inducida por drogas y alcohol, y úlceras de Barrett que comúnmente comprometen la integridad de la pared mucosa. Sin embargo, la perforación también puede ocurrir en un esófago normal.
Una de las principales complicaciones es la mediastinitis bacteriana aguda por contaminación con la flora esofágica. La causa más frecuente de mediastinitis aguda es la etiología iatrogénica como consecuencia de la cirugía esofágica y cardíaca, la RCP (cricotiroidotomía y la intubación traqueal) y los procedimientos endoscópicos. Ocasionalmente, la mediastinitis aguda es causada por perforación esofágica o ruptura del árbol traqueo-bronquial. Se ha reportado mediastinitis aguda en el 1% de los pacientes con perforación esofágica. La gravedad es variable y puede ir desde leve pleuritis o pericarditis hasta resultar en una sepsis potencialmente mortal si se pierde el diagnóstico y se retrasa la terapia antimicrobiana.
Clínica
Muchas enfermedades del tórax y de los órganos abdominales superiores pueden producir síntomas similares a la perforación esofágica. El síndrome coronario agudo, la disección aórtica, el émbolo pulmonar, pero también la esofagitis, la úlcera péptica, la gastritis, la colecistitis aguda o la pancreatitis pueden presentarse con una sintomatología similar a la perforación esofágica. La frecuencia de estos diagnósticos en los servicios de urgencias es mucho mayor que la del paciente poco común con perforación esofágica. El uso de la tecnología de imagen en la evaluación de pacientes con dolor torácico o abdominal agudo en la mayoría de las salas de urgencias, en particular tomografías computarizadas, a menudo conduce a hallazgos previamente inesperados sugerentes de perforación esofágica.
El esófago se divide en tres regiones anatómicas distintas: cervical, torácico y abdominal. Debido a esto, los síntomas de la perforación esofágica varían en función de la ubicación, la gravedad de la perforación, el tiempo transcurrido desde la lesión y las condiciones comórbidas subyacentes.
En una revisión de 50 años, Nesbit et al. concluyeron que los síntomas más frecuentes eran dolor (71%), fiebre (50%), disnea (24%), crepitación (22%).
a) Esófago cervical: La perforación esofágica dentro del cuello, comúnmente se presenta como dolor de cuello, disfagia u odinofagia y empeoramiento con flexión del cuello y deglución. La crepitación palpable, si está presente, suele ser fácilmente palpable en el examen.
b) Esófago torácico: La perforación de la porción superior del esófago intratorácico resulta en un derrame pleural derecho asociado con fiebre. La perforación esofágica torácica media se presenta con dolor subesternal o epigástrico, mientras que el crujido mediastinal raramente se ausculta. La perforación de la porción inferior del esófago intratorácico, común en la perforación espontánea, se caracteriza clásicamente por la “tríada de Mackler” consistente en dolor torácico, vómitos y enfisema subcutáneo, junto a derrame pleural del lado izquierdo, el cual suele ir acompañado de disnea.
c) Esófago abdominal: El dolor epigástrico severo que irradia a la espalda y / o al hombro izquierdo con peritonitis asociada, sugiere perforación del segmento esofágico abdominal. Dependiendo del tiempo transcurrido desde la lesión y el grado de contaminación cavitaria, pueden aparecer signos de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis manifiesta o shock (taquicardia, taquipnea, hipotensión, fiebre, etc.).
Diagnóstico
El diagnóstico de perforación esofágica o mediastinitis puede ser difícil debido a los síntomas inespecíficos. La fiebre con taquicardia y elevación de los marcadores inflamatorios son indicadores de gran ayuda ya que sugieren etiología infecciosa que debe ser tratada.
De esta manera, el diagnóstico se logra con clínica sugerente, laboratorio general y cultivos en busca de etiología infecciosa y el estudio de imágenes que en este caso toma un rol fundamental.
Dentro del estudio imagenológico destacan el esofagografía de contraste, la radiografía de tórax y la tomografía computarizada.
Esofagografía de contraste puede revelar la ubicación y el tamaño de la perforación, pero la sensibilidad es muy variable con una tasa de falsos negativos de 10%. El contraste de bario es más exitoso al confirmar pequeñas perforaciones con una sensibilidad del 90%. Desafortunadamente, puede causar una respuesta inflamatoria en el mediastino, pleura o pericardio; por lo tanto, debe evitarse si se sospecha perforación. Alternativamente, de estar disponible se puede utilizar un agente de contraste soluble en agua, tal como Gastrografin, el cual es seguro y preferido para estudios iniciales, aunque tiene una sensibilidad más baja (50% -75%). La esofagoscopia flexible es más sensible pero es invasiva y conlleva el riesgo de perforación adicional, por lo que debe evitarse en el contexto de la perforación aguda.
