Nefrología

Nivel de Manejo del Médico General: Realizar

Introducción 

Procedimiento quirúrgico percutáneo de segunda línea utilizado para lograr el vaciamiento vesical secundario a una obstrucción aguda urinaria baja.

Indicaciones:

1. Fracaso del sondeo vesical en retención aguda de orina secundaria a obstrucción de la vía urinaria baja.
2. Contraindicación de cateterismo vesical (traumatismo uretral, falsa vía, estenosis uretral, pronunciado incurvamiento de la uretra)
3. Drenaje vesical a largo plazo si no es posible el cateterismo intermitente como en vejiga neurogénica
4. Drenaje vesical tras cirugía plástica de pene y uretra, incontinencia persistente
5. Derivación urinaria en pacientes con lesiones neurológicas centrales graves e incapacitantes
6. Procesos infecciosos graves como prostatitis aguda y gangrena de Fournier.

Contraindicaciones

Alteraciones severas de la coagulación, ausencia de distensión vesical, anomalías como cirugía previa que obligan a la punción guiada por ecografía.

Materiales o insumos necesarios

1. Guantes estériles
2. Mascarilla
3. Gasas estériles
4. Campo estéril
5. Solución antiséptica
6. Jeringa 20ml y aguja nº22 de 4 cms para inyección hipodérmica
7. Anestésico local 5ml (lidocaína 2%),
8. Suero fisiológico
9. Hoja de bisturí
10. Trócar de punción vesical (como Cystofix)
11. Catéter
12. Bolsa recolectora
13. Seda 3-0,
14. Portagujas
15. Tijera
16. Tela adhesiva.

Pasos críticos

• Paciente en decúbito supino y leve Trendelemburg, asegurar que tenga la vejiga llena (palpar globo vesical).
• Pincelar zona púbica y suprapúbica con solución antiséptica. Usando guantes estériles, cargar una jeringa de 20cc con 5ml de lidocaína y 5ml de suero fisiológico con la aguja más grande que exista en el lugar.
• Infiltrar región suprapúbica en la línea media del hipogastrio a la altura del tercio medio (2cms sobre sínfisis pubiana) con una leve inclinación de 30º-45º hacia cefálico hasta el tope de la aguja y hacer una pápula con anestesia.
• Al final de la infiltración se puede aspirar con la jeringa hasta la obtención de orina para asegurar un trayecto adecuado.
• Instalar campo estéril y sobre la pápula, realizar una incisión con bisturí en la región suprapúbica y sobre ella insertar el trócar con la misma orientación que aguja hasta que salga orina (se sentirá la punción en la aponeurosis de los rectos abdominales y luego en pared vesical).
• Sacar capuchón del trócar con cuidado para no arrastrar la sonda y fijar ésta a la piel con puntos.
• Conectar catéter al sistema de recolección y fijar catéter con cinta adhesiva.

Nivel de Manejo del Médico General: Derivar a especialista

Introducción

La cistoscopia, también llamada cistouretroscopia o uretrocistoscopia, es un método endoscópico que permite realizar un examen completo del estado del sistema urinario. Mediante un cistoscopio dotado de una microcámara, se puede penetrar en la uretra y llegar hasta la vejiga. 

Existen dos tipos de cistoscopios:

• Cistoscopio rígido: está dotado de un emisor de luz y de una microcámara. Dispone de un canal ancho a través del cual se pueden insertar dispositivos para la extirpación de cálculos renales y/o eliminación de tumores, e incluso permite la inserción de stents para facilitar el paso de la orina. Es el aparato de elección cuando se han de realizar biopsias amplias, aunque tiene el inconveniente de exigir la administración de anestesia local o, en algunos casos, general.
• Cistoscopio flexible: es un telescopio delgado del calibre aproximado de un lápiz, dotado también de un emisor de luz y de una microcámara. Este citoscopio es el más utilizado debido a su mayor manejabilidad. Su punta flexible puede ser movilizada y permite evaluar el interior de las paredes vesicales y la desembocadura de los uréteres. Está fabricado con fibra óptica, lo que facilita su paso a través de las curvas de la uretra. No requiere de anestesia y está más indicado para el diagnóstico, ya que su canal es más estrecho y no permite el uso de dispositivos. Se considera un procedimiento seguro, con mínimo dolor asociado y disminución en la morbilidad (principalmente de los síntomas irritativos).

