Psiquiatría general

Nivel de manejo del médico general: Realizar

INTRODUCCIÓN:

El consumo problema de alcohol se refiere a una conducta individual caracterizada por un patrón o modalidad de ingestión de bebidas alcohólicas que constituye en sí misma un factor de riesgo para la salud física y mental, el desempeño social, académico o laboral y la seguridad tanto de la persona que presenta la conducta como para terceros

Incluye tres etapas evolutivas, cada una de las cuales representa una oportunidad de intervención preventiva o de intervención propiamente terapéutica. Ellas son: Consumo de riesgo, Consumo perjudicial (abuso) y Dependencia (o alcoholismo, término que actualmente se encuentra en desuso debido a las connotaciones peyorativas que presenta). En el último estudio chileno del año 2014, la prevalencia mes de alcohol aumenta 8.1 puntos porcentuales respecto a 2012, y es el mayor reporte en la serie de estudios desde 2008. Hasta un 40% de la población ha presentado problemas pasajeros con el alcohol, 20% de los hombres presenta abuso de alcohol y un 5% de las mujeres. Dependencia al alcohol: 10% de hombres y 3-5% de mujeres.

La Escala EBBA se utiliza como método de screening para la detección de bebedor problema, pues es una encuesta corta y de fácil aplicación. Sin embargo, tiene las siguientes limitaciones: no discrimina entre las tres categorías anteriormente mencionadas; es un instrumento validado sólo en población adulta hospitalizada; y finalmente, fue desarrollado a nivel local, lo que dificulta las posibilidades de comparar nuestra situación epidemiológica con la observada en el contexto internacional.

INDICACIONES:

• A toda la población de 15 a 64 años en control anual.

CONTRAINDICACIONES:

• No tiene.

MATERIALES E INSUMOS:

• Encuesta
• Profesional de salud que aplicará la encuesta

PREPARACIÓN:

• Tener copia de las preguntas disponibles y lugar donde se registrarán las respuestas.

PROCEDIMIENTO:

En todo control se deben realizar las siguientes preguntas:

1. ¿Ha habido problemas entre Ud. y su pareja a causa del trago?
2. ¿Ha perdido amigos (as) o enamorados (as) por el trago?
3. ¿Ha tenido ganas de disminuir lo que toma?
4. ¿Le ocurre en ocasiones que sin darse cuenta termina tomando más de lo que piensa?
5. ¿Ha tenido que tomar alcohol en las mañanas?
6. ¿Le ha ocurrido que al despertar después de haber bebido la noche anterior no recuerde parte de lo que pasó?
7. ¿Le molesta que lo critiquen por la forma en que toma?

Un puntaje de 2 o más respuestas afirmativas indica una alta probabilidad estadística de que se trate de un bebedor problema.

BIBLIOGRAFÍA:

1.

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INTRODUCCIÓN:

Los neurolépticos o antipsicóticos de depósito son fármacos utilizados en el tratamiento de la esquizofrenia en pacientes con poca adherencia al tratamiento. Se administran cada 2-4 semanas de manera intramuscular, siendo importante tener en consideración que presentan efectos colaterales que deben ser buscados mediante un examen físico general y neurológico completo.

INDICACIONES:

• Pacientes en tratamiento con neurolépticos de depósito.

CONTRAINDICACIONES:

• No tiene.

MATERIALES E INSUMOS:

• Personal de salud con experiencia en examen físico y neurológico.

PREPARACIÓN:

• Previo a iniciar la terapia con antipsicóticos de depósito se debe explicar al paciente los posibles efectos colaterales y por ende lo importante de mantener un adecuado control. 
• Los efectos colaterales más frecuentes, y que deben ser buscados dirigidamente, son los siguientes:

→       Neurológicos: principalmente síntomas extrapiramidales (dosis dependientes).

