Enfermedades respiratorias

Resumen:

La inhalación de aerosoles presurizados es un procedimiento utilizado para administrar fármacos directamente a la vía aérea. Permite lograr altas concentraciones locales, con limitada absorción sistémica, evitando el paso del fármaco por el sistema digestivo y disminuyendo así los efectos adversos.

Indicaciones:

Dependen del fármaco a administrar. Tradicionalmente son tres tipos de aerosoles los más utilizados: broncodilatadores, corticoides inhalados y la combinación de los anteriores. Usados por ejemplo, en el tratamiento del Asma.

Contraindicaciones:

Las contraindicaciones dependen fundamentalmente del tipo de fármaco a utilizar, y de la hipersensibilidad a los componentes del medicamento.

Materiales o insumos necesarios:

• Inhalador dosis medida (IDM)
• Aerocámara pediátrico/adulto (con todas sus partes)
• Adaptador inhalador

Pasos críticos: paso a paso, como llevar a cabo el procedimiento.

1. Lavado de manos.
2. Reunir materiales necesarios.
3. Sentar al paciente; en lactantes la posición ideal es sentado sobre el regazo de quien le hará los pufs, mirando hacia el frente.
4. Sacar tubo presurizado del adaptador y calentarlo entre las manos durante 1 minuto mientras se bate.
5. Colocar el tubo presurizado en su adaptador y conectarlo a aerocámara armada.
6. Situar sistema aerocámara-IDM:
   1. En adulto: cubriendo toda la boca con la mascarilla, asegurándose de que no haya fugas.
   2. En pediatría: cubriendo nariz y boca con mascarilla, asegurándose de que no haya fugas.
7. Paciente debe estar respirando normal, al iniciar una inspiración profunda, presionar el IDM sobre el adaptador, procurando que no se despegue la mascarilla del paciente. Luego:
   1. En adultos: pedir al paciente que mantenga la respiración lo más posible y/o esperar 10 segundos.
   2. En menores que no siguen instrucciones: esperar a que éste realice 10 inspiraciones. Idealmente el niño no debe estar llorando.
8. Retirar aerocámara.
9. Si está indicado administrar otra dosis, esperar 2 minutos antes de realizar el siguiente puf. Para ello, realizar nuevamente pasos 6 y 7.
10. Pedir al paciente que tome un poco de agua para retirar el medicamento de la cavidad bucal.
11. Al finalizar todas las aplicaciones lavar la aerocámara con agua jabonosa, sin tocar el interior y dejar estilar.

1. Definición

Corresponde al cultivo microbiológico de un esputo, el cual contiene células del epitelio respiratorio del huésped, proteínas y otros materiales de secreción producidos en los pulmones como resultado de la respuesta inflamatoria. Su utilidad se encuentra en el estudio etiológico de la neumonía.  

Forma en que se realiza

El paso del esputo por el tracto respiratorio superior supone un riesgo de contaminación de la muestra, por lo que se toman algunas medidas como la extracción de la dentadura postiza, si se utiliza, y el enjuague de la boca con agua o solución salina estériles, antes de la recogida de la muestra.

La obtención del esputo puede ser espontanea o inducida. El esputo obtenido por expectoración espontánea debe ser el resultado de un golpe de tos profunda y contener secreciones purulentas representativas del tracto respiratorio inferior. Deben desecharse los esputos compuestos por saliva o secreciones postnasales. El esputo inducido, obtenido por la inhalación de NaCl al 3% mediante un nebulizador ultrasónico, tiene su principal indicación para la detección de Pneumocystis jiroveci y M. tuberculosis. Para el resto de los microorganismos su utilidad es dudosa

El esputo se envía al laboratorio donde realizan una primera fase de tinción gram (resultado preliminar) y una segunda fase que corresponde al cultivo propiamente tal.

El paciente no debe haber recibido antibióticos previamente ya que eso disminuye la sensibilidad del cultivo.

Indicaciones

La indicación del cultivo de esputo es a todo aquel paciente que se hospitalice por compromiso pulmonar del que se sospecha un origen infeccioso, ya que es necesario establecer una etiología específica para administrar una terapia antibiótica especifica (se inicia con terapia empírica de alto espectro y con el resultado del cultivo se ajusta la antibioterapia)

Contraindicaciones

No posee

Resultados

Se identificarán e informarán los microorganismos pertenecientes a la microbiota de colonización cuyo morfotipo esté presente de forma predominante en el Gram de la muestra y que crezcan en cantidades significativas en la segunda o en la tercera área de reaislamiento de la placa, aunque no sean predominantes en el cultivo.

Se valorarán, identificarán e informarán los microorganismos no pertenecientes a la microbiota normal.

Igualmente, se identificarán e informarán los microorganismos con crecimiento en cantidad significativa y predominante en el cultivo, en particular si se ha observado su morfotipo en la tinción de Gram de la muestra.

Basta con el crecimiento de un bacilo gramnegativo para que sea informado como “crecimiento de bacilos gramnegativos entéricos”

Tampoco se valorará ni informará el aislamiento de Enterococcus spp., a menos que se aísle en cultivo puro.

Un cultivo negativo es aquel en el que no se observan bacterias tras el examen con objetivo de 1.000X (el cultivo no se realiza) y si no se aísla ningún patógeno en el cultivo se informa como “crecimiento de microbiota habitual”

El resultado también incluye la sensibilidad antibiótica que presente el microorganismo

Interpretación

No todo esputo es útil para el estudio microbiológico, ya que si este se contamina con la mucosa del tracto respiratorio superior aparecerán microorganismos que no necesariamente se encuentran en el tracto respiratorio inferior, llevando a error diagnóstico.

Para decir que un esputo es de calidad debe poseer menos de 10 células epiteliales y más de 25 polimorfonucleares por campo de menor aumento. Si el esputo no cumple estos requisitos, el informe debe ser desechado.

Cuando la muestra es de calidad, el Gram puede ser utilidad ya que refleja lo que ocurre en el parénquima pulmonar, con un rendimiento de alrededor de 70%. En caso contrario no se debe procesar la muestra. El cultivo tiene un rendimiento menor en torno al 50%. Por lo anterior, un cultivo negativo no descarta infección, pero un cultivo positivo, sumado a la clínica, establece la etiología de la infección.

Signos de alarma

No se describen

Riesgos

No posee

Nivel de manejo del Médico General: Realizar

Introducción

La inhalación de aerosoles presurizados es un procedimiento utilizado para administrar fármacos directamente a la vía aérea. Permite lograr altas concentraciones locales, con limitada absorción sistémica, evitando el paso del fármaco por el sistema digestivo y disminuyendo así los efectos adversos. Cuando el paciente no coopera (por compromiso de conciencia u otra causa) o se encuentra con altos requerimientos de oxígeno, se puede administrar el fármaco por nebulización.

Indicaciones

• Dependen del fármaco a administrar.
• Tradicionalmente son tres tipos de aerosoles los más utilizados: broncodilatadores, corticoides inhalados y la combinación de los anteriores. Usados por ejemplo, en el tratamiento del Asma.

Contraindicaciones
Las contraindicaciones dependen fundamentalmente del tipo de fármaco a utilizar, y de la hipersensibilidad a los componentes del medicamento.

Complicaciones

1. Referente al compuesto del medicamento (ej: taquicardia)
2. Frente al uso de la aerocámara, si niño se agita puede golpearse con ella.

Materiales e insumos necesarios

• Inhalador dosis medida (IDM). Se debe verificar fecha de vencimiento

• Aerocámara pediátrico/adulto (con todas sus partes)

• Adaptador inhalador

Preparación

1. Realizar lavado de manos.

2. Reunir materiales necesarios.

3. Sentar al paciente; en lactantes la posición ideal es sentado sobre el regazo de quien le hará los puffs, mirando hacia el frente.

4. Sacar tubo presurizado del adaptador y calentarlo entre las manos durante 1 minuto mientras se agita.

5. Colocar el tubo presurizado en su adaptador y conectarlo a aerocámara armada.

 Procedimiento

1. Situar sistema aerocámara-IDM:

   1. En adulto: cubriendo toda la boca con la mascarilla, asegurándose de que no haya fugas.

   2. En pediatría: cubriendo nariz y boca con mascarilla, asegurándose de que no haya fugas.

2. Paciente debe estar respirando normal, al iniciar una inspiración profunda, presionar el IDM sobre el adaptador, procurando que no se despegue la mascarilla del paciente. Luego:

   1. En adultos: pedir al paciente que mantenga la respiración lo más posible y/o esperar 10 segundos.

   2. En menores que no siguen instrucciones: esperar a que éste realice 10 inspiraciones. Idealmente el niño no debe estar llorando.

3. Retirar aerocámara.

4. Si está indicado administrar otra dosis, esperar 2 minutos antes de realizar el siguiente puf. Para ello, realizar nuevamente los pasos incluyendo la agitación del inhalador

5. Pedir al paciente que tome un poco de agua para retirar el medicamento de la cavidad bucal.

6. Lavar la aerocámara una vez por semana con con agua jabonosa y se deja estilar. No usar jabones con espuma, ni secar el interior con un paño, porque genera estática que luego atrae las partículas del inhalador

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Introducción

La punción lumbar (PL) es un procedimiento para obtener información sobre el líquido cefalorraquídeo. Generalmente se usa para fines de diagnóstico para descartar enfermedades potencialmente mortales potenciales (por ejemplo, meningitis bacteriana o hemorragia subaracnoidea), también se utiliza a veces para fines terapéuticos (por ejemplo, tratamiento de pseudotumor cerebri).
La punción lumbar debe realizarse sólo después de un examen neurológico, pero nunca debe retrasar potencialmente intervenciones que salvan vidas, tales como la administración de antibióticos si hay sospecha de meningitis bacteriana.

Indicaciones

• Meningitis

• Hemorragia subaracnoidea

• Sospecha de enfermedades del SNC

• Alivio sintomático de pseudotumor cerebral
  
  

Contraindicaciones

Absolutas

• Infección sitio de punción

• Presiones desiguales entre el compartimiento supra e infratentorial

Relativas

• Aumento de la presión intracraneal (PIC) (en discusión*)

• Coagulopatías

• Absceso cerebral

Indicaciones de TAC antes de realizar punción lumbar

• Mayores de 60 años

• Inmunodeprimidos

• Lesiones del SNC conocidas

• Convulsión dentro de 1 semana

• Nivel anormal de conciencia

• Signos focales en el examen neurológico

• Edema de papila visto en el examen físico, con sospecha clínica de una elevación de la PIC

• Sospecha de HSA con el fin de diagnosticar la hemorragia intracraneal obvio o cualquier efecto de masa intracraneal significativa que pudiera estar presente en los pacientes con HSA despierto y alerta con examen neurológico normal

Materiales e insumos

• Una bandeja de punción espinal o lumbar debe incluir los siguientes artículos:

  • apósito estéril

  • mascarilla + gorro

  • guantes estériles

  • campo estéril

  • solución antiséptica + tórulas

  • lidocaína al 1%

  • jeringa 3 ml

  • agujas calibre 20 y 25

  • agujas espinales, calibre 20 y 22

  • cuatro tubos de muestra de exámenes, numerados 1-4.

  • Bandeja desechable

Procedimiento

1. Posicionamiento del paciente

   1. Posición sentada, inclinado hacia adelante y ser apoyado

   2. Decúbito lateral. Caderas, rodillas y la barbilla hacia el pecho con el fin de abrir los espacios interlaminares

2. Verificar lugar de punción

   1. Localizar el espacio interespinoso L3-L4 o L4 – L5 palpando a posterior las crestas ilíacas izquierda y derecha moviendo los dedos en sentido medial hacia la columna. Palpar el lugar más amplio para definir zona de punción interlaminar.

3. Técnica aséptica todo el procedimiento

   1. El médico debe tener mascarilla, gorra, delantal y guantes estériles.

   2. Limpieza de piel con solución antiséptica y tórulas, extendiéndose de forma circular de adentro hacia afuera (idealmente cubrir una zona amplia para evitar contaminación

   3. Colocación de paño estéril bajo el paciente y un paño estéril fenestrado en el lugar donde realizaremos la punción.

4. Anestesiar zona a puncionar

   1. Utilizar jeringa de para administrar un lidocaína 1%. Levantar una pápula en la piel con la aguja. Insertar la aguja todo el camino hasta el centro, aspirado para confirmar que la aguja no está en un vaso sanguíneo y, a continuación, inyectar una pequeña cantidad retirando la aguja unos pocos centímetros, continúe este proceso encima, por debajo y a los lados muy ligeramente (usando el mismo sitio de la punción).

5. Punción lumbar

   1. Teniendo el trocar o aguja espinal dentro de nuestro equipo inicial, se procede a la PL propiamente tal. Se estabiliza trocar con pulgares, y se dispone la aguja con bisel hacia arriba. Sobre la pápula de anestesia se ingresa a la piel de forma perpendicular ligeramente cefálica, se avanza hasta sentir que sobrepasamos la duramadre (“pop” característico) o hasta cuando se haya avanzado 4-5 cm (en este último caso se retira estilete y se observa la salida de líquido es efectiva) se retira el estilete del trocar y se dispone a retirar el LCE.

   2. Se retira LCE en 4 tubos con cantidad de 1ml por cada tubo (20 gotas por tubo), recordar que tubos deben ser bien identificados y caracterizar el examen a pedir.

   3. Retiro de trocar

   4. Posterior a la extracción de LCE se coloca estilete nuevamente, se retira trocar. Limpieza y colocación de gasa estéril

6. Reposicionar al paciente

   1. Paciente se coloca en posición supina, posterior a punción.
      
      

Complicaciones

• Dolor de cabeza posterior (20 – 70%) 24 a 48 hrs posterior al procedimiento, autolimitado

• Infección (Vigilar las medidas de antisepsia)

• Hemorragia

• Disestesia

• Herniación cerebral

Nivel de manejo de Médico General: Derivar a Especialista

Introducción
Consiste en la extracción de una muestra de pleura para estudio anatomopatológico. Actualmente, en nuestro medio, se dispone de tres técnicas de biopsia: biopsia pleural a ciegas, guiada por imágenes y por toracoscopía. La técnica a usar dependerá de la hipótesis diagnóstica, de las competencias y preferencias del operador, la disponibilidad de ellas y los costos de cada una.

Indicaciones, contraindicaciones y complicaciones 

a) Biopsia pleural a ciegas con aguja (Abrams o COPE): Consiste en biopsiar la pleura sin ninguna guía imagenológica. Está indicada en sospecha de TBC pleural ya que en esta patología el compromiso sobre la superficie pleural es homogéneo. Característicamente se observan granulomas, aunque no siempre se observarán con necrosis caseosa ni con bacilos ácido alcohol resistentes. El diagnóstico diferencial es con la sarcoidosis, la pleuritis reumatoidea y las infecciones fúngicas, sin embargo en más del 95% de los casos los granulomas en la pleura son secundarios a TBC pleural. Deben tomarse entre 4 y 6 biopsias. Una o dos de las biopsias deben ser enviadas en un frasco seco para cultivo. Las otras se envían en un frasco con formalina para biopsia. La combinación de la histología con un 80% de rendimiento y del cultivo de la biopsia con un 56% de rendimiento permite llegar al diagnóstico de TBC pleural en el 91% de los pacientes. La biopsia pleural por aguja de COPE tiene sensibilidad 50% para el diagnóstico de cáncer pleural y esto se debe a que el compromiso tumoral de la pleura parietal no es homogéneo sino salpicado y suele ser más extenso en las zonas más bajas de la pleura y en el diafragma, zonas que tienden a ser evitadas al puncionar mediante esta técnica. En el derrame pleural maligno, cuando la citología del líquido ha sido negativa, la biopsia pleural percutánea a ciegas aumenta el rendimiento diagnóstico en sólo un 7%-26%. Éste no es el método de elección cuando hay sospecha clínica de carcinomatosis pleural. Las complicaciones más frecuentes son el dolor en el sitio de punción (1-15%), el neumotórax (3-15%), la reacción vagal (1-5%) y el hemotórax ( 2%). 

b) Biospia pleural guiada por imágenes: ecografía o TAC. Esta técnica permite biopsiar engrosamientos pleurales. Se puede realizar con agujas 14 – 18G tipo tru-cut disparadas mediante un dispositivo automático con o sin acoplamiento a un sistema coaxial, obteniendo cilindros de tejido de 1-2 cm de longitud. No requiere necesariamente de la presencia de líquido pleural, pero sí de engrosamiento pleural de al menos 2 cm a la ecografía y de 0.5 cm al TAC. Tiene alto rendimiento en casos de carcinomatosis pleural con citología negativa, con sensibilidad 70 – 87% y 100% de especificidad. Las complicaciones ocurren en el 5% de los casos y son el neumotórax, el sangrado, el hematoma de pared. Hasta el 7.5% presenta sangrado en el sitio de entrada, lo cual no requiere medidas adicionales. En casos de mesotelioma el riesgo de siembra tumoral es 10%. La preferencia en usar ecografía o TAC depende de múltiples factores como la preferencia del operador, la experiencia, disponibilidad de los equipos y los costos. Usando la ecografía, la biopsia pleural puede ser guiada en tiempo real. La biopsia pleural guiada por imágenes tiene la desventaja de no permitir hacer intervenciones terapéuticas como pleurodesis en el paciente con derrame pleural maligno.

c) Toracoscopía. Es una técnica endoscópica que permite visualizar la cavidad pleural, tomar biospias y realizar tratamiento. Está indicada en el estudio de los exudados de causa desconocida y para hacer pleurodesis en el derrame pleural neoplásico y en ocasiones en derrames pleurales benignos refractarios a tratamiento médico, recidivantes y sintomáticos. En el manejo de la infección del espacio pleural, la toracoscopía en fase precoz permite debridar la cavidad, evacuar el pus y colocar catéteres en una localización óptima. La toracoscopía puede ser realizada por neumólogos (toracoscopía médica), o por cirujanos (videotoracoscopía). La toracoscopía médica puede ser realizada en sala de endoscopía o en pabellón, con anestesia local y sedación e.v. No requiere intubación. Se accede a la cavidad pleural por un portal de entrada de 10 mm, no requiere de estadía en sala de postoperados en forma obligada. Se drena en forma segura todo el derrame contenido en la cavidad pleural y luego se inspecciona la cavidad. Permite tomar biopsias grandes bajo visión directa sobre la pleura parietal, pulmón y diafragma que permitirán hacer estudios moleculares y de inmunohistoquímica al tejido y además permite efectuar pleurodesis en el mismo procedimiento. El rendimiento diagnóstico de la toracoscopía es alto, de modo que evita tener que repetir otros procedimientos en los pacientes. Es el “gold standard” para el diagnóstico del derrame pleural maligno, con sensibilidad 93 – 97%. En el derrame tuberculosos la sensibilidad es 99%. Esta técnica está contraindicada en casos de obliteración del espacio pleural. Son contraindicaciones relativas la hipoxemia no explicada por el derrame, trastornos de coagulación, inestabilidad hemodinámica y la tos incontrolable. Las complicaciones son infrecuentes, se estiman en 1.8 a 7% y las más frecuentes son la fiebre, enfisema subcutáneo, fuga aérea mayor a 7 días, arritmias, empiema, sangrado y siembra tumoral en el trayecto del tubo de drenaje pleural en los mesoteliomas, lo cual ocurre hasta en el 13%.

Preparación 

• Realizar exámenes de sangre generales al paciente
• Tener imagen pulmonar previa (por ejemplo: Rx Tórax) 
• Firmar consentimiento informado 

Materiales, insumos y procedimiento

• Biopsia pleural a ciegas por aguja

  • Se usa generalmente ante derrames de gran cuantía, sin uso de imágenes como guía

  • Se inyecta lidocaína localmente

  • Se realiza una pequeña incisión en la piel

  • Se introduce aguja Cope con estilete a través de la incisión en la piel, sobre la costilla, hasta obtener líquido pleural.

  • Se retira el estilete y se introduce el trocar de biopsia. Se coloca jeringa en extremo de trocar.

  • Luego se retira trocar, hasta chocar con pleura parietal, donde se gira y tracciona para obtener muestra.

  • Luego se retira, se presiona con apósito y se coloca apósito estéril con cinta adhesiva.

• Biopsia pleural guiada por imágenes

  • Aumenta el rendimiento de la biopsia pleural al poder orientar con precisión zona a biopsiar, mediante ecografía (más para derrames loculados) o TAC (más para masas pleurales focales)

  • Se identifica área anormal mediante TAC o ecografía

  • Luego se guía toma de muestra (generalmente tres) mediante un corte automatizado.

  • Se anestesia piel, se introduce aguja con estilete guiado por las imágenes.

  • Luego se retira estilete y se introduce aguja para biopsia.

Nivel de manejo del Médico General: Derivar a Especialista

Introducción
La broncoscopía (BC) es un procedimiento en que se visualiza el árbol traqueobronquial mediante la introducción de un instrumento dentro de la via aérea. Existen dos tipos de broncoscopía, rígida o flexible, esta última también es conocida como fibrobroncoscopía (FBC)
Este documento revisará elementos fundamentales que debe conocer un médico general sobre la FBC, sus generalidades, indicaciones y contraindicaciones.

Broncoscopía rígida
Es un procedimiento en que se introduce un tubo rígido, con un cabo distal biselado, directamente por la boca (también puede ser introducido por el estoma de una traqueostomía). Consiste además del broncoscopio rígido, un telescopio, una fuente de luz y un monitor.
Se utiliza principalmente para:

• Reducción de masas tumorales endotraqueales o endobronquiales de gran tamaño

• Retiro cuerpo extraño (si no se puede con FBC flexible)

• Dilatación Traqueal

• Hemoptisis masivas

• Láser u otras formas de tratamiento ablativo.
  
  

Broncoscopia flexible
FBC es el tipo más común de broncoscopia. El broncoscopio flexible es un instrumento que se inserta a través de la boca, un orificio nasal, un tubo endotraqueal, un tubo de traqueotomía, o un estoma de traqueotomía y luego se usa para visualizar las cuerdas vocales, árbol traqueobronquial, vías respiratorias segmentarias hasta la tercera generación de vías respiratorias. También se puede utilizar para tomar muestras de lesiones dentro de las vías respiratorias, adyacentes a las vías respiratorias, o en el parénquima pulmonar.

Existen varias formas alternativas a la broncoscopia flexible tradicional :

• Ultrasonido endobronquial (USEB)

• Broncoscopía electromagnética de navegación (ENB)

• Broncoscopía ultrafina

• Broncoscopía confoca

• Broncoscopía de fluorescencia

Entrenamiento y competencias

Debe ser realizada por operadores experimentados (médicos broncopulmonares, cirujanos torácicos, médicos de cuidados críticos, anestesiólogos y otorrinolaringólogos), quienes deben tener un conocimiento profundo de las indicaciones, contraindicaciones, opciones alternativas, riesgos, complicaciones potenciales y su gestión inmediata,


Indicaciones

• Tos (persistente e inexplicable)

• Hemoptisis

• Sibilancias (localizada / fijo)

• Parálisis diafragmática (relativa)

• Ronquera inexplicable y / o parálisis de las cuerdas vocales / estridor

• Sospecha fístula de traqueo-esofágica

• Trauma torácico con sospecha de lesión parenquimatosa

• Sospecha traqueomalacia

• Verificar colocación traqueotomía o tubo endotraqueal

• Evaluar las lesiones precancerosas (autofluorescencia)

• Donantes de evaluación trasplante de pulmón

Pueden requerir biopsia o lavado bronquio alveolar:

• Hiperinsuflación unilateral / focal o hiperclaridad

• Localización de fístula bronco-pleural

• Atelectasia (persistente)

• Derrame pleural (relativa)

• Masa Paratraqueal / Mediastínica / Hiliar

• Masa/nódulo parenquimatosa

• Diagnóstico de la etiología de la neumonía recurrente (inmunocompetente)

• Neumonías nosocomiales: huésped inmunodeficiente

• Cuerpo extraño en las vías respiratorias (conocido o sospechado)

• Evaluación del rechazo en el trasplante de pulmón.

• Investigación
  
  

Contraindicaciones
La broncoscopía está contraindicada en condiciones donde la probabilidad de una complicación es alta, ya sea desde el propio procedimiento o de la sedación asociada.
Las siguientes son contraindicaciones para realizar un FBC según los propios broncoscopistas. Es importante aclarar que no existen contraindicaciones absolutas, más bien relativas, en función de la necesidad de realizar la FBC, el riesgo inherente del procedimiento y estado basal del paciente.

• Los pacientes con riesgo de descompensación cardiopulmonar

  • Hipoxemia grave

  • Actual o reciente isquemia de miocardio

  • Insuficiencia cardíaca mal controlada

  • Hipotensión o hipertensión significativa

  • Exacerbación de asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica

• Los pacientes con alto riesgo de sangrado.

  • Pacientes con antiagregantes plaquetarios (por ejemplo, aspirina, clopidogrel, ticlopidina)

  • Pacientes con terapia anticoagulante

  • Pacientes con trombocitopenia, coagulopatía, o con insuficiencia renal crónica.

• Otras:

  • Intolerancia a la sedación
    La imposibilidad de obtener un consentimiento informado es una contraindicación absoluta, especialmente si se planea un procedimiento electivo.

Materiales e insumos
Todos los equipos y materiales necesarios para llevar a cabo el procedimiento, administrar la sedación, y manejar la vía aérea se deben establecer antes de la broncoscopía. Esto incluye:

• Anestésico en aerosol; gel anestésico (opcional)

• Broncoscopio; procesador de imagen con fuente de luz

• Monitor

• Jeringas

• Anestésico tópico (por ejemplo, lidocaína)

• Solución salina normal para el lavado, el lavado, o el lavado broncoalveolar; el tubo de succión

• Catéteres para toma de muestras de las vías respiratorias (por ejemplo, cepillos, pinzas, agujas, etc)

• Tubos de solución salina y fijador para la recogida de muestras

• Aspiración oral disponible para manejo de vómito o secreciones

• Dispositivos para manejo de vía aérea tales como una máscara con sistema de bolsa, de las vías respiratorias por vía oral, y la vía aérea nasal

• Equipo para realizar intubación endotraqueal

• Epinefrina en una concentración de 1: 20000 para controlar cualquier sangrado endobronquial

• Drogas de reanimación, incluyendo medicamentos de soporte vital cardíaco y agentes de inversión (por ejemplo, naloxona y flumazenil)

• Monitor para control de signos vitales
  
  
  

Procedimiento

1. Verificar paciente correcto y confirmar que el paciente no haya bebido ni comido nada en al menos 6 horas. Luego debe ser monitorizado, administrar oxígeno suplementario, generalmente por naricera (2 a 6 lt/min). Se anestesia la vía aérea superior con anestésico tópicos en aerosol (típicamente lidocaína al 1 o 2%)

2. Sedación. Generalmente se utiliza sedación moderada durante la broncoscopía. Las sustancias usadas típicamente incluyen benzodiacepinas de acción corta (por ejemplo, midazolam) y opioides (por ejemplo, fentanilo). Ocasionalmente, los pacientes pueden requerir sedación profunda con bajas dosis de propofol

3. El procedimiento detallado no será descrito pues escapa a las competencias que debe conocer un médico general.

4. Monitorización post procedimiento (hasta que los efectos de la sedación y la anestesia se han resuelto). No debe ingerir alimentos por un mínimo de 1 hora después del procedimiento, hasta que haya aparecido el reflejo nauseoso, con el fin de evitar aspiración. Eventualmente se puede solicitar una radiografía de tórax, para descartar complicaciones inmediatas como neumotórax. Los pacientes deben ser informados acerca de posible fiebre, odinofagia, hemoptisis de pequeña cuantía. En caso de disnea, superficialización de la respiración, dolor torácico deben consultar en urgencias
   
   

Complicaciones

La FBC es un procedimiento seguro con tasas de complicaciones reportadas van desde 0,08 hasta 1,08%.

• Las complicaciones más comunes incluyen hipotensión transitoria relacionada con la sedación, broncoespasmo, hipoxemia, epistaxis debido al trauma del enfoque nasal, náuseas, vómitos, hemorragia, neumotórax, arritmias cardíacas, infecciones, síncope vasovagal, laringoespasmo, etc

• Las complicaciones mayores son particularmente poco comunes (neumotórax, hemorragia e insuficiencia respiratoria)

• La mortalidad relacionada con el procedimiento es extremadamente rara y se asocia a cardiopatía u obstrucción de las vías respiratorias severa.

• Las complicaciones del uso de anestesia tópica son poco frecuentes.

Nivel de manejo del Médico General: Derivar a especialista

Introducción

Se define como la introducción de un tubo en el interior de la cavidad pleural a través de la pared torácica, con fines terapéuticos, facilitando la eliminación de aire o líquidos presentes ella y evitando la acumulación de los mismos, con la consecuente re-expansión pulmonar.

Indicaciones

• Neumotórax

• Hemotórax

• Derrame pleural masivo o persistente

• Empiema

• Quilotórax

• Post cirugía (toracotomías, esternotomías).

Contraindicaciones

• Paciente no cooperador

• Alteraciones importantes e incorregibles de la coagulación

• Enfermedad cutánea en el sitio de punción

• Derrames o neumotórax de pequeña cuantía sin repercusión respiratoria

• Insuficiencia cardiaca descompensada

• Enfisema en zona de punción (relativa)

Materiales o insumos

• Guantes

• Delantal

• Campos

• Paños y gasas estériles

• Antiséptico para la piel

• Jeringas y agujas hipodérmicas e intramusculares

• Anestésico local (Lidocaína 1-2%)

• Hoja de bisturí

• Pinza Kocher

• Sutura de seda 0 y 3-0

• Tubo de drenaje

  • Grueso (24F o más) para hemotórax o empiemas

  • finos o medianos (14F-22F) para hemotórax pequeños, derrames no complicados o neumotórax, sistema de drenaje apósitos.

• Puede usarse un sedante previo al procedimiento (midazolam 1-5 mg).

• Ecógrafo en caso de necesitar apoyo imagenológico.
  
  

 Recordatorio anatómico

 Procedimiento

• El drenaje puede ser insertado en la línea medioclavicular en el 2do espacio intercostal o en la línea medioaxilar (LMA) en el 4to-5to espacio intercostal (lo más frecuente). Si es un derrame libre, realizarlo por línea axilar posterior y puede ser de ayuda una guía por ecógrafo.

• El paciente debe estar en decúbito supino y el brazo del lado de la lesión por detrás de la cabeza para exponer la axila. También se pueden poner rollos de género por detrás del paciente para dejarlo en oblicuo lateral y mejorar la exposición. Con técnica quirúrgica aséptica, limpiar la piel del área de inserción e infiltrar anestesia, mediante una pápula subdérmica con aguja hipodérmica para luego infiltrar los planos musculares hasta la pleura parietal con aguja intramuscular.

• Realizar una incisión con bisturí paralela a la costilla del calibre del tubo a introducir y luego ir disecando los planos musculares con la pinza de Kocher. En tubos de gran calibre, se puede explorar con el dedo índice la cavidad pleural antes de introducir el drenaje y realizar disección digital (recordar “meter el dedo, para no meter la pata”).

• Se introduce el tubo hasta el borde superior de la costilla inferior, empujando con firmeza el trocar con la mano derecha mientras se pone un tope a la entrada del mismo con la mano izquierda una vez que llegó a este borde. Luego, empujar el tubo hasta llegar al tope de la mano izquierda, sin forzar bruscamente para evitar perforar órganos internos. Una vez en la cavidad pleural, retirar 1 cm el trocar, empujar el tubo hasta el lugar deseado (ápice en neumotórax, base en derrames) y antes de retirarlo completamente, pinzar el tubo para fijarlo al sistema de drenaje. Fijar el tubo con punto 0 a la piel y cerrar la incisión alrededor de este con seda 3-0.

Complicaciones

• La lesión de pulmón acompañada de neumotórax puede producirse cuando la aguja de la toracocentesis lesiona el pulmón.

• El neumotórax se produce tanto por escape de aire que entra a través del pulmón lesionado, como por aire que penetra a través de la toracocentesis.

• El hemotórax puede producirse por una lesión de los vasos intercostales o por una fisura del pulmón.

Nivel de Manejo del Médico General: Realizar

Introducción

• Intervención para extraer secreciones de la tráquea.

• Facilita ventilación, disminuye infecciones respiratorias y mantiene permeable vía aérea.

• Puede hacerse por vía oral, nasal o tubo endotraqueal.

Indicaciones

• Paciente con imposibilidad de expectorar secreciones

• Tos inefectiva

• Atelectasia por tapón mucoso

• Obtención de muestra de secreción bronquial

Contraindicaciones

• Trastornos hemorragíparos

• Inestabilidad hemodinámica

• Lesiones de mucosa naso-oro-faríngea

• Crisis asmática

• Cirugía maxilofacial, traqueal o gástrica con anastomosis alta

• Varices esofágicas

• Ansiedad o intolerancia del paciente

Materiales e insumos

• Guantes estériles, mascarilla, bata

• Fonendoscopio

• Sonda de aspiración (tamaño mínimo efectiva: French 8 en lactante, 10 en preescolar, 12 en escolar y 14 en adultos)

• Equipo de aspiración (niveles de 80-120 mmHg)

• Suero fisiológico y jeringas estériles

• Fuente de oxigeno/ mascarilla o naricera

Procedimiento

1. Posición: semifowler si aspiración por boca, cuello en hiperextensión si espiración por nariz, decúbito lateral si paciente inconsciente.

2. Conectar aspirador comprobando que funcione correctamente.

3. Seleccionar presión de aspiración: 120 mmHg en adulto, 100 mmHg en niños, 80 mmHg en lactantes.

4. Valorar signos vitales y auscultar (estado basal).

5. Lavado de manos, colocar bata, mascarilla y guantes estériles.

6. Enrollar la sonda en mano dominante y con la otra mano, conectar a equipo de aspiración.

7. Indicar que paciente respire 3 a 6 veces o si recibe oxígeno hiperoxigenar.

8. Introducir suavemente la sonda sin aspirar, por nariz o boca, unos 30 cm o hasta que no avance más, girándola para facilitar proceso.

9. Iniciar aspiración intermitentemente, girando y sacando lentamente la sonda.

10. Aspirar no más de 15 segundos.

11. Si secreciones muy espesas, irrigar con 3 cc de suero fisiológico y luego aspirar.

12. Una vez terminada aspiración traqueal, aspirar región nasal y orofaringe.

13. Sacar sonda de aspiración.

14. Comprobar signos vitales y auscultar.

15. Desechar materiales usados.