Traumatología

Nivel de Manejo del Médico General: Realizar

Resumen

El traslado del traumatizado debe ser lo más rápido posible al sitio más cercano y apropiado, de preferencia a un centro especializado en trauma, sin descuidar la reanimación y monitorización del paciente.

Indicaciones

Durante la fase de evaluación primaria y reanimación el médico que se encuentra en el sitio del suceso obtiene información suficiente como para indicar la necesidad de traslado de los pacientes a otros centros según sus necesidades. Esto se puede realizar en paralelo mientras se realiza evaluación adicional y se toman medidas de reanimación. Una vez decidido el traslado es vital que el médico remitente se comunique con el médico receptor.

• Cuando se requiere de evaluación y manejo de lesiones.
• Politraumatizados

Pacientes inestables deben ser trasladados al hospital más cercano capacitado para la reanimación y eventual manejo quirúrgico de aquellas lesiones que signifiquen un riesgo inmediato para la vida del paciente. Otros pacientes deberán ser trasladados según las necesidades específicas de cada patología.

Deben ser trasladados desde el sitio del suceso en móviles avanzados que cuenten con elementos necesarios para una reanimación cardiopulmonar avanzada, manejo avanzado de la vía aérea, acceso vascular, soporte farmacológico, monitorización y / o desfibrilación. Se debe considerar traslado aéreo cuando el tiempo estimado de traslado por tierra sea mayor a lo que se requiere en base a la condición del paciente o si por condiciones ambientales es imposible un adecuado acceso por tierra.

Durante el traslado se debe monitorear ECG, SaO2, Presión arterial no invasiva.

Contraindicaciones

• Paciente fallecido

Materiales necesarios

• Recursos humanos: Chofer, paramédico y un médico.
• Móvil: Ambulancias asistenciales, helicóptero.
• Insumos: Vías venosas, fuente de oxígeno y dispositivos para manejo de vía aérea (Laringoscopio con hoja, tubos orotraqueales, cánulas traqueotomía, mascarillas, bolsa-válvula-mascarilla (Ambu), máscara laríngea si se dispone, aspirador), fármacos básicos en reanimación avanzada, suero fisiológico, monitor cardioventilatorio (monitor ECG, PA no invasiva), desfibrilador, oximetría de pulso, medicación vasoactiva, medicación para RCP.

Preparación

• Cuando es necesario coordinar un traslado a un centro secundario el sistema prehospitalario debe estar organizado para realizar la notificación al hospital que recibirá al paciente antes de que sea evacuado del sitio del suceso. Se deben entregar los datos suficientes para que los esperen preparados y se hagan los ajustes necesarios para contar con todo el personal e insumos que puedan ser necesarios para responder a los requerimientos. Y en caso de ser necesario que envíen ambulancias u otro transporte (helicóptero) dependiendo de la distancia del sitio del suceso.
• Dependiendo de si disponemos de medios hay diversas técnicas a utilizar para el traslado en el lugar del suceso del traumatizado:

             -Arrastre (Cuando es necesario retirar a la víctima del área de peligro),

             -Muleta humana (Sirve cuando la víctima tiene movilidad y fuerza en extremidades superiores o cuando puede ir dando pequeños saltos con la pierna sana),

            -Traslado con una frazada o sábana, en silla de rueda o camillas.

• Es necesario seleccionar a los pacientes según triage y necesidad de traslado inmediato, en caso de accidente con múltiples víctimas.
• Al momento de planificar el traslado se debe considerar la distancia a recorrer, estado de las carreteras, duración y momento de  transporte, el paciente y su patología a trasladar, equipo de transporte necesario y disponible.

