Reducción de luxaciones de codo, hombro e interfalángicas

Nivel de Manejo del Médico General: derivar a especialista.

Luxación de codo

El tratamiento consiste en:

• Reducir la luxación previo estudio radiográfico:

• Comprobar la estabilidad de la articulación.
• Descartar complicaciones neurovasculares

El estudio radiográfico confirma a continuación de la luxación, la reducción y descarta fracturas asociadas. No debiera intentarse la reducción sin una radiografía que determine si hay o no fracturas de cabeza de radio, de la epitróclea o epicóndilo, y si la hay, cuál es la situación en que el fragmento desprendido se encuentra. La posición de los fragmentos comprueba la luxación. La reducción de la luxación posterior de codo, minimiza el daño potencial (cartílago y vascular). Si la reducción no es inmediata, se evidencia un codo voluminoso, aumento del diámetro, y actitud en flexión y en pronación.

Preparación

• Anestesia General. Anestesia local en casos excepcionales, según criterio médico.

• El paciente se coloca en pronación con el brazo flexionado a 90° sobre el borde de la camilla.

• El paciente también puede estar en supino.

• Se corrige suavemente cualquier traslación lateral o medial del cúbito.

Procedimiento

1. El médico sujeta la muñeca y aplica tracción y ligera supinación al antebrazo para distraer y desencajar la apófisis coronoides de la fosa del olecranon.

2. Un ayudante aplica contra tracción del antebrazo del paciente. Se aplica una presión en el olecranon mientras el brazo esta pronado (con la palma hacia abajo o hacia adentro) para completar la reducción.

3. Cuando la reducción se ha conseguido, se siente y palpa un claro chasquido en el momento en que el olecranon se encaja en la cara articular del húmero. Este resalte confirma la reducción de la luxación. Suena un “clunck”.

4. Tras la reducción, la palpación del pulso radial debe ser sistemática para descartar complicaciones vasculares. Se explora también el estado neurológico periférico una vez que el paciente está despierto.

5. La radiografía post-reducción es obligatoria.

6. Se coloca el brazo en un cabestrillo a 90° y se le aplica hielo y elevación.

Reducción de Codo en Posición Prona

1. El codo lesionado se lleva a 90° sobre el borde de la camilla.

2. Después de corregir cualquier traslación lateral o medial del cúbito proximal, el médico aplica tracción hacia abajo en el antebrazo y presiona suavemente el olecranon

Reducción de codo en posición supina

1. Pronación del antebrazo con flexión de codo. 

2. Contratracción del antebrazo. 

3. Presión sobre el olecranon, para que encaje sobre su superficie articular en el húmero.

Reducción de Luxación de hombro

Introducción

El hombro es una articulación de gran movilidad, con desproporción del tamaño de las superficies articulares que la compones lo que determina desestibilización fácil. La cara anterior de la cápsula articular (muy laxa) está reforzada por tres ligamentos gleno-humerales, que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo, por donde escapa la cabeza humeral.

Mecanismo de producción

Directo: raro, fuerza directamente aplicada en la cara posterior de la articulación.

Indirecto: lo más frecuente. Luxación de hombro estanto en abducción y rotación externa.

Ubicación de la cabeza humeral luxada: En el 95% de los casos la luxación es anterior, pudiendo ocupar tres posiciones: subglenoidea, sub coracoidea (la más frecuente) y subclavicular.

Clínica

Paciente joven, con antecedente de caída, que ingresa al servicio de urgencia con aplanamiento del contorno del hombro (hombro en charretera), con brazo flectado y ligera rotación interna. Lo primero que se debe hacer es evaluar el estado neurológico y vascular del paciente dada la cercanía con el n. circunflejo y a. circunflejas. En lo posible tomar una radiografía con el fin de investigar si existe fractura del troquíter y confirmar el diagnóstico.

Complicaciones

• Lesión del nervio circunflejo
• Fractura del troquíter 

Procedimiento

Las maniobras de reducción deberían ser suaves, por lo que no se necesitaría anestesia general para conseguirla.

Se procederá sin anestesia en los siguientes casos: Luxación de menos de 2 horas, enfermo joven, tranquilo y experiencia adecuada del operador.

Método hipocrático

1. Enfermo decúbito dorsal.

2. Tomar las manos del enfermo.

3. Se coloca el talón del pie descalzo, junto a la axila, entre la pared del tórax y el 1/3 superior del húmero, sin presionar con el talón en el fondo de la axila.