• Distonía aguda (contracciones involuntarias de músculos de cuello, mandíbula y cara).
• Acatisia (deseo constante de estar en movimiento).
• Disquinesia tardía (movimientos musculares involuntarios, potencialmente irreversible).
• Síndrome neuroléptico maligno (inestabilidad autonómica, confusión mental, hipertonía muscular grave e hipertermia; raro, potencialmente mortal).
• Sedación (mayor en los de baja potencia, con el tiempo hay tolerancia).
• Convulsiones (principalmente con fenotiacinas de baja potencia)

→       Anticolinérgicos: fenotiazinas pueden producir visión borrosa, sequedad de boca, retención urinaria, constipación, impotencia sexual y aumento de la frecuencia cardíaca. Son dosis dependiente, y con el tiempo se presenta tolerancia.

→       Cardiovasculares: fenotiazinas pueden producir hipotensión ortostática, además de ser antiarrítmicas o arritmogénicas.

→       Cutáneos: fotosensibilidad dérmica.

→       Oftalmológicos: el tratamiento prolongado con dosis elevadas de fenotiazinas puede producir pigmentación de la retina, córnea, conjuntiva y cristalino.

→       Hematológicos: fenotiazinas pueden producir agranulocitosis, leucopenia leve y menos comúnmente, eosinofilia o anemia aplástica. Pedir recuento de leucocitos y diferencial si hay fiebre, odinofagia u otros signos de infección.

PROCEDIMIENTO:

1. Control de signos vitales.
2. Pesar y medir circunferencia abdominal. 
3. Proceder al examen físico completo describiendo: piel y fanereos, cabeza y cuello, cardiopulmonar, abdomen, y extremidades (poner énfasis en tono muscular, reflejos, fuerza).
4. Examen neurológico: conciencia y vigilancia, atención, orientación, lenguaje, memoria, praxias, funciones cognitivas superiores, alteraciones de la percepción, pares craneanos, examen motor completo y pruebas cerebelosas.

CONSIDERACIONES:

• Realizar lo anterior en cada control del paciente.

Tabla de dosis de uso habitual de antipsicóticos.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Marcela Altayó; Magda Verccelino; Cristina Goens; Andrés Herane; Erich, “PSIQUIATRIA : TEMAS EXAMEN MEDICO NACIONAL”. Disponible en: www.udec.cl/~cnarvaez/Psiquiatria_casi_listo.doc

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INTRODUCCIÓN:

Una crisis se define como un estado temporal de desorganización y desequilibrio psicológico, desencadenado por un evento identificable inesperado (Ej: Desastre natural, separación, enfermedad grave) que es vivenciado como una amenaza y que resulta insuperable con los mecanismos psíquicos habituales del sujeto para enfrentar los problemas.

Constituye un signo de alerta y de oportunidad para el médico. De alerta porque el fracaso de los mecanismos psicológicos normales de enfrentamiento incrementa la posibilidad de adquirir una disfunción psicológica, tanto con este evento como en alguna situación futura similar. Pero además de oportunidad, ya que una adecuada intervención puede ayudar al sujeto a adquirir nuevas estrategias de manejo y superación para enfrentar crisis futuras.

La intervención en crisis es un proceso activo que busca aminorar los estigmas emocionales y daño físico, así como aumentar las probabilidades de crecimiento personal del paciente.

INDICACIONES:

Pacientes en crisis (considerar los siguientes criterios):

• Evidencia de un precipitante específico.
• Evidencia de un aumento de ansiedad y emociones dolorosas.
• Evidencia de quiebra reciente de habilidades de resolución de problemas.
• Evidencia de capacidad y motivación para el cambio.
• Evidencia de que la demanda es previa a la instalación de las ganancias secundarias a las estrategias desadaptadas.

CONTRAINDICACIONES:

• No tiene

MATERIALES E INSUMOS:

• Personal de salud capacitado en manejo de crisis.

PROCEDIMIENTO:

1. Crear vínculo con el paciente: escuchar de forma activa, empática, comunicar aceptación de los sentimientos vividos y a la vez proporcionar contención emocional fin de disminuir la intensidad de la angustia.
2. Analizar las dimensiones del problema: indagar sobre el funcionamiento previo y actual del paciente, preguntar por las redes de apoyo y consultar por el futuro inmediato; si es posible entrevistar a familiares o cercanos. Importante evaluar los signos de peligro (Ej: ideación suicida).
3. Examinar las posibles soluciones: evaluar los intentos previos de afrontamiento al problema, proponer alternativas de conducta redefiniendo el problema, ya sea con cambios ambientales o ayuda externa, logrando identificar soluciones inmediatas y tardías.
4. Reestablecer el funcionamiento cognitivo por medio de un plan de acción: implementar soluciones concretas inmediatas con objetivos a corto plazo, el interventor tomará una actitud facilitadora o directiva si el paciente no tiene iniciativa.
5. Realizar seguimiento: evaluar las etapas de acción planteadas y establecer enlace para necesidades tardías concretando una nueva cita.