Procedimiento

1. Se recomienda estabilizar lo mayor posible la condición clínica previo al traslado, realizando el ABCDE del paciente, monitorizar los signos vitales e ir reevaluando periódicamente durante el traslado (hemodinamia, oximetría y ventilación, nivel de conciencia y gasto urinario). Paralelamente realizar manejo del dolor y calmar al paciente. Además de consignar en la hoja pre hospitalaria las condiciones iniciales del paciente y el manejo de las patologías hechas durante el traslado, incluyendo dosis de fármacos administrados y cantidad de volumen.
2. En cuanto al transporte, se recomienda trasladar al paciente en un móvil (asistencial de soporte vital básico o avanzado) adaptado para la camilla, con monitoreo cardiorrespiratorio, insumos, fármacos y fluidos básicos para una reanimación cardiopulmonar. Se debe informar al equipo de transporte sobre las lesiones, potenciales complicaciones que pueda presentar, pauta terapéutica, monitorización y procedimientos específicos necesarios durante el traslado.
3. En relación al traslado, se debe transportar al paciente inmovilizado a una velocidad moderada, evitando los cambios bruscos de velocidad ya que las aceleraciones y desaceleraciones tienen efectos cardiovasculares en el paciente. Cambios en la presión atmosférica (transportes aéreos) incrementan la presión intracraneana, pueden empeorar u originar un neumotórax. Asegurarse de mantener una temperatura óptima en el traslado (Importante en quemados y recién nacidos). La posición del paciente es muy importante, en casos de traumatismo encéfalocraneano se debe mantener la cabeza alineada y con cabecera en 30º, en caso de shock hipovolémico la posición recomendada es en trendelemburg.
4. Se debe ir reevaluando continuamente al paciente, por si presenta compromiso ventilatorio, hemodinámico o caída del Glasgow. Asegurarse de iniciar adecuadamente el manejo inicial del trauma.
5. Una vez que se llega al centro secundario se debe entregar al paciente con un informe pre hospitalario.

Nivel de Manejo del Médico General: realizar

Resumen

La tracción es un método de tratamiento transitorio para fracturas a la espera del tratamiento definitivo ya sea ortopédico o quirúrgico. Consiste en generar tensión con un juego de polea y pesas contrarrestando la acción de la contracción de la musculatura proximal a la lesión, así alineando la extremidad y disminuyendo el cabalgamiento de los fragmentos óseos, con el fin de disminuir el dolor.

Hay 2 métodos de tracción:

• Transesquelético o fijadores externos (requiere de intervención quirúrgica, pues utiliza fijadores intraóseos)

• Partes blandas o cutáneas, que se comentará en este apunte.

Indicaciones

• Fracturas de huesos largos en que la situación clínica retrasa el tratamiento definitivo (Cualquier condición médica que ponga el peligro la vida del paciente al someterse al estrés quirúrgico como: Shock, diabetes grave descompensada, IAM, ICC, etc.).

• Disminución del dolor en espera del tratamiento quirúrgico (Reducción de la fractura o tracción transesquelética)

• Ausencia de especialistas, pabellón, experiencias o infraestructura.

Contraindicaciones

• Laceraciones, abrasiones o quemadura de la piel a utilizar.

• Alteraciones circulatorias de la extremidad

Materiales necesarios

• Cinta adhesiva para tracción

• Vendas elásticas

• Tabla cuadrangular con orificio central

• Cuerdas de tracción

• Polea(s) y soporte estructural

• Peso entre 2 y 5 kg (Adultos).Niños (No mayor a 10% su peso)

• Camilla

• Férula de Braun

Preparación

(Se explicará cómo utilizar tracción de partes blandas de extremidad inferior, debido a que su utilización es más frecuente en pacientes con fractura de cadera o diáfisis femorales)

• Explicar las maniobras a realizar al paciente, el objetivo del sistema de tracción y sus potenciales complicaciones (Lesiones de piel, neuropraxias principalmente del nervio peroneo externo, trombosis venosa profunda). 

• Inspeccionar la piel buscando su indemnidad.

• Lavado de manos clínico

• Rasurado de la extremidad si es necesario.

Procedimiento

1. Con una cinta adhesiva en forma de U se coloca desde el muslo por la cara interna, pasando por maléolo interno, pie y luego maléolo externo hacia proximal. En la cinta a la altura del pie va una tablilla cuadrangular con un orificio central por donde pasa la cuerda de tracción, con el fin de proteger la piel plantar se puede poner una gasa entre la cinta adhesiva/tabla y el pie del paciente.

