Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales
- El nivel más frecuente de lesión es la región cervical media baja (C5-C6)
- Pacientes con trauma severo, caída de altura, trauma + síntomas sensitivos o motores, tiene un traumatismo raquimedular hasta que se demuestre lo contrario.
- Manejo inicial ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure), con inmovilización de columna.
Caso clínico tipo
Paciente varón de 30 años, llega al Servicio de Urgencia traído por Servicio de Atención Médica de Urgencia, luego de accidente automovilístico. Al examen: Reflejos Osteotendíneos inhibidos, parálisis fláccida de extremidades inferiores y globo vesical.
Definición
El Traumatismo Raquimedular (TRM) es la lesión traumática de la columna vertebral que puede afectar desde las estructuras osteoligamentosas, cartilaginosas, musculares, vasculares, meníngeas, radiculares hasta medulares.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Afecta principalmente a jóvenes en etapa productiva. Representa un problema económico para los sistemas de salud dado el alto costo que implica su tratamiento en la etapa aguda y posterior rehabilitación.
Tiene una incidencia anual en Chile de aprox. 11,5–53,4 / 1.000.000 personas
El nivel más frecuente de lesión es la región cervical media baja, el siguiente lugar es la unión toracolumbar; coincidiendo estos niveles con las áreas de mayor movilidad de la columna espinal.
Fisiopatología: La lesión primaria se debe a la transmisión de energía mecánica a la médula y las estructuras neurales durante el evento traumático. La lesión secundaria, que compromete estructuras que habían permanecido indemnes después del trauma inicial, desencadena alteraciones en: La perfusión microvascular, la liberación de radicales libres y de neurotransmisores, la peroxidación lipídica, la concentración iónica y la consecuente muerte celular tanto por necrosis como por apoptosis.
Diagnóstico
Se sospecha Traumatismo Raquimedular en (Paciente tiene un Traumatismo Raquimedular hasta que se demuestre lo contrario):
- Accidentes de tráfico de alta velocidad
- Traumatismo severo
- Caída de altura
- Lesionados al zambullirse en el agua
- Personas con trauma menor que refieran dolor espinal y/o que presentan síntomas sensitivos o motores
- Traumatismo + compromiso de conciencia
- Pacientes portadores de comorbilidades como Osteoporosis, Espondilosis Anquilosante, Artritis reumática.
La lesión de la médula espinal afecta a la conducción sensorial y motora desde el sitio de la lesión, por lo que un buen examen de dermatomas y miotomas es posible determinar los segmentos medulares afectados por el Traumatismo Raquimedular.
Casi un tercio de los pacientes con Traumatismo Raquimedular se asocian a Traumatismo Encéfalo Craneano con pérdida de conciencia y, a veces, con déficit neurológico severo por hematomas intracraneales. Cualquier alteración del sensorio debe ser evaluada oportuna y apropiadamente.
Manifestaciones
El Shock Neurogénico se ve luego del daño que ocurre desde T6 hacia proximal: Existe arreflexia, pérdida de la sensibilidad y parálisis fláccida bajo el nivel de la lesión, acompañado de vejiga fláccida con retención urinaria y esfínter anal laxo. Además bradicardia e hipotensión.
El Daño medular completo: Pérdida de función motora y sensitiva bajo el nivel del daño. Frecuente en pacientes con fracturas torácicas y luxaciones a ese nivel (canal espinal torácico de menor tamaño comparado a médula espinal).
El Síndrome Medular Central: Lesión que ocurre en región cervical, siendo el déficit motor más severo en las extremidades superiores que en las inferiores. Es variable el compromiso sensitivo y disfunción esfinteriana.
El Síndrome de Brown-Sequard: Se asocia con daño unilateral. Existe pérdida de la función motora, de la propiocepción ipsilateral y déficit sensitivo (dolor y temperatura contralateral).
El Síndrome Medular Anterior: Existe pérdida variable de la función motora, sensibilidad al dolor y la temperatura, con preservación de la propiocepción.
El Síndrome del Cono Medular: Lesión médula sacra y de las raíces lumbares en el canal lumbar, presentando vejiga neurogénica, intestino arrefléctico y extremidades inferiores arreflécticas.
El Síndrome Cauda Equina: Daño de raíces nerviosas lumbosacras dentro del canal medular, resultando en vejiga neurogénica, intestino y extremidades inferiores arreflécticos.
Tratamiento
Objetivo: Reducir el déficit neurológico y prevenir alguna pérdida adicional de la función neurológica.
ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure) de reanimación.
Aporte vigoroso de soluciones de cristaloides –>ayudar a tener una presión de perfusión medular >70mmHg, asumiendo ausencia de autorregulación del flujo sanguíneo espinal.
No olvidar: Al sospechar daño espinal, se realiza luego de ABCD, inmovilización de la columna para prevenir el daño neurológico.
Si es posible y sin demorar el traslado a un centro de mayor complejidad, realizar Radiografía AP con boca abierta + Radiografía lateral de región cervical (incluye articulación Atlanto-Occipital, las 7 vértebras cervicales y la articulación C7-T1). TAC de columna vertebral.
Son criterios de inestabilidad:
- Desplazamiento de un cuerpo vertebral sobre el otro, > 3.5 mm. visto en una placa lateral cervical
- Angulación de un cuerpo vertebral sobre otro, > 11° en relación a la angulación de la vértebra adyacente y subyacente no lesionada en la columna cervical
- Diástasis de pedículos
- Desplazamiento lateral de la apófisis espinosa
- Desplazamiento mayor de 1/5 del cuerpo vertebral en columna tóraco-lumbar visto en una placa lateral
- Se puede encontrar inestabilidad en aplastamientos mayores del 50% de un cuerpo vertebral
Seguimiento
Derivar a un centro con equipo especializado.
Bibliografía:
