Enfermedades respiratorias

Nivel de manejo del Médico General: Realizar

Introducción

También llamada Cricotirotomía o Cricotiroidotomía. Es un procedimiento de emergencia que se realiza ante imposibilidad de ventilación por IOT, practicándose una apertura a través de la membrana cricotiroidea para colocar una vía aérea.

Indicaciones

• Obstrucción severa de la vía aérea superior que no se resuelva por ningún otro motivo (traumatismo maxilofacial grave, presencia objeto extraño, colapso vía aérea por hematoma, etc).
• Imposibilidad para intubar la vía aérea por cualquier causa y que sea imprescindible ventilar.

 Contraindicaciones

• Incapacidad de identificar puntos de referencia
• Anormalidades anatómicas (ejemplo: tumor, fractura de laringe)
• En menores de 12 años se contraindica la cricotirotomía quirúrgica. Preferir punción cricotiroidea.
• Cuando existe la posibilidad de intubar vía oral o nasal con seguridad.

Recordatorio anatómico

Complicaciones

• Asfixia.
• Aspiración por ejemplo de sangre.
• Perforación traqueal o esofágica.
• Colocación incorrecta.
• Celulitis.
• Estenosis-edema subglótico.
• Descanulalización accidental, con el cierre subsiguiente de la vía aérea.
• Creación de una falsa vía.
• Estenosis laríngea.
• Hemorragia o formación de hematomas si se puncionan los vasos tiroideos.
• Heridas del esófago.
• Enfisema mediastinal.
• Parálisis de las cuerdas vocales, disfonía, ronquera.
• Infección 

Materiales e insumos

• Guantes y campos estériles.
• Tubos para conexión de oxígeno.
• Fuente de oxigeno de alto flujo (tanque o pared).
• Antiséptico local.
• Catéter 12-14G sobre aguja y jeringa de 10 ml (para punción cricotiroidea)
• Cánula de traqueotomía
• Bandeja de procedimientos quirúrgicos básicos (con sonda traqueotomía número 6-7) para cricotirotomía quirúrgica
• Se puede usar el equipo de cricotiroidotomía, si se dispone:

Preparación

1. Explicar a paciente o a responsable del paciente el procedimiento a realizar
2. Posicionar a paciente en posición supina, con cuello en hiperextensión
3. Desinfectar la cara anterior del cuello (solución yodada)
4. Localizar el espacio cricotiroideo

Procedimiento

Existen dos técnicas:

• Punción cricotiroidea: sencilla y rápida, pero ventilación no es adecuada, siendo limitada en el tiempo (max. 45 min).

1. Montar el catéter (12-14G) sobre jeringa con suero.
2. Pinchar el espacio cricotiroideo en dirección cráneo-caudal con ángulo de 45° con la piel.
3. Progresar el catéter y aspirar con la jeringa hasta que salga aire.
4. Deslizar el catéter retirando la guía metálica
5. Conectar el catéter a un sistema de flujo intermitente de oxígeno a 15 L/min, ej: Al ocluir el sistema el oxígeno pasa hacia la tráquea, al desocluir el flujo,cesa en parte y permite la espiración.

• Cricotirotomía quirúrgica: ventilación adecuada pero requiere mayor destreza, contraindicada en niños y puede tener graves complicaciones.

1. Fijar el cartílago tiroides y realizar una incisión vertical de 2 cm con bisturí en la piel y fascia subcutánea.
2. Cortar la membrana cricotiroidea 1 cm horizontal y profundizar solo lo suficiente para entrar a la tráquea.
3. Agrandar el orificio con un dilatador o con el mango del bisturí.
4. Colocar un tubo N° 6 o 7 e hinchar el neumotaponamiento.
5. Aspirar la tráquea y fijar el tubo.

Nivel de manejo del médico general: Derivar a especialista

Introducción

Se refiere a ventilación mecánica sin la necesidad de una interfase invasiva (IOT o traqueostomia) entre el ventilador y el paciente. La VMNI a presión positiva es el método de primera elección de VMNI. Otros modos son usados ocasionalmente, incluyendo ventilación con presión negativa y dispositivos de desplazamiento abdominal.

Indicaciones

– Pacientes con EPOC y Falla Respiratoria Aguda candidatos a VMNI:

Criterios Clínicos:

• Disnea Moderada o Severa.
• FR > 24 rpm.
• Uso de musculatura accesoria.

Criterios Gasométricos:

• pO2 / FiO2 < 200
• pH < 7,35
• pCO2 > 45 mmHg

Tipos de Falla respiratoria Aguda tratada con VMNI

• Obstructivo.
• EPOC.
• Asma.
• Fibrosis Quistica.
• Restrictivo.
• Deformidad de la pared torácica..
• Enfermedades neuromusculares.
• Síndrome de Hipoventilación por Obesidad.
• Parenquimatoso.
• SDRA.
• Cardiogénico.
• EPA (Modo ventilatorio de elección).

Contraindicaciones

• PCR.
• Médicamente inestable (Shock, cardiopatía isquémica inestable o arritmias no controladas).
• Exceso de secreciones. Obstrucción vía aérea.
• Riesgo de aspiración pulmonar.
• HDA.
• Alteración nivel de conciencia (Agitado o poco cooperativo).
• Trauma facial, quemaduras, o cirugía, o anormalidades que interfieren con el ajuste de la mascarilla.

Materiales necesarios

– Interfaces: Medio utilizado para conectar el tubo del respirador con la cara del paciente, facilitando la entrada de gas presurizado al interior de los pulmones.

• Mascarillas Nasales: Indicado en insuficiencia respiratoria crónica y SAHOS. Complicaciones: ulceración piel del dorso de la nariz.
• Mascaras oronasales: Indicado en falla respiratoria aguda. Inconvenientes: en caso de fallo o desconexión del respirador la mascarilla no permite la entrada del aire ambiente (se ha minimizado añadiendo válvulas antiasfixia), además de que impiden la expectoración y la nutrición, con el riesgo teórico de permitir reinhalación de CO2 y aspiración del contenido gástrico.
• Piezas Bucales.

– Respiradores usados para VMNI:

1. VM con presión positiva (BiPAP)

• Aparatos de CPAP.
• Respiradores con presión limitada, Incluye dos modos: Ventilación con presión de Soporte y Ventilación controlada por Presión.
• Respiradores con volumen limitado.

2. VMNI con presión negativa

Pasos críticos

1. Monitorización adecuada (SpO2, ECG y PA).
2. Cama a 45°.
3. Selección del Tipo de Mascarilla.
4. Selección del tipo de respirador.
5. No presionar excesivamente la mascarilla. Animar al paciente a sujetar su propia Mascarilla.
6. Comenzar con IPAP de 8-12 cm de H2O y EPAP de 3-5 cm de H2O. También se puede comenzar con volumen de 10 ml/kg.
7. Ajustar frecuencia de seguridad.
8. Si es necesario, ajustar el tyrigger.
9. Aumentar gradualmente las presiones (hasta 20 cm H2O) y los volúmenes (hasta 15 ml/kg), según tolerancia.
10. Ajustar la FiO2 para conseguir SpO2 > 90%.
11. Valorar las fugas. Reajustar la mascarilla si es preciso.
12. Valorar si es necesario una sedación suave.
13. Hacer gasometría en las dos primeras horas y luego valorar según evolución.

Nivel de manejo del médico general: Derivar a especialista.

Introducción

La ventilación mecánica (VM) se define como el soporte avanzado de la ventilación, que introduce oxígeno en el sistema respiratorio del paciente de manera artificial, por medio de un sistema mecánico externo o ventilador. La ventilación mecánica invasiva (VMI) es la variante de la VM que se realiza en un paciente intubado.

