Skip to content Skip to main navigation Skip to footer

Cardiología

Intubación Traqueal

·         Resumen: Corresponde a la colocación de un tubo endotraqueal a través de la boca o nariz hasta la tráquea, con el fin de establecer una vía segura de comunicación y ventilación entre el exterior y los pulmones.

·         Indicaciones:

§  Paro cardiorespiratorio.

§  Traumatismo Encefalocraneano (TEC) con Glasgow menor a 8 puntos.

§  Insuficiencia respiratoria, frecuencia respiratoria menor de 10 por minuto o mayor a 30 por minuto.

§  Necesidad de aislamiento o protección de la vía aérea (Ej: frente riesgo de aspiración de sangre o vómito)

§  Glasgow menor a 8, habiendo descartado causas de rápida resolución (Ej: hipoglicemia)

§  Compromiso inminente o potencial de la vía aérea.

§  Hipoxemia progresiva refractaria a tratamiento (pO2 < 50 mmHg)

§  Acidosis respiratoria progresiva (pCO2 > 50-60 mmHg y pH < 7.2)

·         Contraindicaciones:

§  Lesiones laringotraqueales.

§  Traumatismos o deformidades maxilofaciales que impidan la intubación.

§  Falta de preparación.

En intubación nasotraqueal:

§  En paciente apneico

§  Fractura tercio medio facial, fracturas nasales o sospecha de fractura base de cráneo.

§  Pólipos nasales

§  Epistaxis crónica

§  Coagulopatía o tratamiento anticoagulante

·         Materiales o insumos necesarios:

§  Guantes estériles.

§  Tubo oro o nasotraqueal de tamaño adecuado al paciente.

§  Equipo de succión + sonda de aspiración faríngea + sonda de aspiración de tubo traqueal

§  Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla o respirador manual

§  Laringoscopio completo (mango, hoja, baterías y luz)

§  Estetoscopio

§  Monitorización

§  Jeringa

§  Cinta adhesiva

§  Medicación:

§  Sedación: Midazolam (2.5mg EV por 30 segundos, incrementar a razón de 0,5-1 mg cada 2 minutos.

§  Analgesia: Morfina (dosis 0,02-0,1 mg/Kg)

§  Bloqueo Neuromuscular: Nunca usar antes de la sedación (dosis 1-1,15 mg/Kg)

·         Pasos críticos: paso a paso, como llevar a cabo el procedimiento.

Preparación y comprobación del material

Preparación del paciente: Monitorización de signos vitales (FC, PA, saturación, EKG), instalar vía venosa permeable. Preoxigenación y ventilación con mascarilla. Eliminar cuerpos extraños y dentadura postiza.

Posicionar al paciente: elevar la cabeza con una almohada, produciendo una hiperextensión de cuello, alineando los ejes oral, laríngeo y faríngeo.

Administrar medicación: Sedación endovenosa, analgésicos y bloqueo neuromuscular.

Intubación Orotraqueal:

1.      Laringoscopio debe empuñado con la mano izquierda.

2.      Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua del paciente hacia la izquierda, en dirección a la línea media.

3.      Elevar el laringoscopio en una dirección de 45° (hacia donde apunta el pulgar) en relación a la horizontal (sin muñequear).

4.      Visualizar la epiglotis y luego cuerdas vocales.

5.      Sin perder de vista las cuerdas vocales, pedir TET e insertar con la mano derecha.

6.      Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales (el manguito debe pasar entre 1 y 2.5 cms dentro de la traquea), hasta aproximadamente 19-23 cms del extremo proximal del tubo a nivel de los dientes, en la mayoría de los adultos.

7.      Insuflar el maguito con 10-20cc de aire.

8.      Confirmar la posición observando la adecuada expansión torácica (y no abdominal) y auscultación del tórax y abdomen.

9.      Asegurar el tubo.

10.  Reconfirmar la correcta intubación mediante los niveles de saturación de gases y radiografía AP de tórax.

Intubación Nasotraqueal:

1.      En paciente consciente: aplicar aerosol anestésico en el conducto nasal. En paciente inconsciente aplicar sólo vasoconstrictor en conducto nasal.

2.      Lubricar el tubo nasotraqueal (TNT) con gel anestésico e insertar en la fosa nasal.

3.      Guiar el TNT a través del pasaje, dirigiéndolo hacia arriba de la nariz y luego hacia atrás y abajo, hacia la nasofaringe.

4.      A medida que el TNT pasa de la nariz hacia la nasofaringe, se debe dirigir hacia abajo para facilitar su paso por la faringe.

5.      Una vez que el tubo ha entrado en la faringe, escuchar el flujo de aire que sale del tubo. Continuar avanzando hasta que el ruido sea máximo, avanzando durante la inhalación.