Durante la cistoscopia, las imágenes que el médico está observando pueden ser vistas en un monitor de video.

Indicaciones

• Fragmentar o extirpar cálculos previamente detectados por urografía o ecografía.
• Realizar biopsias cuando se sospecha de tumores en la vejiga o en la próstata.
• Dilatar los uréteres cuando se produce dificultad en el paso de la orina (estenosis).
• Buscar la causa de hematuria sin causa conocida.
• Diagnosticar la causa de infecciones urinarias frecuentes y resistentes a antibióticos.
• Tratar tumores de vejiga susceptibles 
• Diagnosticar ciertos casos de incontinencia urinaria y de prolapso del útero
• Diagnóstico de anomalías urinarias congénitas en niños.

Contraindicaciones

• La presencia de una infección del tracto urinario podría contraindicar la exploración. Se podrá posponer la exploración o bien indicar tratamiento antibiótico previo a la cistoscopia.
• No presenta contraindicaciones absolutas, si bien se deberá valorar la toma de biopsias en caso de pacientes con trastornos de la coagulación.

Complicaciones 

• Durante los 2-3 días siguientes a la realización de la cistoscopia, pueden presentarse disuria, poliaquiuria o ligera hematuria. Si se presentan síntomas más importantes (dolor intenso o que persiste más de 2-3 días, dificultad para orinar, fiebre, etc.) se requiere la consulta para identificar posibles complicaciones. Si el eventual sangrado continúa luego de 3 micciones, se debe buscar asistencia médica.
• Los efectos adversos más comunes aparecen al finalizar la prueba. Principalmente, consisten en la inflamación de la uretra, que provoca molestias al orinar durante los primeros días. Para evitarlo, se recomienda ingerir mucho líquido. El color de la orina podrá ser rosado, pero es normal y desaparece con los días.
• El riesgo más importante es la posible aparición de infección urinaria. La uretra es un órgano muy vascularizado; en caso de producirse alguna ruptura de los tejidos por el roce del cistoscopio, puede haber migración de bacterias al torrente sanguíneo, pudiendo provocar infección generalizada. Se pueden administrar antibióticos por vía intravenosa durante la intervención, o bien por vía oral unos días antes.
• El paciente deberá ponerse en contacto con el médico en el caso de que se dé una de las siguientes situaciones: o Incapacidad de orinar en las 8 h siguientes. o Hematuria durante varios días o presencia de coágulos por desgarro de la uretra o vejiga (sangrado a partir de una biopsia) o Fiebre alta, escalofríos y dolor intenso en la zona genital o lumbar que puedan suponer una epididimitis o infección renal.
• A pesar de estos posibles efectos adversos, la cistoscopia es una prueba muy segura y que no entraña ningún riesgo de pérdida de la función sexual. Normalmente, el paciente podrá retornar a sus labores al día siguiente después de una cistoscopia. Si fue sometido a anestesia general, se consultará al anestesiólogo el tiempo adecuado para volver a conducir vehículos u operar maquinarias.

Preparación 

• Ya que todos los procedimientos médicos tienen pequeños riesgos, el paciente firma un formulario dando su consentimiento previo al procedimiento.
• Generalmente el enfermo puede continuar tomando su medicación habitual.
• Podría realizarse un examen de orina previo al procedimiento para descartar alguna infección.
• El paciente tendrá que vaciar la vejiga antes de someterse a la prueba. La noche previa a una cistoscopia, los pacientes deberían beber mucha cantidad de líquidos (principalmente agua) para aumentar el flujo de orina.
• Es posible que se solicite al enfermo que tome antibióticos el día anterior a la cistoscopia; asimismo, se les puede pedir que los continúen 1 a 3 días para prevenir una infección.
• Los pacientes deberían informar al médico si están tomando anticoagulantes. 

Materiales, insumos y procedimiento 

La prueba puede realizarse:

• Con anestesia local: el paciente no necesita guardar ayuno. Puede realizarse de forma ambulatoria en el hospital o en la consulta.
• Con anestesia general o epidural: los pacientes no deberían comer o tomar nada durante al menos las 6 h previas (a veces hasta 12 h previas), generalmente después de la medianoche previa a la cistoscopia.

La elección del tipo de cistoscopio que se va a emplear depende del propósito del examen. El tamaño se define con la escala francesa y se refiere a la circunferencia externa del instrumento en milímetros. Se dispone de diferentes tamaños para su uso en pacientes pediátricos (8 a 12 FR) y adultos (16 a 25 Fr). El método para introducirlo varía, pero el examen es el mismo. Si se usa el cistoscopio estándar rígido, la persona debe permanecer en la posición de litotomía (acostada sobre la espalda y con las rodillas flexionadas y separadas). Puede ser más sencillo insertar el cistoscopio flexible que el modelo estándar rígido, ya que no es necesario adoptar la posición de litotomía.

El procedimiento dura un promedio de 10 a 20 minutos. Después del proceso de asepsia y antisepsia se aplica un gel anestésico lubricante (10 a 15 ml en varones; 5 a 10 ml en mujeres). Luego se introduce el aparato a través de la uretra hasta llegar a la vejiga. Los procedimientos endoscópicos más complejos deberán realizarse con anestesia general o regional por vía epidural. A través del cistoscopio se introduce agua destilada o solución fisiológica estéril hasta llenar la vejiga. A medida que esto sucede, la persona debe comentarle al médico la sensación que le produce. Si se piensa usar electrocoagulación no deben emplearse soluciones que contengan electrolitos.

A medida que el agua llena la vejiga, la pared vesical se estira, permitiendo una mejor observación. Cuando la vejiga se llena, el paciente puede sentir el deseo de orinar; sin embargo, debe permanecer llena hasta completar la evaluación. Cuando finaliza la prueba, y en el caso de haber aplicado anestesia epidural, el paciente permanecerá de 1 a 2 h en el hospital hasta recuperar la sensibilidad en la zona. Los sujetos son alentados a beber abundantes líquidos (principalmente agua) luego de la cistoscopia.

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Aspectos escenciales

• El tacto rectal es una parte del examen físico abdominal, muy útil para el diagnóstico o detección precoz de ciertas patologías.
• La detección de un próstata grande o con zonas induradas nos permite actuar de forma temprana y evitar complicaciones.
• El tacto rectal tiene una especificidad del 84-98%, una sensibilidad del 69-89% y un valor predictivo positivo del 22-34%.

Indicaciones

• Alteraciones del tránsito intestinal o presencia síntomas proctológicos.
• Presencia de síntomas urológicos o seminales.
• Examen preventivo en hombres de 45 y más años sin antecedentes de cáncer, o en hombres de 40 con factores de riesgo.

Contraindicaciones

• Presencia de cualquier proceso agudo anorrectal (trombosis hemorroidal, fisura anal, etc.) o prostático (prostatitis).

Materiales o insumos necesarios

• Guantes de procedimiento (1 o 2 pares)
• Lubricante (en gel, vaselina sólida o líquida)
• Papel desechable o compresas limpias.
• Vejiga vacía, de preferencia.