Los principales objetivos de la VM son:

• Mantener adecuado intercambio de gases: Corrección de hipoxemia y/o acidosis respiratoria.
• Garantizar la ventilación.
• Reducir el trabajo respiratorio.
• Garantizar la permeabilidad de la vía aérea

La VMI no está exenta de riesgos, algunas consideraciones a tener en mente son:

• Periodo de adaptación del paciente al ventilador.
• Prevención de la lesión pulmonar inducida por el ventilador.
• Retirada del ventilador tan pronto sea posible.

Tipos de ventiladores y modos de VMI

Existen diferentes tipos de ventiladores y modos de VMI, se resumen a continuación:

1. Técnicas de soporte ventilatorio total

• Paciente Pasivo (Ventilación Mecánica Controlada): se otorga un volumen corriente determinado, independiente de la magnitud del impulso respiratorio del paciente. En general se utiliza en pacientes sin esfuerzo respiratorio. Considerar que puede derivar en atrofia de músculos respiratorios, y que en pacientes con esfuerzo inspiratorio es conveniente su supresión para evitar asincronía entre ventilador y paciente.
• Paciente Activo (Ventilación Mecánica Asistida/Controlada): el respirador es sensible a los esfuerzos inspiratorios del paciente y aplicará el volumen corriente programado al censar una caída de presión (cuya magnitud se puede ajustar) al iniciarse el esfuerzo inspiratorio. Permite sincronía respirador-paciente, evita atrofia de musculatura respiratoria, reduce necesidad de sedación. Como complicación, puede generar o aumentar el atrapamiento aéreo.

2. Técnicas de Soporte Ventilatorio Parcial

• IMV (Ventilación Mandatoria Intermitente): se alternan respiraciones no espontáneas (mandatorias) con espontáneas, se clasifican en sincrónicas o asincrónicas según si las respiraciones mandatorias se inician o no en relación al inicio de un movimiento inspiratorio espontáneo del paciente.
• Presión Soporte: las respiraciones son espontáneas y solo se asegura una presión soporte, el paciente realiza mayor trabajo que en otras modalidades. Debe acompañarse de vigilancia estrecha.
• PEEP (Presión Positiva al final de la Espiración): impide que la presión de la vía aérea llegue a cero en la espiración, lo cual favorece la oxigenación. Indicado en SDRA y EPA cardiogénico.

Indicaciones

1. Soporte ventilatorio:

• Apnea.
• Ventilación alveolar inadecuada inminente: PaCO2 mayor de 50-55 torr (en ausencia de hipercapnea crónica); capacidad vital menor de 10-15ml/kg; espacio muerto ó índice volumen corriente mayor de 6.
• Falla en la oxigenación arterial (exceptuando causas de hipoxemia crónica): cianosis con FiO2 mayor de 60%; hipoxemia: PaO2 < 60 mmHg con FiO2 > 60%; gradiente A-aO2 mayor de 300 torr con FiO2 del 100%; relación V/Q disminuida mayor de 15-20%.
• Paro cardiorespiratorio.
• Falla inminente de mecánica inspiratoria: fatiga de músculos inspiratorios: asincronía toraco-abdominal; trabajo excesivo: taquipnea > 35/min, tiraje, uso musculatura accesoria; fuerza inspiratoria disminuida ( < – 25 cm de Agua) – Glasgow < 8

2. Favorecer la eliminación de secreciones traqueobronquiales.

3. Aliviar la obstrucción de la vía aérea superior.

4. Proteger la vía aérea para evitar la aspiración de contenido gástrico.

Materiales o insumos necesarios

1. Ventilador y personal entrenado en su uso.
2. Paciente correctamente intubado.

Pasos críticos

La modalidad inicial debe determinarse según el estado del paciente y la patología asociada a la indicación de VM, por defecto se utiliza la modalidad asistida-controlada y los parámetros ventilatorios y las alarmas esenciales deben estar estandarizados y han de prefijarse como parte de la programación inicial del ventilador, para lo cual se requiere de personal entrenado e infraestructura adecuada.