2. Colocar un vendaje ascendente con venda elástica en la pierna, procurando que no quede muy ajustado ni muy suelto y se fija con cinta adhesiva. Es útil la férula de Braun para mantener la extremidad elevada, disminuyendo el edema.

3. Fijar luego la cuerda en la polea y se anuda en el extremo fuera de la cama al peso elegido, cerciorando que no quede en contacto con la camilla ni con el suelo.

4. Antes de fijar el sistema se debe asegurar que el paciente esté distanciado al menos 10 cms desde el tope inferior de la cama, para evitar presión sobre la planta del pie.

Consideraciones

Una vez establecido el sistema lo más importante es mantener una tracción constante, esto se logra:

• Cuidando la alineación del sistema con la extremidad luego de cada movimiento del paciente.

• Cuidando sus diferentes componentes (Cuerda, polea y soporte); No retirar la venda adhesiva a menos que sea indicado; y es trascendental el cuidado de la piel y de puntos de apoyo, así como cambios de posición, para prevenir el desarrollo de úlceras por presión.

Nivel de Manejo del Médico General: derivar a especialista.

Luxación de codo

El tratamiento consiste en:

• Reducir la luxación previo estudio radiográfico:

• Comprobar la estabilidad de la articulación.
• Descartar complicaciones neurovasculares

El estudio radiográfico confirma a continuación de la luxación, la reducción y descarta fracturas asociadas. No debiera intentarse la reducción sin una radiografía que determine si hay o no fracturas de cabeza de radio, de la epitróclea o epicóndilo, y si la hay, cuál es la situación en que el fragmento desprendido se encuentra. La posición de los fragmentos comprueba la luxación. La reducción de la luxación posterior de codo, minimiza el daño potencial (cartílago y vascular). Si la reducción no es inmediata, se evidencia un codo voluminoso, aumento del diámetro, y actitud en flexión y en pronación.

Preparación

• Anestesia General. Anestesia local en casos excepcionales, según criterio médico.

• El paciente se coloca en pronación con el brazo flexionado a 90° sobre el borde de la camilla.

• El paciente también puede estar en supino.

• Se corrige suavemente cualquier traslación lateral o medial del cúbito.

Procedimiento

1. El médico sujeta la muñeca y aplica tracción y ligera supinación al antebrazo para distraer y desencajar la apófisis coronoides de la fosa del olecranon.

2. Un ayudante aplica contra tracción del antebrazo del paciente. Se aplica una presión en el olecranon mientras el brazo esta pronado (con la palma hacia abajo o hacia adentro) para completar la reducción.

3. Cuando la reducción se ha conseguido, se siente y palpa un claro chasquido en el momento en que el olecranon se encaja en la cara articular del húmero. Este resalte confirma la reducción de la luxación. Suena un “clunck”.

4. Tras la reducción, la palpación del pulso radial debe ser sistemática para descartar complicaciones vasculares. Se explora también el estado neurológico periférico una vez que el paciente está despierto.

5. La radiografía post-reducción es obligatoria.

6. Se coloca el brazo en un cabestrillo a 90° y se le aplica hielo y elevación.

Reducción de Codo en Posición Prona

1. El codo lesionado se lleva a 90° sobre el borde de la camilla.

2. Después de corregir cualquier traslación lateral o medial del cúbito proximal, el médico aplica tracción hacia abajo en el antebrazo y presiona suavemente el olecranon

Reducción de codo en posición supina

1. Pronación del antebrazo con flexión de codo. 

2. Contratracción del antebrazo. 

3. Presión sobre el olecranon, para que encaje sobre su superficie articular en el húmero.

Reducción de Luxación de hombro

Introducción

El hombro es una articulación de gran movilidad, con desproporción del tamaño de las superficies articulares que la compones lo que determina desestibilización fácil. La cara anterior de la cápsula articular (muy laxa) está reforzada por tres ligamentos gleno-humerales, que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo, por donde escapa la cabeza humeral.

Mecanismo de producción

Directo: raro, fuerza directamente aplicada en la cara posterior de la articulación.

Indirecto: lo más frecuente. Luxación de hombro estanto en abducción y rotación externa.

Ubicación de la cabeza humeral luxada: En el 95% de los casos la luxación es anterior, pudiendo ocupar tres posiciones: subglenoidea, sub coracoidea (la más frecuente) y subclavicular.

Clínica

Paciente joven, con antecedente de caída, que ingresa al servicio de urgencia con aplanamiento del contorno del hombro (hombro en charretera), con brazo flectado y ligera rotación interna. Lo primero que se debe hacer es evaluar el estado neurológico y vascular del paciente dada la cercanía con el n. circunflejo y a. circunflejas. En lo posible tomar una radiografía con el fin de investigar si existe fractura del troquíter y confirmar el diagnóstico.

Complicaciones

• Lesión del nervio circunflejo
• Fractura del troquíter 

Procedimiento

Las maniobras de reducción deberían ser suaves, por lo que no se necesitaría anestesia general para conseguirla.

Se procederá sin anestesia en los siguientes casos: Luxación de menos de 2 horas, enfermo joven, tranquilo y experiencia adecuada del operador.

Método hipocrático

1. Enfermo decúbito dorsal.

2. Tomar las manos del enfermo.

3. Se coloca el talón del pie descalzo, junto a la axila, entre la pared del tórax y el 1/3 superior del húmero, sin presionar con el talón en el fondo de la axila.

4. Tracción suave, firme, sostenida.

5. Rotación externa.

6. Aducción del brazo, presionando contra el punto de apoyo. Es el momento más peligroso de la maniobra.

7. Manteniendo la tracción y la aducción del brazo, mediante una suave rotación interna se reduce la luxación.

Maniobra de Kocher

Pretende movilizar la cabeza del húmero haciéndola seguir una trayectoria inversa a la que describió al luxarse.

1. Enfermo acostado, codo flectado en 90º,

2. Tracción en abducción y rotación externa hasta 80°, en este momento se puede oír un chasquido que indicaría la reducción.

3. Mantener la tracción aducir el brazo y realizar rotación interna llevando la mano al hombro contrario.

Procedimiento post-reducción

La reducción de la luxación no determina el fin del tratamiento; quedan por cumplir los siguientes procedimientos:

1. Comprobación de indemnidad del nervio circunflejo, y que no haya compromiso vascular (pulso radial, temperatura y color de los tegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular por isquemia).

2. Radiografía del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquíter) y que la luxación está reducida. Inmovilización del hombro, de modo que impida los movimientos de abducción y rotación externa.

3. El vendaje Velpeau es una buena inmovilización, que se debe mantener por 10 a 15 días, para iniciar ejercicios activos del hombro y codo, controlados por el médico por lo menos una vez por semana y realizados todos los días y varias veces al día.

4. No se autoriza la práctica de actividades deportivas, atléticas, de esfuerzo físico, antes de los dos a tres meses.

5. Los plazos señalados son más largos y la estrictez en el cumplimiento de las indicaciones es mayor en enfermos pasados los 40 a 45 años de edad.

3) Reducción de luxación de articulaciones interfalángicas

Resumen: Los traumatismos de la mano son muy frecuentes en el ámbito laboral y deportivo, mereciendo una especial mención dentro de ellos las lesiones cápsulo ligamentosas digitales (esguinces y luxaciones), cuya localización predominante es a nivel de la articulación interfalángica proximal de los dedos largos.

Aspectos esenciales:

• Realizar un correcto diagnóstico clínico en base al antecedente del traumatismo y a un examen físico adecuado.
• Descartar fractura asociada.
• Aplicar una adecuada anestesia troncular si es el caso.
• Realizar la maniobra de reducción con la técnica de tracción axial del dedo.
• Fijarse que posterior a la reducción la articulación quede estable.
• Realizar una adecuada inmovilización del dedo afectado.

Indicaciones

• Luxación reductible
• Que no exista luxación expuesta
• Cooperación del paciente

Procedimiento

La reducción en la atención primaria (APS) se realizará, si no se asocia fractura ósea, con una tracción del dedo en sentido axial del mismo llevando a un hiperextensión de la falange distal a la de la articulación comprometida. Se remitirá al traumatólogo si se asocia a una fractura ósea, y cuando tras la reducción queda una articulación inestable. Es importante destacar que en algunos casos se puede realizar sin anestesia, sin embargo aquellas que generan importante dolor se deben realizar bajo anestesia pudiendo hacer bloqueo troncular del dedo comprometido.

Luxación de interfalángica proximal

• Si es dorsal: se reducen a través de tracción axial del dedo aplicando al mismo tiempo una hiperextensión de la falange media seguido de una fuerza aplicada hacia palmar. Se realiza inmovilización del dedo afectado en conjunto con el dedo adyacente durante 3 semanas con la IFP en flexión de 25º.
• Si es lateral: se reduce aplicando la misma técnica anterior llevando la falange media con un eje de fuerza hacia el centro. El manejo ortopédico mediante inmovilización es durante 3 semanas, reservando la intervención quirúrgica para los casos en que se produce un bloqueo por interposición intrarticular del ligamento roto, o existe un fragmento óseo desplazado.
• Si es palmar: el tratamiento consiste en hacer un intento de reducción suave con la maniobra de tracción llevando la falange media hacia dorsal e inmovilización con la IFP en extensión completa con férula dorsal durante 4-6 semanas dejando libre la interfalángica distal (IFD). Si no es reductible, se realizará reducción abierta por parte del especialista.
• Si es rotatoria: a diferencia de las anteriores, en este tipo de luxación la maniobra consiste en flexionar las articulaciones MF e IFP (cercanas a los 90 grados), relajando así la banda lateral extensora; en esta posición se realiza tracción combinada con un movimiento de rotación, para desencajar el cóndilo de la falange de la banda lateral extensora. Si la reducción es imposible se realizará una reducción abierta de la misma.

Luxación de interfalángica distal e interfalángica del pulgar

• Si es dorsal o lateral: la reducción se consigue con facilidad realizando la maniobra de tracción y se inmoviliza el dedo con una férula dorsal en ligera flexión durante 3 semanas.

Nivel de Manejo del Médico General: Realizar

Resumen

La Punción articular de rodilla o Artrocentesis es una técnica invasiva destinada a extraer líquido de la articulación de la rodilla, con intención diagnóstica y/o terapéutica.

Indicaciones

• Derrame articular de instauración rápida y limitante.

• Con fin diagnóstico: derrame de naturaleza mecánica o inflamatoria.

• Con fin terapéutico: evacuación de derrames a tensión para aliviar dolor.

• Infiltración de corticoides y otras sustancias.

Contraindicaciones

• Desconocimiento de la técnica.

• Ausencia de diagnóstico preciso.

• Infecciones sistémicas.

• Infecciones cutáneas próximas a la zona de punción

• Presencia de fractura alrededor del espacio articular

• Trastornos de la coagulación o terapia anticoagulante.

• Prótesis articular.

Complicaciones

• Hemartrosis

• Infecciones

• Traumatismo del cartílago

• Traumatismo de tendones

Materiales o insumos necesarios

• Antisépticos (povidona yodada, alcohol 70°, merthiolate)

• Gasas estériles

• Pinzas

• Paños estériles.

• Jeringas estériles desechables de 20 mL

• Aguja intramuscular18-22 G

• Guantes estériles.

• Tubos vutacuiner de tapón violeta, rosa, rojo y verde.

• Tubos de hemocultivos para detección de germen.

• Tubo de micobacterias.

Preparación

• Explicar procedimiento al paciente y firmar consentimiento Informado

• Preparar material y acomodar al paciente: posición decúbito supino con las rodillas extendidas, relajadas y separada

• Inspeccionar la zona, y marcar punto de entrada de la punción

Procedimiento

1. Lavado quirúrgico de las manos.

2. Aislamiento del campo con paños estériles. 

3. Colocarse guantes estériles proceder a la limpieza del campo.

4. Lavar con gasa mojada en alcohol.

5. Impregnar con povidona yodada del centro a la periferia y dejar secar durante 5 min.

6. Retirar la povidona con alcohol en el punto de punción.

7. Puncionar considerando:

• Punto de entrada: debajo de la rótula en la unión de su tercio superior y medio (accediendo por lateral o medial).  Si se desea utilizar anestesia local, utilizar dimecaína al 1% o 2% sobre la piel, infiltrando tejido celular y cápsula hasta caer dentro de la articulación.

• Dirección de la aguja: paralela a la cara inferior de la rótula.

• No tocar el punto de punción, introducir la aguja de  modo suave, sin vencer resistencias inesperadas. Si aparece resistencia, retirar parcialmente la aguja y rectificar. Aspirar suave y lentamente hasta llenar la jeringa. Retirar la aguja con cuidado y  proteger punto de punción con gasa estéril.

• Infiltración de Corticoides: Se mantiene la aguja, previamente se prepara otra jeringa con corticoide y se utiliza la misma punción para la infiltración.

Consideraciones: se puede realizar la artrocentesis máximo entre tres y cinco veces al año, según criterio médico

Nivel de Manejo del Médico General: Realizar

Resumen

La inmovilización en los traumatizados permite estabilizar lesiones existentes, evitar lesiones secundarias y aliviar el tratamiento sintomático del dolor

Indicaciones

• Politraumatizado

• Imposibilidad de descartar inestabilidad de columna vertebral

• Sospecha de fractura

Materiales necesarios

• Tabla espinal rígida larga o corta, cuello cervical, inmovilizadores laterales de cabeza, correa de fijación

• Férulas, cabestrillo

• Tubular, Gasas

Procedimiento

1. Inmovilización cervical

   En el lugar del accidente siempre es necesario inmovilizar el cuello, mientras se realiza el ABCDE del trauma, para esto primero con el operador detrás del paciente se debe realizar una movilización cervical hacia posición neutra alineando la columna en su totalidad. Se colocan los meñiques bajo la mandíbula, los pulgares en la parte posterior del cráneo y los 3 dedos restantes abrazando la cara y se lleva a posición neutra. Una vez fijado manualmente se procede a colocar el collar cervical según tamaño del cuello del paciente (Mide una línea horizontal entre el trapecio y la rama de la mandíbula), mantener la inmovilización manual hasta que se fije el cuello a la tabla espinal con los inmovilizadores cervicales y correa de fijación.

   Está contraindicado movilizar la cabeza a posición neutra cuando aparecen los siguientes signos: Deformidad ósea, déficit neurológico (manifestación al realizar la maniobra), disnea, dolor (manifestación al realizar la maniobra), Espasmo muscular. Los pacientes con contraindicación de alineación de columna cervical deben ser transportados con inmovilización manual hasta los servicios de urgencias.

2. Inmovilización de columna

   Este procedimiento se inicia una vez inmovilizado el cuello, para lo cual se deben alinear las extremidades y se lateraliza en bloque al paciente con ayuda de otros 2 rescatistas entrenados, siendo el operador que inmoviliza el cuello el que está a cargo de dar las instrucciones. Cuando el lesionado esté girado, un cuarto rescatista introduce la tabla en forma de cuña, se baja al paciente con cuidado y se asegura al paciente con las correas de la tabla.

3. Inmovilización de extremidades

   El objetivo es prevenir el movimiento en la zona de la lesión, lo que disminuye el dolor, discapacidad y complicaciones graves. También elimina el daño a los músculos, nervios y vasos sanguíneos. La aplicación de férulas debe emplearse para pacientes estables. En pacientes politraumatizados inestables, es mejor realizar la inmovilización espinal completa para evitar la pérdida de tiempo en la escena. La inmovilización debe seguir los siguientes principios: Mantener las articulaciones en posición funcional, en caso de fractura se debe inmovilizar la articulación proximal y distal a la lesión, el vendaje o férula no debe estar muy apretado ni muy suelto, se debe descubrir por completo la lesión y retirar objetos que puedan generar síndrome compartimental (Reloj, pulseras, etc.) en caso de heridas colocar un apósito estéril antes de la férula, previo a inmovilización hay que fijarse en el color, pulso, movilidad y sensibilidad de la extremidad. Se procede a curar y aplicar con apósitos estériles en las heridas, acolchar las eminencias óseas dentro de la férula y generar una tracción suave y distal a la lesión retornándola a posición funcional hasta que se haya terminado de fijar la inmovilización, se monitoriza nuevamente la extremidad y se traslada para valorización por especialista.