6.      Insuflar el manguito con 10-20cc de aire.

7.      Confirmar la posición del TNT de la misma forma que el tubo orotraqueal.

8.      Asegurar el tubo.

Desfibrilación

Nivel de conocimiento del médico general: Realizar

Introducción

Uso de descarga eléctrica de forma no sincronizada (no se aplica la descarga junto a la onda R del ECG) de nivel determinado de energía para despolarizar completamente el miocardio, permitiendo terminar arritmias e idealmente reiniciar ritmo sinusal. Uso de emergencia.

Indicaciones

  • Emergencias
    • Paro cardiaco.
    • Fibrilación ventricular
    • Taquicardia ventricular en paciente inconsciente y hemodinámicamente inestable

Contraindicaciones

Ninguna. Se trata de un procedimiento de emergencia vital.

Materiales

Desfibrilador. Existen varios tipos:

  • Desfibrilador manual: registra el ritmo cardiaco al colocar las palas sobre la piel del paciente, debiendo el operador seleccionar la energía y accionar el disparador para descargarla.
  • Desfibrilador semiautomático: registra el ritmo cardiaco y selecciona automáticamente la energía a aplicar, debiendo el operador accionar el disparador para descargarla.
  • Desfibrilador automático: registra el ritmo cardiaco, selecciona y descarga el choque eléctrico sin intervención del operador.

Palas. Hay dos tamaños: pediátricas (de 4,5 cm de diámetro) y de adulto (8- 12 cm).

Interfase. Para facilitar la transmisión de la corriente eléctrica desde las palas hasta la piel del paciente, se emplea un medio conductor. Se debe utilizar la pasta conductora o en su defecto gasas empapadas en SSF; no es recomendable usar el gel conductor para ultrasonidos (el empleado en las ecografías) pues se trata de un mal conductor eléctrico.

La desfibrilación se utiliza en el contexto de un RCP por lo que el paciente debe contar con monitorización continua de ritmo cardiaco y vías venosas permeables

 Preparación

  1. Uso de monitoreo, accesos venosos, equipamiento de vía aérea, oxígeno y carro de paro completo, en caso de las electivas.
  2. Sedación y analgesia.
  3. En caso de emergencia aplicar según guías vigentes.
  4. Recordar que equipos son monofásicos o bifásicos, permitiendo menos Joules para mismo efecto.
  5. Selección de energía: FV o TV sin pulso: 200 J bifásico, 360 J monofásico (Máxima desde la primera descarga).  Pacientes pediátricos: 2 J/kg en la primera descarga, 4 J/kg en la segunda descarga, ir aumentando energía hasta un máximo de 10 J/kg o dosis de adultos.   

Procedimiento

En caso de un PCR con disponibilidad de desfibrilador inmediata es recomendable su uso inmediato, de no contar con uno se debe realizar la RCP mientras se prepara el desfibrilador.

  1. Aplicar gel sobre paletas en cada una, cargar el dispositivo, aplicar firme en posición ápex y esternal, avisar para despejar escenario clínico y presionar botón de disparo.
  2. Retirar y continuar masaje cardiaco hasta término de ciclo.
  3. En caso de parches, aplicar parches y descargar desde comandos en desfibrilador.

Complicaciones

  • irritación local
  • quemaduras
  • arritmias posteriores
  • cambios al electrocardiograma
  • elevación de biomarcadores
  • hipotensión por sedación
  • atontamiento miocárdico.
  • Adicionalmente considerar las propias de post paro.

Referencias:

Schneider T, Martens PR, Paschen H, Kuisma M, Wolcke B, Gliner BE, Russell JK, Weaver WD, Bossaert L, Chamberlain D. Multicenter, randomized, controlled trial of 150-J biphasic shocks compared with 200- to 360-J monophasic shocks in the resuscitation of out-of-hospital cardiac arrest victims. Optimized Response to Cardiac Arrest (ORCA) Investigators.
Circulation. 2000;102(15):1780

Cateterismo venoso central

Nivel de manejo del médico general: Derivar a especialista

Introducción

Se llama cateterismo venoso central al procedimiento por el cual se introduce un catéter intravascular, quedando alojado en una vena de alto flujo, con la finalidad de crear un acceso que permita realizar cateterismo de arteria pulmonar, plasmaféresis, hemodiálisis, filtros de vena cava, dispositivos de desfibrilación entre otros procedimientos.
Actualmente se describe la técnica incluyendo ecografía en tiempo real, lo que permite disminuir el riesgo de complicaciones, principalmente en el acceso yugular y/o femoral, además, permite evaluar la permeabilidad del sitio de acceso previamente a la realización del procedimiento.
Se describe que hasta un 8% de los pacientes hospitalizados requiere la realización de este acceso durante su estadía hospitalaria, siendo la mayoría de ellos quienes se encuentran ubicados en unidades de cuidados intensivos. Para ejemplificar esta cifra, se describe que en Estados Unidos cada año se instalan aproximadamente 5 millones de catéteres venosos centrales.

Indicaciones

  • Administración de medicamentos específicos

    • Vasopresores

    • Quimioterapia

    • Nutrición parenteral

  • Monitorización hemodinámica

    • Presión venosa central

    • Saturación venosa de la oxihemoglobina venosa

    • Parámetros cardíacos a través del cateterismo de arteria pulmonar

    • La plasmaféresis, aféresis, la hemodiálisis o la terapia de reemplazo renal continuo.

  • Acceso venoso periférico pobre

  • Colocación de dispositivos venosos y para intervenciones venosas incluyendo

    • Instalación sonda marcapasos

    • Colocación de filtro vena cava

    • Terapia trombolítica venosa, la colocación de stents venosos

Contraindicaciones
Son relativas y dependen de la urgencia y de las alternativas que se tengan frente al cateterismo venoso.

  • Lesión proximal a la zona de inserción.

  • Alteración anatómica.

  • Coagulopatía y trombocitopenia.

  • Hipertensión arterial severa y pacientes cirróticos en los accesos subclavios y yugulares.

  • Hernia inguinal o cuadros diarreicos en caso de acceso femoral.

  • Bula pulmonar, en caso de acceso subclavio.

Complicaciones

  • Mecánicas: se relacionan con la inserción del catéter, y se clasifican en inmediatas y tardías.

    • Inmediatas

      • Neumotórax

      • Hemotorax

      • Punción Arterial

      • Mala posición del catéter

      • Arritmia

      • Lesión del conducto torácico

      • Hemorragia

    • Tardía

      • Trombosis

      • Obstrucción

      • Migración del catéter

      • Perforación miocárdica

      • Lesión de nervio

  • Infecciosas:

    • Bacteremia asociada a catéter

    • Sepsis asociada a catéter

Materiales e insumos

  • Mascarillas, guantes, bata estéril y gorro.

  • Lidocaína al 1%.

  • Aguja 26 Ga.

  • Jeringa de 5 ml para infiltrar el anestésico local.

  • Jeringa de 10 ml para purgar y aspirar el catéter.

  • Gasas.

  • Jabón y solución a base de yodo o de clorhexidina.

  • Catéter con su equipo

  • Seda 4-0.

  • Equipo de sutura.

  • Suero fisiológico.

  • Apósito semioclusivo, semipermeable, transparente.

  • Ecógrafo portátil y funda estéril para ecógrafo.

Procedimiento
(Se describe punción de vena subclavia dado su amplio uso).

  1. Realizar consentimiento informado y firma por el paciente.

  2. Monitorización cardiaca continua y saturación.

  3. Posicionar al paciente de tal forma de maximizar el diámetro de la vena a puncionar. Decúbito supino en trendelenburg, con brazo ipsilateral a la punción adosado al costado del paciente y con cabeza girada al lado contrario a 45 grados.

  4. Lavado de sitio operatorio ya sea con yodopovidona al 10% o solución de clorhexidina y dejar secar.

  5. Uso de técnica estéril, gorro, mascarilla, delantal, guantes y campos estériles.

  6. Realizar ecografía del vaso a canular, evaluando permeabilidad, reparos anatómicos.

  7. Analgesia local con lidocaína 1% y en casos de pacientes muy ansiosos sedación mínima.

  8. Punción de vena con trocar y constatación de reflujo venoso. El abordaje infraclavicular es el más utilizado, se punciona en la unión del tercio lateral con el tercio medio 1 cm bajo reborde costal. Se avanza la aguja bajo la clavícula paralelo al plano horizontal en dirección a la escotadura esternal alrededor de 3-5 cm.

  9. Inserción de la guía con la mano dominante mientras la no dominante se sujeta el trocar.

  10. Proceder a retirar trocar sin la guía y a través de esta se introduce un dilatador a dos tercios de su extensión y luego se retira.

  11. Insertar el catéter según el largo determinado para cada paciente, a su vez se comienza a retirar la guía.

  12. Comprobar la permeabilidad del catéter, fijar a piel con sutura y conectar a solución intravenosa.

  13. Reevaluar condición hemodinámica del paciente.

  14. Finalmente solicitar control radiológico para evaluar correcto posicionamiento del catéter.

Cardioversión eléctrica

Nivel de manejo del médico general: Derivar a especialista (para cardioversión programada)

Introducción
Procedimiento basado en la administración de corriente eléctrica transtorácica en pacientes que presentan un ritmo cardiaco anormal, con la finalidad de reestablecer el ritmo sinusal. La corriente eléctrica se aplica de forma sincronizada, es decir, la descarga se aplica junto a la onda R del ECG. Se puede utilizar de manera urgente en aquellos pacientes que presentan compromiso hemodinámico o de manera programada en pacientes sin riesgo vital.

Indicaciones
Urgente

  • Taquiarritmias (FC > 150 lpm) asociado a mala tolerancia por el paciente o compromiso hemodinámico.

Programada

  • Fibrilación auricular persistente.
  • Flutter auricular persistente.

 Contraindicaciones

  • Fibrilación auricular que reincide a pesar de tratamiento profiláctico (paroxística).
  • Fibrilación auricular o Flutter auricular > 48 hrs de evolución sin anticoagulación.
  • Intoxicación digitálica.
  • Alteraciones hidroelectrolíticas.

Materiales e insumos necesarios

  • Desfibrilador-Monitor
  • Palas autoadhesivas desechabes o tradicionales.
  • Electrodos de registro para ECG.
  • Sedante IV.
  • Jeringa 10 cc
  • Suero Fisiológico.
  • Bránula.
  • Carro de paro
  • Equipo para realizar intubación endotraqueal

Procedimiento

  • Posicionar al paciente en decúbito supino, desnudo de la cintura hacia arriba, evitando contacto del paciente con elementos metálicos.
  • Instalarle al paciente al menos una vía venosa permeable.
  • Monitorizar al paciente con electrodos conectados al desfibrilador/monitor y preferir derivada electrocardiográfica en donde se observe la mayor amplitud de onda R.
  • Seleccionar modo sincronizado para realizar cardioversión.
  • Si el paciente se encuentra consciente, o es una CVE programada, administrar sedante IV: Midazolam  2 mg e.v., que pude repetirse cada 2 min hasta un máximo de 10 mg, de contar se puede utilizar analgesia con fentanilo 1,5 Ug/kg 3 min antes de la descarga.
  • Posicionar las palas según indicación (una en el ápex. otra en la base cardiaca).
  • Seleccionar la energía de descarga y apretar el botón de carga.
    • Fibrilación auricular: 120 a 200 J para un desfibrilador bifásico y 200 J para uno monofásico.
    • Flutter auricular: 50 a 100 para un desfibrilador bifásico y 100 J para uno monofásico.
    • Taquicardia ventricular 100 J bifásico, 200 J monofásico.
    • Taquicardia paroxística supraventricular (TPSV): 120-200 J bifásico y 360 J monofásico.
  • Avisar la descarga y comprobar que nadie esté en contacto con el paciente o la camilla.
  • Presionar botones de descarga.
  • Comprobar ritmo y estado hemodinámico del paciente.
  • Si la arritmia persiste, repetir el ciclo con máxima energía, hasta 3 veces separadas por 2-3 minutos cada una.

Complicaciones

  • Arritmias inducidas por cardioversión inadecuada (si no se selecciona el modo síncrono en la cardioversión, el choque eléctrico sobre la onda T o el segmento ST puede inducir arritmias graves).
  • Arritmias postdesfibrilación (por el daño miocárdico ocasionado, que aumenta de forma proporcional a la energía administrada).
  • Quemaduras superficiales.

Referencias

Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2010. American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care.

Administración de medicamentos por tubo orotraqueal

Nivel de manejo del médico general: Realizar


Introducción

           
La vía endotraqueal sirve para administrar algunos fármacos utilizados principalmente en la reanimación cardiopulmonar (RCP). Los farmacos que se pueden administrar por vía endotraqueal son naloxona, adrenalina, vasopresina, atropina y lidocaina (Neumar et al, 2010) sin embargo se debe saber que la absorción de los fármacos y sus efectos son menos predecibles por esta vía, por lo que en RCP se prefiere utilizar vía intravenosa (iv) o intraósea (io). La dosis de los fármacos a utilizar vía endotraqueal, en general es 2 a 2 ½ veces la dosis utilizadas vía iv/io.

De no ser posible establecer una vía intravenosa (iv) o intraósea (io) expedita se puede utilizar la vía endotraqueal mientras se establece un acceso vascular u óseo, no se debe interrumpir el RCP para buscar accesos venosos.

Indicaciones

  • Paciente intubado que requiera uso de fármaco y no se disponga de vía intravenosa o intraósea.

Insumos necesarios

  • Jeringa de 20 ml
  • Balón autoinflable para ventilación.
  • Reanimación cardiopulmonar:
    • Dentro de los fármacos que se pueden utilizar en RCP si no disponemos de iv/io, existe la nemotecnia NAVAL (Naloxona, Adrenalina, Vasopresina, Atropina y Lidocaína).
      • Naloxona: Intoxicación por opiáceos: 0,4-0,8 mg cada 1-2 min hasta adecuado ventilación o dosis máxima de 10 mg.
        No existe evidencia para recomendar dosis específica
      • Adrenalina (Paro): 1 mg. cada 3-5 minutos.2 a 2.5 mg. diluidos en 10 ml de SF.
      • Vasopresina: Puede reemplazar la primera o segunda dosis de Adrenalina: 40 U. No existe evidencia para recomendar dosis específica
      • Atropina Bradicardia: 0.5 mg. cada 3- 5 min (dosis máxima: 3 mg). 2 a 3 mg. diluidos en 10 ml de agua o SF.
      • Lidocaína: Usado como alternativa para paro por FV/TV: inicial 1 – 1,5 mg/kg. 2 a 4 mg/kg.
      • Oxígeno.

Modo de administración
Se deben administrar los fármacos a través del tubo endotraqueal o por una sonda que se introduce por el tubo (opcional).
Las drogas deben ser diluidas en solución fisiológica para alcanzar un volumen de 10 ml.
Se sugiere preparar los fármacos en jeringas de 20 ml, con el motivo de que los 10 ml restantes sirvan de aire para lograr una mayor propulsión al empujar el émbolo de la jeringa, seguido esto por al menos 5 ventilaciones a presión positiva con balón autoinflable para lograr una mayor distribución del fármaco en el árbol bronquial, finalmente se debe buscar un acceso venoso periférico o crear una vía intraósea para continuar con reanimación y seguir con las ventilaciones de rescate.

Referencias:

 

(1) Neumar RW,et al. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S729.

Nivel de manejo del médico general: Realizar


Introducción

           
La vía endotraqueal sirve para administrar algunos fármacos utilizados principalmente en la reanimación cardiopulmonar (RCP). Los farmacos que se pueden administrar por vía endotraqueal son naloxona, adrenalina, vasopresina, atropina y lidocaina (Neumar et al, 2010) sin embargo se debe saber que la absorción de los fármacos y sus efectos son menos predecibles por esta vía, por lo que en RCP se prefiere utilizar vía intravenosa (iv) o intraósea (io). La dosis de los fármacos a utilizar vía endotraqueal, en general es 2 a 2 ½ veces la dosis utilizadas vía iv/io.

De no ser posible establecer una vía intravenosa (iv) o intraósea (io) expedita se puede utilizar la vía endotraqueal mientras se establece un acceso vascular u óseo, no se debe interrumpir el RCP para buscar accesos venosos.

Indicaciones

  • Paciente intubado que requiera uso de fármaco y no se disponga de vía intravenosa o intraósea.

Insumos necesarios

  • Jeringa de 20 ml
  • Balón autoinflable para ventilación.
  • Reanimación cardiopulmonar:
    • Dentro de los fármacos que se pueden utilizar en RCP si no disponemos de iv/io, existe la nemotecnia NAVAL (Naloxona, Adrenalina, Vasopresina, Atropina y Lidocaína).
      • Naloxona: Intoxicación por opiáceos: 0,4-0,8 mg cada 1-2 min hasta adecuado ventilación o dosis máxima de 10 mg.
        No existe evidencia para recomendar dosis específica
      • Adrenalina (Paro): 1 mg. cada 3-5 minutos.2 a 2.5 mg. diluidos en 10 ml de SF.
      • Vasopresina: Puede reemplazar la primera o segunda dosis de Adrenalina: 40 U. No existe evidencia para recomendar dosis específica
      • Atropina Bradicardia: 0.5 mg. cada 3- 5 min (dosis máxima: 3 mg). 2 a 3 mg. diluidos en 10 ml de agua o SF.
      • Lidocaína: Usado como alternativa para paro por FV/TV: inicial 1 – 1,5 mg/kg. 2 a 4 mg/kg.
      • Oxígeno.

Modo de administración
Se deben administrar los fármacos a través del tubo endotraqueal o por una sonda que se introduce por el tubo (opcional).
Las drogas deben ser diluidas en solución fisiológica para alcanzar un volumen de 10 ml.
Se sugiere preparar los fármacos en jeringas de 20 ml, con el motivo de que los 10 ml restantes sirvan de aire para lograr una mayor propulsión al empujar el émbolo de la jeringa, seguido esto por al menos 5 ventilaciones a presión positiva con balón autoinflable para lograr una mayor distribución del fármaco en el árbol bronquial, finalmente se debe buscar un acceso venoso periférico o crear una vía intraósea para continuar con reanimación y seguir con las ventilaciones de rescate.

Referencias:

(1) Neumar RW,et al. Part 8: adult advanced cardiovascular life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S729.