4. Tracción suave, firme, sostenida.

5. Rotación externa.

6. Aducción del brazo, presionando contra el punto de apoyo. Es el momento más peligroso de la maniobra.

7. Manteniendo la tracción y la aducción del brazo, mediante una suave rotación interna se reduce la luxación.

Maniobra de Kocher

Pretende movilizar la cabeza del húmero haciéndola seguir una trayectoria inversa a la que describió al luxarse.

1. Enfermo acostado, codo flectado en 90º,

2. Tracción en abducción y rotación externa hasta 80°, en este momento se puede oír un chasquido que indicaría la reducción.

3. Mantener la tracción aducir el brazo y realizar rotación interna llevando la mano al hombro contrario.

Procedimiento post-reducción

La reducción de la luxación no determina el fin del tratamiento; quedan por cumplir los siguientes procedimientos:

1. Comprobación de indemnidad del nervio circunflejo, y que no haya compromiso vascular (pulso radial, temperatura y color de los tegumentos de la mano, ausencia de dolor muscular por isquemia).

2. Radiografía del hombro para comprobar que no ha habido una fractura (troquíter) y que la luxación está reducida. Inmovilización del hombro, de modo que impida los movimientos de abducción y rotación externa.

3. El vendaje Velpeau es una buena inmovilización, que se debe mantener por 10 a 15 días, para iniciar ejercicios activos del hombro y codo, controlados por el médico por lo menos una vez por semana y realizados todos los días y varias veces al día.

4. No se autoriza la práctica de actividades deportivas, atléticas, de esfuerzo físico, antes de los dos a tres meses.

5. Los plazos señalados son más largos y la estrictez en el cumplimiento de las indicaciones es mayor en enfermos pasados los 40 a 45 años de edad.

3) Reducción de luxación de articulaciones interfalángicas

Resumen: Los traumatismos de la mano son muy frecuentes en el ámbito laboral y deportivo, mereciendo una especial mención dentro de ellos las lesiones cápsulo ligamentosas digitales (esguinces y luxaciones), cuya localización predominante es a nivel de la articulación interfalángica proximal de los dedos largos.

Aspectos esenciales:

• Realizar un correcto diagnóstico clínico en base al antecedente del traumatismo y a un examen físico adecuado.
• Descartar fractura asociada.
• Aplicar una adecuada anestesia troncular si es el caso.
• Realizar la maniobra de reducción con la técnica de tracción axial del dedo.
• Fijarse que posterior a la reducción la articulación quede estable.
• Realizar una adecuada inmovilización del dedo afectado.

Indicaciones

• Luxación reductible
• Que no exista luxación expuesta
• Cooperación del paciente

Procedimiento

La reducción en la atención primaria (APS) se realizará, si no se asocia fractura ósea, con una tracción del dedo en sentido axial del mismo llevando a un hiperextensión de la falange distal a la de la articulación comprometida. Se remitirá al traumatólogo si se asocia a una fractura ósea, y cuando tras la reducción queda una articulación inestable. Es importante destacar que en algunos casos se puede realizar sin anestesia, sin embargo aquellas que generan importante dolor se deben realizar bajo anestesia pudiendo hacer bloqueo troncular del dedo comprometido.

Luxación de interfalángica proximal

• Si es dorsal: se reducen a través de tracción axial del dedo aplicando al mismo tiempo una hiperextensión de la falange media seguido de una fuerza aplicada hacia palmar. Se realiza inmovilización del dedo afectado en conjunto con el dedo adyacente durante 3 semanas con la IFP en flexión de 25º.
• Si es lateral: se reduce aplicando la misma técnica anterior llevando la falange media con un eje de fuerza hacia el centro. El manejo ortopédico mediante inmovilización es durante 3 semanas, reservando la intervención quirúrgica para los casos en que se produce un bloqueo por interposición intrarticular del ligamento roto, o existe un fragmento óseo desplazado.
• Si es palmar: el tratamiento consiste en hacer un intento de reducción suave con la maniobra de tracción llevando la falange media hacia dorsal e inmovilización con la IFP en extensión completa con férula dorsal durante 4-6 semanas dejando libre la interfalángica distal (IFD). Si no es reductible, se realizará reducción abierta por parte del especialista.
• Si es rotatoria: a diferencia de las anteriores, en este tipo de luxación la maniobra consiste en flexionar las articulaciones MF e IFP (cercanas a los 90 grados), relajando así la banda lateral extensora; en esta posición se realiza tracción combinada con un movimiento de rotación, para desencajar el cóndilo de la falange de la banda lateral extensora. Si la reducción es imposible se realizará una reducción abierta de la misma.

Luxación de interfalángica distal e interfalángica del pulgar

• Si es dorsal o lateral: la reducción se consigue con facilidad realizando la maniobra de tracción y se inmoviliza el dedo con una férula dorsal en ligera flexión durante 3 semanas.