Radiografía de tórax

Título: Radiografía de tórax (Patologías cardiovasculares)

Nivel: Interpreta y emplea

Alias: 1-01-4-003

1.- Definición del exámen

La radiografía de tórax es un examen de imagen en 2 dimensiones que utiliza rayos X para evaluar diferentes aspectos anatómicos del tórax tales como corazón, hilios pulmonares, mediastino, pulmones, diafragma, elementos óseos, tráquea, etc. La imagen es el resultado de la interposición del cuerpo humano entre una fuente emisora de rayos X y una placa fotográfica. Las proyecciones más utilizadas son la posteroanterior (PA) y la lateral, ya que en conjunto estas 2 proyecciones permiten formarse una imagen tridimensional aproximada de los elementos del tórax.

2.- Forma de realización del examen

La radiografía de tórax se realiza idealmente con el paciente de pie o sentado y en inspiración profunda, el paciente previamente debe quitarse toda la ropa de la cintura para arriba y todos los adornos especialmente metálicos.

La postura del paciente depende de la proyección deseada, en caso de proyección PA el paciente se encuentra de espaldas al haz de rayos X y de frente a la placa fotográfica. En caso de proyección lateral se posiciona al paciente para que el haz de rayos X incida en el lado derecho de este y el lado izquierda quede próximo a la placa fotográfica.

Este examen no requiere preparación previa y tiene una duración aproximada de 5 a 10 minutos.

3.- Cuáles son las indicaciones del examen

La radiografía de tórax es un examen de apoyo diagnóstico, por lo que debe solicitarse bajo una sospecha clínica previa, en este contexto, la radiografía de tórax orientada a las patologías cardiovasculares permite diagnosticar las siguientes condiciones:

• Edema pulmonar agudo cardiogénico (examen imagenológico de elección)
•           Cardiomegalia: Condición producida por diferentes causas como derrame pericárdico, miocardiopatías, HTA crónica, falla cardiaca congestiva, valvulopatías, cardiopatía coronaria, etc. El contexto clínico, otros hallazgos en la radiografía de tórax y exámenes complementarios permiten hacer el diagnóstico diferencial.

Frente a una sospecha clínica, la radiografía de tórax permite aumentar la sospecha (pero no confirmar) las siguientes patologías:

•          Disección aórtica
•           Valvulopatías
•           Hipertensión pulmonar
•           Miocardiopatías
•           Derrame pericárdico
•           Cardiopatía coronaria
•           HTA crónica: la radiografía de tórax se considera un buen examen de imagen para el control del paciente hipertenso crónico, sin embargo, no es de regla solicitarlo anualmente. En ella se busca principalmente cardiomegalia que indicaría hipertrofia ventricular izquierda.

También, permite evaluar el seguimiento de:

•           Progresión de cardiomegalia por diferentes causas.
•           Progresión de disección o aneurisma aórtico.

Estudio de los siguientes síntomas o signos:

•           Disnea de reposo
•           Disnea de esfuerzo
•           Dolor torácico
•           Frote pericárdico

4.- Contraindicaciones del examen:

Este examen está contraindicado en mujeres embarazadas.

5.- Resultado que entrega el examen:

Al ser un examen imagenológico, entrega una visión en 2D de las estructuras anatómicas del tórax en diferentes proyecciones.

6.- Interpretación del resultado de exámen:

• Falla cardiaca congestiva: presenta 2 estadios evolutivos; intersticial y alveolar descritos a continuación

a. Estadios Intersticial Inicial (congestión pulmonar): Presenta engrosamiento de tabiques interlobulillares, denominadas líneas B de Kerley. Las líneas B de Kerley son pequeñas lineas radio-opacas (aprox 1 a 2 cms), que se observan perpendiculares a las pleural (generalmente horizontales). Engrosamiento pared bronquial, generalmente esta no se observa o es muy delgada, cuando hay falla cardiaca congestiva se edematiza visualizándose. Líquido en de las cisuras. Derrame pleural, que puede ser bilateral o unilateral, siendo más frecuente del lado derecho. 

b. Fase de relleno alveolar (edema pulmonar o EPA): Ocurre luego de un tiempo, cuando la presión venosa pulmonar aumenta mucho más (> 25 mmHg), produciéndose transudación de líquido del intersticio al espacio alveolar. Se produce un infiltrado algodonoso, parcheado de predominio hiliar, con aumento de la trama vascular hacia lóbulos superiores (concepto denominado cefalización), dando una imagen clásica en “alas de mariposa”. También es frecuente el derrame pleural y líquido en las cisuras.

• Disección aórtica: La disección aórtica torácica puede ocurrir en la aorta ascendente (Standford A) o en la aorta descendente (Standford B). La radiografía de tórax tiene baja sensibilidad en el diagnóstico, solo es útil como sospecha, en esta se puede encontrar:
  •         Ensanchamiento del mediastino y/o del botón aórtico.
  •         Derrame pleural (generalmente izquierdo): se produce debido a transudado debido a irritación pleural, aunque puede ocurrir hemotórax visualizándose como derrame pleural.
  •         Desviación de la tráquea o esófago hacia la derecha.
  •         Distancia mayor de 6 mm entre una calcificación intimal y el contorno externo de la pared aórtica (poco específico).
• Aneurisma de aorta torácica: Aneurisma se define como aumento del 50% del tamaño del vaso original. En la radiografía de tórax puede ser sospechada, las alteraciones dependen del lugar del aneurisma. En caso de aneurisma de aorta ascendente se extiende hacia la derecha y anterior, mientras que si es en la aorta descendente se extiende hacia la izquierda y posterior, en ambos casos se visualiza en la radiografía de tórax como un ensanchamiento mediastínico con predominio a derecha o izquierda según corresponda.
• Derrame pericárdico: Se observa un aumento global de la silueta cardiaca, simétrico, que forma ángulos agudos entre el reborde cardiaco y diafragmático, dando la clásica “imagen en botellón”
• Cardiomegalia: Se define por un índice cardiotorácico (relación del ancho de la silueta cardiaca con el ancho máximo de la caja torácica) mayor al 50%.  Este aumento global del corazón puede ser causado por insuficiencia cardiaca, pericarditis o derrame pericárdico, valvulopatías, miocardiopatías, HTA crónica, etc.

7.- Signos de alarma:

Los siguientes son signos de alarma al evaluar la patología cardiovascular en la radiografía de tórax:

•           Ensanchamiento del mediastino: puede corresponder a disección aórtica, la cual es una emergencia médica.
•           Signo de alas de mariposa: Sospechar Edema Pulmonar Agudo cardiogénico.

8.- Riesgos del examen

En general se considera un examen casi inocuo, sin embargo, al exponer al paciente a radiación existe un pequeño riesgo de desarrollar cáncer a largo plazo, este riesgo es proporcional a la cantidad de radiación recibida. En comparación con otras pruebas que utilizan rayos X, la dosis de radiación medida en milisievert o mSV) en la radiografía de tórax es mínima.

9.- Bibliografía

• Diagnóstico por imagen en el síndrome aórtico agudo. Rev Esp Cardiol. 2003;56:498-508 – Vol. 56 Núm.05 DOI: 10.1157/13047015
• Learning Radiology, tercera edición, editorial Elsevier. William Herring
• www.radiologyassistant.nl:  artículo de interpretación básica de radiografía de  tórax. Link: http://www.radiologyassistant.nl/en/p497b2a265d96d/chest-­‐x-­‐ray-­‐basic-­‐interpretation.html
• Módulo de autoinstrucción. Lectura Básica de radiografía de tórax.
• Hallazgos radiográficos del edema agudo de pulmón. Rev Med Costa Rica y Centroamérica. LXXI (609) 123 – 127, 2014.