Pasos críticos

1. Informar al paciente sobre la importancia de realizar el procedimiento, explicando paso a paso la situación y posibles sensaciones.
2. Asegurar la privacidad del paciente.
3. Considerar la posición en la cual se realizará el TR: decúbito dorsal (de preferencia para palpar próstata y vesículas seminales, permitiendo palación bimanual), genupectoral (examen detenido del recto) o decúbito lateral o de Sims (en mujeres y pacientes hospitalizados).
4. Lavarse las manos y colocarse 1 o 2 pares de guantes, según tranquilidad del médico.
5. Lubricar generosamente el dedo índice de la mano dominante y el orificio anal.
6. Separar las nalgas e inspeccionar la región perianal.
7. Colocar el pulpejo del dedo índice sobre el reborde anal y realizar una presión firme hasta sentir que el esfínter cede.
8. Con una presión constante y un movimiento ligeramente rotatorio, introducir lentamente el dedo en dirección al ombligo, explorando las 4 paredes del recto.
9. Buscar la próstata en la pared anterior del recto.
10. Evaluar las 5 características prostáticas: Sensibilidad (o dolor), Tamaño (en grados), Consistencia (gomosa o indurada), Límites (regulares o no) y Movilidad (móvil o adherida).
11. Clasificar según peso (o tamaño) en grados: I 20-30g, II 30-50g, III 50-80g, IV >80g. (se puede considerar la falange distal como 10g)
12. En caso de dolor, esperar a que pase, pedir al paciente que haga fuerza o aplicar un anestésico local. Lo más importante es conseguir la cooperación del paciente.
13. Una vez terminado el examen, retirar el dedo, eliminar los guantes y entregar al paciente papel para limpiarse.
14. Lavarse las manos.
15. Explicar los resultados del procedimiento y pasos a seguir al paciente.

Nivel de manejo por el médico general: Realizar

Aspectos escenciales

• A diferencia del examen ginecológico, se realiza con la mano izquierda.
• Permite definir la forma y ubicación del cuerpo uterino (anteversoflexión o retroversoflexión), características de la pared uterina y evaluar anexos y masas anexiales.

Indicaciones

• Estudio de  masas uterinas y anexiales. 

Contraindicaciones

• Rechazo de la paciente. 

Materiales e insumos

• 2 guantes de tacto vaginal. 
• Camilla ginecológica.
• Sabanillas para paciente.
• Lubricante .

Pasos críticos

• Explicar a paciente procedimiento y utilidad.
• Colocar a paciente en camilla ginecológica en posición de litotomía.
• Lavarse las manos y colocar guantes de tacto vaginal. Se puede colocar lubricante en dedos de mano izquierda.
• Inspeccionar genitales externos, región perineal y ano, mucosa vaginal y presencia de prolapsos.
• La posición del explorador es entre los muslos de la paciente, apoyando el pie izquierdo en el primer escalón de la camilla ginecológica. 
• Con la mano izquierda, separar los labios mayores y menores con el dedo índice y pulgar, e introducir dentro de vagina.
• Evaluar introito (elevadores del ano), vagina (permeabilidad, tamaño, elasticidad de las paredes, superficie, simetría y depresibilidad de fondos de saco)
• Identificar cuello uterino (ubicación, tamaño, orientación, forma y constitución)

Realizar tacto combinado o bimanual: 

• Colocar mano derecha en la línea media del abdomen, entre el ombligo y sínfisis púbica. 
• Colocar dedosde la mano derecha en el fondo de saco, levantando los dedos hacia el abdomen. 
• Deslizar lentamente la mano abdominal hacia el pubis, presionando hacia abajo y delante con la superficie palmar de los dedos. 
• Al mismo tiempo presione hacia dentro y arriba con las puntas de los dedos intravaginales (como tratando de tocar una mano con la otra).
• Luego movilizar mano izquierda desde el saco posterior a fondo de sacos laterales, deslizando la mano derecha hacia fosas iliacas correspondientes.

Definir:

• Características del útero: forma, tamaño, movilidad, superficie, situación global en la pelvis, versión, flexión.
• En sacos laterales y fondo de saco posterior, buscar masas anexiales, describiendo forma, tamaño, consistencia, movilidad y sensibilidad.
• Retirar mano izquierda de vagina.

Nivel de manejo del médico general: Derivar al especialista

Introducción

La nefrostomía percutánea es un procedimiento que consiste en la instalación de un catéter en el riñón a través de una incisión a nivel lumbar. Cumple fines terapéuticos (descompresión de vía urinaria en caso de tumores, cálculos, infecciones, etc.) y diagnósticos (por ej. pielografía).

Aspectos esenciales

• Una nefrostomía es una técnica mediante la cual se inserta un catéter de fino calibre en el interior de la pelvis renal, mediante una punción a través de la piel, guiada por imágenes con la finalidad de evacuar la orina.
• La nefrostomía se colocará de forma urgente en pacientes con uropatía obstructiva y sepsis de origen urinario, empeoramiento de la función renal o en pacientes monorrenos con falla renal asociada.

Indicaciones

1)      Uropatía obstructiva (85-90%):

Litiasis (más frecuente), coágulos de sangre, fibrosis post quirúrgica o retroperitoneal.

Causas malignas como tumores pélvicos y Ca. Cervicouterino.

2)      Manejo de fístulas urinarias

3)      Para realizar procedimientos como instalación de stent ureteral, dilatación ureteral, extracción de cuerpos extraños y litiasis.

Contraindicaciones

1) Diátesis hemorrágica

2) Enfermedad grave del raquis que impida posicionamiento adecuado

3) Anomalía posicional del riñón 

Materiales

• Agujas de punción 18-22F
• Guías: Amplatz (rígida), Teflón /flexible), Hidrofílicas
• Dilatadores: Metálicos progresivos de alken. Plásticos y progresivos de Amplatz
• Nefrostomías: diferentes tamaños (4-7F), diferentes materiales (poliuretano, silicona), diferentes sistemas de estabilización (Pigtail, Malecón, Pezzer, Foley).

Preparación

1) Consentimiento informado

2) Lavado de manos

3) Aseptización de zona de punción

4) Antibioticoterapia profiláctica: Aminoglucósidos o Ceftriaxona (ésta última en caso de ERC).

5) Posicionamiento: decúbito prono con almohadilla abdominal para exponer el espacio costo-iliaco.

Procedimiento

1) Infiltración de la trayectoria de la piel al riñón con anestésico local. El punto de referencia es el espacio entre la 12ª costilla, la masa común sacrolumbar y la cresta iliaca.

2) Realizar pequeña incisión con bisturí a nivel.

3) Con la aguja en adecuada posición, e idealmente con apoyo ecográfico, se pasa una guía metálica de 0,018 G hasta el interior del sistema colector renal y sobre esta se avanza un catéter de calibre 6,3 Fr de polietileno.

4) Confirmar posición adecuada de catéter con medio de contraste

5) Retirar la guía fina e introducir guía de 0,038

6) Ésta última se dilata hasta el calibre deseado para finalmente instalar el catéter adecuado.

Complicaciones

– Derivadas del procedimiento:

• Perforación de víscera (colon, duodeno)
• Hemorragia (por lesión de vasos intercostales)
• Hematoma retroperitoneal (si se lesionan vasos renales)
• Infección
• Reacciones vagales

– Tardías:

• Síntomas irritativos (85%).
• Infección.
• Obstrucción del catéter.
• Migración/malposición
• Fractura del catéter.
• Hematuria.
• Reflujo vesico-renal.
• Vaciamiento inadecuado.

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Aspectos escenciales

• Consiste en la inserción de una sonda en la vejiga a través de la uretra.
• Técnica aséptica.
• Es fundamental la educación al paciente acerca de los cuidados básicos de la sonda.

Introducción

• Consiste en la inserción de una sonda en la vejiga a través de la uretra, utilizando técnica aséptica.
• El látex ha sido el material de uso estándar. Su duración es de hasta 45 días.
• La silicona es más adecuada para el sondaje permanente, al ser más biocompatible.
• El cloruro de polivinilo (PVC) es un material más rígido y permite proporciones diámetro externo/interno óptimas para un drenaje adecuado. Es mejor tolerado que el látex y más barato que la silicona, aunque no es apto para el uso a largo plazo por la rápida incrustación que presenta.

Indicaciones

• Diagnóstico: Recolección de muestra de orina estéril, pruebas radiológicas, determinación de residuo miccional, medición certera de diuresis en pacientes críticos o con limitaciones.
• Terapéutico: Vaciar la vejiga en retención urinaria, obstrucción urológica, protección de vía urinaria post-cirugía, realización de irrigación vesical, lavado vesical en hematuria, administración de fármacos intravesical.

Contraindicaciones

• Prostatitis aguda.
• Lesiones y traumatismos uretrales (presencia de uretrorragia).
• Sospecha de rotura uretral traumática
• Estenosis o rigidez uretral (valorar individualmente).
• Uretritis aguda, flemones y abscesos periuretrales.
• Alergia conocida a los anestésicos locales o al látex.

Materiales o insumos necesarios

• Solución antiséptica (clorhexidina, yodo, jabón quirúrgico, etc)
• Solución fisiológica o agua destilada estéril
• Lubricante (vaselina líquida, gel lubricante)
• Jeringa
• Guantes de procedimiento y guantes estériles (un par de cada uno)
• Sonda uretrovesical (diámetro y material dependerá de condiciones y patologías del paciente)
• Riñón.

Preparación

1. Llevar el equipo de cateterismo a la unidad del paciente, ordenando los insumos para tenerlos a mano.
2. Colocarse los guantes de procedimiento.
3. Preparar el riñón y la bolsa para desperdicios.
4. Humedecer una gasa con agua o suero y agregar antiséptico.
5. Realizar una limpieza exhaustiva del área genital y perineal, lavando surcos, pliegues y cavidades.
6. Retirarse los guantes de procedimiento y colocarse los guantes estériles.
7. Revisar la sonda y asegurarse que esté permeable y que el balón esté intacto.

Procedimiento

1. Si el paciente es varón, inyectar lubricante directamente en la uretra, con una jeringa sin aguja.
2. Colocar lubricante en dorso de la mano no dominante y aplicar a la sonda.
3. Tomar la sonda, enrollándola en la mano dominante.
4. Si el paciente es mujer colocarla en posición ginecológica, separar los labios con los dedos pulgar y medio de la mano no dominante, identificar el meato uretral e introducir lentamente la sonda hasta que salga orina, no más de 10 cm.
5. Si es varón, colocarlo en posición decúbito dorsal con las piernas ligeramente separadas, sostener el pene en ángulo de 90° con la mano no dominante, traccionando para enderezar la uretra e insertar la sonda en uretra hasta obtener orina. En hombres, siempre introducir completamente la sonda para no inflar globo al interior de la uretra.
6. Si se observa uretrorragia, detener procedimiento y solicitar evaluación por urología.
7. Insuflar el globo con suero fisiológico y retraer suavemente la sonda para asegurar que el globo impida su salida. El volumen para el cuff dependerá del tipo de sonda y objetivo de su instalación.
8. Asegurar la sonda al muslo del paciente para evitar traccionarla.
9. Retirar el equipo y cubrir al paciente.

Complicaciones

     1. Infección urinaria

     2. Lesiones uretrales, creación de falso lumen por instalación traumática

     3. Insuficiencia renal aguda por obstrucción de la sonda

     4. Hematuria por trauma uretral

Cuidados de enfermería

• Realizar la técnica de forma aséptica,
• Asegurarse de que la orina fluya a la bolsa recolectora,
• Educar al paciente sobre cuidados.

Cuidados básicos de la sonda: no traccionar y asegurarse de nunca forzar el catéter, para evitar traumatismos. Mantener el sistema de recolección cerrado es la forma más efectiva de prevenir infecciones asociadas a catéter.