La radiografía de tórax convencional puede mostrar un ensanchamiento del mediastino superior y pérdida de los contornos normales. Sin embargo, generalmente no es diagnóstico en la mayoría de los casos debido a los signos no específicos.
Las tomografías computarizadas se han vuelto muy útiles en el diagnóstico de la perforación esofágica omitida en la esofagografía. Además, su sensibilidad y especificidad en la detección de mediastinitis secundaria a perforación esofágica puede alcanzar el 100%, incluso en la presentación clínica temprana. Pueden detectar espesamiento esofágico o gas extraluminal o medio de contraste que indique perforación esofágica. Además, el aumento de la atenuación de la grasa mediastínica, las colecciones localizadas de líquido mediastínico, los derrames pericárdicos o pleurales y la linfadenopatía mediastínico con otros signos que apoyan el diagnóstico de mediastinitis. Debido a su alta sensibilidad y especificidad, las tomografías computarizadas son importantes modalidades de imagen que pueden facilitar el diagnóstico precoz de la ruptura esofágica y sus complicaciones e incluso ayudar a guiar la gestión.
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Manejo
El manejo inicial de la perforación esofágica debe incluir la evitación de la ingesta oral acompañada de apoyo nutricional. Se debe administrar un inhibidor de la bomba de protones por vía intravenosa para disminuir la inflamación química secundaria al contenido gástrico. Después de obtener los hemocultivos, la terapia antimicrobiana intravenosa debe iniciarse rápidamente. Debe ser de amplio espectro para proporcionar cobertura empírica para la infección bacteriana aerobia-anaerobia posiblemente mixta causada por la flora del esófago. El drenaje de las colecciones de líquidos debe ser considerado si está presente y la intervención quirúrgica puede ser necesaria en función del tamaño y la ubicación de la perforación y la condición del paciente. Por lo tanto, se recomienda la consulta con cirujanos cardiotorácicos. El monitoreo para la resolución de fiebre, leucocitosis, bacteriemia y síntomas de presentación puede ayudar a guiar el manejo y determinar la duración de la terapia antimicrobiana. Si se aislan patógenos específicos de hemocultivos o drenaje de la recolección de líquido mediastínico, la terapia antimicrobiana puede modificarse y reducirse posteriormente para dirigirse a ellos.
Respecto al manejo específico, tradicionalmente, la reparación quirúrgica primaria, la resección o la desviación eran el pilar del tratamiento. Aunque la terapia quirúrgica continúa desempeñando un papel importante en el tratamiento de la perforación esofágica, se han logrado excelentes resultados incluyendo mortalidad, morbilidad y curación esofágica con tratamiento no quirúrgico con o sin colocación de stent intraluminal. El tratamiento de la perforación esofágica debe ser individualizado en cada paciente, teniendo en cuenta todas las modalidades de tratamiento disponibles. A menudo un enfoque híbrido de las opciones médicas, endoscópicas y quirúrgicas ofrece el mejor cambio para un resultado exitoso.
Tratamiento médico estricto con observación cuidadosa del paciente, antibióticos intravenosos, y nada por vía oral con aporte nutricional. Puede utilizarse en pacientes con una perforación documentada, contenida y síntomas clínicos mínimos. Esto es particularmente cierto en aquellos con perforación detectada inmediatamente después de una intervención, donde el tiempo de perforación es conocido y el paciente no ha sido alimentado por vía oral.
El despliegue endoscópico de un stent esofágico removible cubierto ha revolucionado el tratamiento de la perforación esofágica. La mayor utilidad de los stents se encuentra en la perforación del esófago medio a distal. De manera óptima, las zonas proximal y distal de aterrizaje para el stent deben estar dentro del tejido esofágico normal. En última instancia, un stent cubierto intra-luminalmente evita la perforación, previene la contaminación adicional del mediastino y la pleura, y permite la curación de la pared esofágica. Sin embargo, el stent solo no siempre es suficiente como una única terapia para la perforación esofágica. El desbridamiento adecuado y el drenaje de los espacios contaminados y del tejido no viable son también de suma importancia.
Independientemente del enfoque técnico elegido para el manejo de la perforación esofágica, los principios rectores de la terapia siguen siendo los mismos. Dependiendo de los recursos institucionales y la experiencia del clínico, el drenaje del espacio pleural infestado o del mediastino puede lograrse mediante técnicas guiadas por imagen o toracoscópicamente; en casos severos, la toracotomía formal y la decorticación del pulmón pueden ser necesarias para lograr una expansión pulmonar adecuada.