Resucitación cardiorrespiratoria

Nivel de manejo del médico general: Realizar

 

Introducción

La reanimación cardiopulmonar (RCP) consiste en un abordaje sistemático para evaluar y tratar a los pacientes con paro cardiaco y/o lesiones o enfermedades graves. En el caso de un paciente con paro cardíaco o respiratorio, el equipo de reanimación tiene que prestar soporte y restablecer la oxigenación, ventilación y circulación efectivas, idealmente con restauración de la función neurológica intacta. Un objetivo intermedio de la reanimación es restablecer la circulación espontánea (RCE).

Las acciones utilizadas se aplican en función de los siguientes enfoques sistemáticos:

  • Soporte vital básico
  • Soporte vital avanzado

 

Indicaciones

  • Paciente que no responde.
  • Paciente que no respira o no respira normalmente (solo jadea/boquea).

 

Contraindicaciones

La RCP se debe realizar en todo paciente en paro cardiorrespiratorio, excepto en:

  • Que existan signos claros de muerte biológica.
  • Que acontezca en el curso de una enfermedad incurable.
  • Cuando se estima que no se va a obtener ningún beneficio para el paciente.

 

Complicaciones 

  • Fractura de parrilla costal
  • Aspiración de contenido gástrico por exceso de ventilación 

 

Materiales o insumos necesarios

Desfibrilador externo automático (DEA)

 

Preparación y procedimiento 

1. Compruebe si responde:

     a. Golpee suavemente y pregunte en voz alta “¿Está bien?”

     b. Confirme si hay respiración y si ésta es normal (no respira o sólo jadea) observando o examinando el pecho para detectar movimiento (entre 5 y 10 segundos).*

Incluso para reanimadores entrenados es difícil evaluar si la respiración es adecuada o el pulso esta presente, por lo que no se recomienda retrasar las compresiones torácicas por comprobar signos vitales.

2. Active el sistema de respuesta de emergencias / Busque un DEA:

     a. Active el sistema de respuesta a emergencias y consiga un DEA si hay alguno disponible, o pida a alguien que active el sistema y obtenga el DEA.

3. Circulación:

     a. Compruebe el pulso carotideo durante 5 a 10 segundos.

     b. Si no hay pulso a los 10 segundos, inicie RCP (30:2) empezando con las compresiones torácicas.

  • Comprima el centro del tórax (mitad inferior del esternón) fuerte y rápido aplicando al menos 100 compresiones por minuto (no mayores a 125 cpm) a una profundidad mínima de 5 cm (2 pulgadas).
  • Permita una expansión torácica completa después de cada compresión.
  • Reduzca al mínimo las interrupciones de las compresiones (10 segundos o menos).
  • Para que las compresiones torácicas sean excelentes, el paciente debe estar apoyado sobre una superficie dura, en caso de encontrarse en una cama y no disponer de una tabla, se debería reanimar en el suelo. El reanimador debe usar su peso para comprimir el pecho del paciente, ya que el uso de la musculatura de los brazos se fatiga rápidamente.
    *En el caso que el/los reanimadores sean reacios a realizar ventilación boca a boca, es posible realizar compresiones torácicas solas inicialmente, sin embargo en la medida que evoluciona el paro cardiorrespiratorio las ventilaciones se van volviendo más importantes. Las compresiones solas no se recomiendan en niños o paros cardiacos de origen no cardiaco (por ejemplo, inmersión).
  • Cambie a los reanimadores cada 2 minutos aproximadamente para evitar la fatiga del reanimador.
  • Evite una ventilación excesiva.

     c. Si hay pulso inicie la ventilación de rescate con 1 ventilación cada 5-6 segundos (10-12 ventilaciones por minuto). Compruebe el pulso aproximadamente cada 2 minutos.

4.Desfibrilación:

     a. Si no detecta pulso, compruebe si el ritmo es susceptible de descarga con un DEA/desfibrilador tan pronto como disponga de uno.

     b Administre descargas según lo indicado.

     c. Cada descarga debe ir acompañada de inmediato por una RCP, empezando con compresiones.

Trombolisis

Nivel de manejo del médico general: Realizar.

Introducción

Pese a que actualmente la terapia de elección ante un infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST es la intervención coronaria percutánea (PCI), la trombolisis o fibrinólisis sigue siendo hasta estos días una importante herramienta de tratamiento para estos pacientes, principalmente dado que no todos los centros hospitalarios cuentan con PCI ó estos se encuentran lejanos a centros que brindan este servicio. Se debe tener presente que el tiempo es una variable clave en el tratamiento de esta patología. 

Los beneficios de la fibrinolisis están establecidos dentro de las primeras 12 horas del inicio de los síntomas, especialmente dentro de las 3 primeras horas donde los resultados son similares a una PCI primaria. De decidir realizar fibrinolisis ésta debe llevarse a cabo dentro de 30 minutos desde el diagnóstico (“tiempo puerta-aguja”). Es importante conocer los recursos disponibles en el centro de atención de salud al cual se pertenece para así poder realizar las acciones pertinentes si corresponde o derivar a un centro de mayor complejidad en cada caso.

Indicaciones

  • Pacientes con evidencia de infarto al miocardio con elevación del segmento ST o nuevo bloqueo completo de rama izquierda con menos de 12horas de evolución de los síntomas si no existe contraindicación a trombolisis, especialmente aquellos con menos de 3 horas de evolución. 
  • Preferir terapia percutánea de existir tiempo “puerta-balón” menor de 90 minutos. 

Contraindicaciones

– Absolutas

  • Hemorragia intracraneana previa. 
  • Lesión vascular cerebral. 
  • Neoplasia intracraneal maligna. 
  • Infarto cerebral isquémico hace menos de 3 meses. 
  • Sospecha de disección aórtica. 
  • Sangrado activo (excepto menstruación). 
  • Diátesis hemorrágica. 
  • Trauma significativo en menos de 3 meses. 

– Relativas

  • Hipertensión arterial no compensada (PS > 180 mmHg). 
  • ACV isquémico hace más de 3 meses. 
  • Patología intracraneal. 
  • RCP prolongado (> 10 minutos). 
  • Cirugía mayor en menos de 3 semanas. 
  • Sangrado interno reciente (dentro de 2 a 4 semanas). 
  • Embarazo. 
  • Úlcera péptica activa. 
  • Uso de anticoagulantes. 

Para estreptoquinas:

  • Exposición previa (más de 5 días previos) ó reacción alérgica.

Complicaciones

  • Sangrado.
  • ACV/Hemorragia intracraneal.
  • Reacciones alérgicas.

Materiales o insumos necesarios

– Fármacos:

  • Estreptokinasa (SK).
  • Alteplase (tPA).
  • Reteplase (rPA).
  • Tenecteplase (TNK-tPA).
  • Heparina no fraccionada ó enoxaparina.

– Vía venosa permeable.

– Carro de paro equipado + desfibrilador.

Pasos críticos

  1. Mantener medidas generales
  2. Desfibrilador y carro de paro con drogas básicas de RCP (atropina, adrenalina y amiodarona).
  3. Monitorización continua: ECG, PA,
  4. 2 vías venosas periféricas permeables,
  5. Reposo absoluto, régimen cero.
  6. Oxígeno para saturación >90%.
  7. Analgesia (Nitroglicerina, opiáceos, BDZ, antieméticos).
  8. Paciente supervisado siempre por médico o enfermera.
  9. Administrar AAS + clopidogrel
  10. Elección de fibrinolítico
  11. Administración de fibrinolítico:
  • Estreptokinasa (SK): BIC 1.500.000 UI en SF 250 ml a pasar en 45 – 60 minutos. Si > 75 años usar 750.000 UI.
  • Alteplase (tPA): Reconstituir con agua destilada en relación 1 ml es a 1 mg. Bolo 15 mg ev + 0,75 mg/kg en 30 minutos + 0,5 mg/kg en 60 minutos (máximo 100 mg).
  • Reteplase (r-PA): Reconstituir 2 frascos de 10 UI con agua destilada en relación de 1 es a 1 (10 ml). Dos bolos de 10 UI (en 2 minutos) separados por 30 minutos cada uno.
  • Tenecteplase: Reconstituir frasco de 50 mg en 10 ml de agua destilada (relación 5 mg/ml). Bolo único en 5 a 10 segundosdependiente del peso corporal, < 60 Kg: 30 mg, 60 – 69: 35 mg, 70 – 79 kg: 40 mg, 80 –89 kg: 45 mg, > 90 Kg: 50 mg.

A estos tratamientos (excepto la estreptoquinasa) debe ir asociado terapia antitrombínica con HNF por 24 – 48 horas y controlar con TTPA.

En caso de utilizar TNK se puede asociar Enoxaparina 30 mg ev a los 15 minutos, luego 1 mg/ kg (máximo 100 mg) s.c cada 12 horas en < 75 años. > 75 años utilizar 0,75 mg/kg sc cada 12 hrs.

    12. Cuidados post reperfusión.

Punción pericárdica

Nivel de manejo del médico general: Derivar a especialista

Introducción

Procedimiento que consiste en realizar una punción dirigida hacia la cavidad pericárdica para extraer contenido anómalo con fines diagnósticos y/o terapéuticos.

Indicaciones

  • Taponamiento cardiaco.
  • Instilación de agentes terapéuticos.
  • Obtener muestra del líquido para diagnóstico etiológico.