TÉCNICAS ESPECÍFICAS:

• Actitud de ayuda y comprensión humanas: Establecer una relación empática y preocupada hacia el paciente en crisis y permitir su expresión emocional, sin perder la objetividad que ayudará a comenzar a clarificar las dimensiones de la situación y el modo de enfrentarlas.
• Intervención ambiental: muchas veces es mejor inducir una modificación interna con el enfrentamiento del paciente. La hospitalización del paciente como medida ambiental podría ser de utilidad en algunos casos para removerlo de una situación conflictiva, o conversar con familiares para darle nociones acerca de cómo tratar al paciente.
• Intervención genérica de la crisis: se requiere conocer las respuestas estereotípicas frente a diversas crisis. Es una de las técnicas que se utilizan en terapias grupales de autoayuda.

CONSIDERACIONES:

Intervención en urgencias: se basa en los pasos de una intervención en crisis.

1. En primer lugar, se debe tranquilizar al paciente recalcando que se encuentra en un lugar seguro; teniendo siempre una actitud de escucha, validación y comprensión aun cuando no se compartan las acciones realizadas por el paciente.
2. A continuación, se debe evaluar la gravedad de la crisis, mediante evaluación médica, psiquiátrica y examen mental, incluyendo los factores de riesgo suicidas u homicidas.
3. Garantizar la seguridad del paciente y de terceros considerando la hospitalización si existe una ideación suicida activa o método agresivo de intento de suicidio frustro; y en caso de decidir manejo ambulatorio, se debe desarrollar una alianza con familiares o cuidadores modificando los factores ambientales (Ej: Vigilancia continua, alejando fármacos y armas de fuego).
4. Finalmente generar un plan de acción y seguimiento, haciendo las derivaciones necesarias a especialistas y si se considera prudente iniciar tratamiento farmacológico ansiolítico y antidepresivo.

BIBLIOGRAFÍA:

1. Lourdes Ma Fernández Márquez (2010) MODELO DE INTERVENCIÓN EN CRISIS. Disponible en:

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INTRODUCCIÓN:

El Mini Mental Test es un instrumento utilizado tanto en la evaluación geriátrica como en la evaluación neuropsicológica, teniendo como función el permitir evaluar funciones cognitivas (memoria, atención, orientación temporoespacial, lenguaje, lectoescritura, cálculo y praxis).

Es un método de screening de deterioro cognitivo que permite controlar el estado actual de estas funciones, sin embargo, es importante tener en consideración que su resultado se ve influenciado por la edad del paciente, su escolaridad y sus discapacidades motoras y sensoriales. 

INDICACIONES:

• En todos los exámenes preventivos del adulto mayor.
• Evaluación neuropsicológica frente a la sospecha de demencia.

MATERIALES E INSUMOS NECESARIOS:

• Mini mental test
• Lápiz
• Reloj
• Lentes y audífonos del paciente (si es que utiliza)

PREPARACIÓN:

• Conocer el MMSE en forma previa de manera de poder hacer una evaluación correcta.
• Primero se debe identificar al paciente: nombre, edad, escolaridad y fecha que se realizó el test.
• Se deben leer las instrucciones con claridad y precisión, de forma que sea entendida por el paciente.

PROCEDIMIENTO:

1. Completar la evaluación con las respuestas del paciente.
2. Sumar los puntos correspondientes a cada item y realizar la interpretación.

INTERPRETACIÓN:

El puntaje obtenido se debe corregir según edad y escolaridad.

El máximo es 30 puntos, considerándose dentro de lo normal un puntaje entre 30 y 27 puntos. Entre 27 y 24 puntos se considera un deterioro cognitivo leve, y bajo 24 puntos se considera demencia o síndrome confusional agudo.