La principal ventaja de la exploración quirúrgica de la perforación esofágica es la oportunidad de abordar todos los aspectos asociados con la perforación: visualización de la perforación, reparación, resección o desviación; drenaje y desbridamiento de los tejidos desvitalizados circundantes, patología esofágica subyacente; y el acceso para la nutrición enteral. La elección de la terapia quirúrgica, sin embargo, requiere experiencia y juicio en la selección de pacientes y el enfoque quirúrgico. La localización preoperatoria precisa de la lesión y la optimización de la función cardiopulmonar son esenciales en la planificación de la estrategia operativa adecuada y la exposición. Es importante destacar que el tiempo desde la perforación y la presencia de cualquier trastorno esofágico (acalasia, estenosis o tumor) desafían aún más la planificación operativa del cirujano.
Detalle de Técnica Quirúrgica: Los principios generales de la reparación primaria de la perforación esofágica siguen siendo los mismos para todos los segmentos del esófago, el alcance de la intervención difiere en la perforación cervical, torácica y abdominal del esófago. Después de la exposición de lesión esofágica, la miotomía se extiende proximalmente y distalmente para asegurar la inspección completa de la perforación de la mucosa. A continuación se aproxima la mucosa con suturas finas absorbibles interrumpidas. La capa muscular se cierra luego sobre la reparación de la mucosa como una segunda capa. El drenaje solo puede ser suficiente para la perforación cervical, particularmente aquellos que son difíciles de exponer o reparar. La reparación primaria del segmento torácico o abdominal del esófago es más difícil, dependiendo del tiempo transcurrido desde la perforación, la adecuación de los tejidos del paciente y cualquier patología esofágica. Un cierre de dos capas del esófago torácico a menudo se apoya con una aleta de músculo intercostal, pericardio u omento, y el esófago abdominal puede ser reforzado con fundus gástrico mediante la construcción de una fundoplicatura de Dor, Toupet o Nissen. La complejidad de la toma de decisiones quirúrgicas se incrementa en presencia de enfermedad esofágica como acalasia, trastornos de motilidad esofágica, estenosis o malignidad. En presencia de disfunción esofágica grave o malignidad antes de la perforación, puede ser mejor proceder con resección esofágica y reconstrucción posterior con un conducto adecuado. La participación de un experimentado cirujano esofágico en este entorno es muy valiosa.
Paciente crítico: un paciente hemodinámicamente inestable que manifieste signos de sepsis es mejor ser admitido primero en la unidad de cuidados intensivos para reanimación de volumen, soporte respiratorio y optimización del estado hemodinámico. Si una radiografía de tórax antero-posterior simple revela un derrame pleural grande, se debe colocar toracostomía en tubo y se envía fluido para detectar manchas de gram, cultivos, lactato deshidrogenasa (LDH) y amilasa. La presencia de partículas de alimento en el tubo torácico confirma el diagnóstico de perforación esofágica. Se debe considerar en el paciente crítico si se debe realizar más imágenes diagnósticas (contraste) o simplemente ir a la sala de operaciones para una endoscopia diagnóstica juiciosa, seguida de una colocación terapéutica del stent, reparación quirúrgica primaria, con drenaje y desbridamiento De espacios contaminados. Esta decisión es mejor tomada por un cirujano torácico o esofágico con experiencia en el manejo de la perforación esofágica.
Síntesis Final:
- La historia detallada y completa, la revisión de los sistemas y el examen físico son siempre importantes para establecer el diagnóstico.
- Sin ignorar posibles etiologías cardiacas o pulmonares, es importante recordar que cualquier estructura en el tórax puede resultar en «dolor en el pecho».
- Las etiologías esofágicas del dolor torácico son comúnmente ignoradas. Éstas incluyen la perforación esofágica que puede resultar en mediastinitis bacteriana aguda y por lo tanto ser peligroso para la vida si se pierde. Se requiere mucha sospecha.
- La principal etiología es la iatrogénica secundaria a procedimientos endoscópicos, pero la rotura espontánea es la segunda más frecuente, siguiéndole la debida a ingestión de cuerpos extraños.
- Los síntomas más frecuentes son dolor según región afectada, fiebre, disnea y crepitación.
- El síndrome de Boerhaave es el tipo más común de perforación esofágica espontánea, siendo normalmente el resultado de un aumento repentino de la presión intraesofágica (vómitos, esfuerzo, tos, convulsiones y levantamiento de pesas).
- La tomografía computarizada es muy útil en el diagnóstico y manejo de la guía.
- El manejo incluye la abstención de la ingesta oral, las terapias intravenosa de antimicrobianos y de inhibidores de la bomba de protones y, si se indica, el manejo quirúrgico.
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