Contraindicaciones

  • Disección de la aorta
  • Coagulopatías.
  • Alteraciones de la pared torácica.
  • Infección local o en el trayecto de la punción.

Materiales e insumos

  • Solución antiséptica
  • Anestésico local
  • Sedante y/o analgésico IV.
  • Tórulas
  • Pinzas
  • Guantes estériles
  • Vestimenta estéril
  • Campo estéril
  • Jeringa de 10 ml con aguja 20 o 21
  • Jeringa 20 o 50 ml.
  • Trocar calibre 16 de 8-10 cm.
  • Llave de 3 pasos
  • Frascos estériles
  • Frascos para cultivos y análisis
  • Suero fisiológico
  • Bránulas y bajadas de suero
  • ECG y electrodos.

Preparación

  1. Posicionar al paciente en decúbito supino con inclinación de 30º.
  2. En caso que la situación no sea urgente, se pueden colocar electrodos y realizar una monitorización con ECG.
  3. Colocar una vía venosa permeable y conectar con suero fisiológico de mantención.
  4. Conectar trocar a llave de tres pasos, la que a su vez está conectada con una bajada de suero, que desciende hasta un frasco estéril.
  5. Realizar antisepsia de la región seleccionada para la pericardiocentesis.
  6. Lavado de manos quirúrgico.
  7. Ponerse guantes estériles, vestimenta estéril y campo quirúrgico alrededor de la zona a puncionar.

Procedimiento

  1. Realizar infilitración anestésica de la piel hasta planos profundos. Puncionar con el trocar en el ángulo formado por el cartílago de la 7ª costilla y el apéndice xifoides, avanzando con una inclinación de 25º hacia el hombro derecho, aspirando siempre que se avance en la penetración. Se describe que la mayoría de las veces se percibe el cambio de resistencia al atravesar la hoja parietal del pericardio.
  2. Aspirar el contenido y tomar muestras para cultivo y/o análisis de laboratorio.
  3. El resto del contenido se puede continuar aspirando, y con la llave de tres pasos depositándolo en el recipiente estéril.

Complicaciones

     1. Arritmias ventriculares.

     2. Paro cardiorrespiratorio.

     3. Punción miocárdica.

     4. Punción pulmonar (hemotórax/neumotórax).

     5. Lacreación de arterias coronarias.

     6. Perforación de vísceras huecas abdominales.

     7. Laceración hepática.

 

Punción venosa

Nivel de manejo del médico general: Realizar

 

Introducción

La punción venosa periférica o flebotomía es uno de los procedimientos más frecuentes en la práctica médica por medio del cual se recolecta sangre desde una vena periférica. De esta manera es posible administrar medicamentos, soluciones de hidratación, sangre y hemoderivados, como también la obtención de muestras sanguíneas para estudio de laboratorio.

 

Indicaciones

• Administración de medicamentos.

• Administración de sangre y hemoderivados.

• Hidratación.

• Soporte nutricional.

• Toma de muestra para análisis de laboratorio.

 

Contraindicaciones

• Excesivas cicatrices de quemaduras o de suturas quirúrgicas.

• El hematoma azulado, además de ser doloroso, puede producir resultados erróneos.

• En general la sangre nunca debe extraerse de un brazo con una fístula o cánula.

• Extremidades edematosas (los tejidos con acumulación de líquidos alteran los resultados).

• Alternativa menos invasiva de administración de medicamentos (por ejemplo: via oral).

 

Complicaciones 

  • Extravasación: La extravasación es la fuga del líquido que se está perfundiendo desde la vena a los tejidos circundantes. Esto sucede cuando la cánula pincha la pared venosa o se desliza fuera de ella.
  • Flebitis postperfusión: Es la inflamación de la vena utilizada para una perfusión iv, puede desarrollarse durante o después de la misma. La principal característica de esta complicación es enrojecimiento de la zona o línea roja que sigue el curso de la vena con dolor, calor y edema en la zona de punción. La flebitis postperfusión puede deberse a la inserción de una cánula demasiado grande, la propia vena es otro factor a considerar.
  • Riesgo de tromboflebitis: La tromboflebitis causa inflamación y sensibilidad venosa con una complicación adicional. La formación de un coágulo en la punta de la cánula o en la pared interna de la vena, si a través de la forma de inserción penetran microorganismos en la cánula iv, las bacterias pueden comenzar a crecer en el trombo y originar una tromboflebitis séptica. La fijación de la cánula evita que se deslicen hacia dentro y hacia afuera en la zona de punción cuando se mueve el paciente.
  • Infecciones relacionadas con la via i.v.: Puede desarrollarse sin causar ningún problema evidente en la zona de punción, cualquier elevación injustificada en la temperatura los micoorganismos patógenos pueden penetrar en el torrente circulatorio de innumerables formas: 1) Mala técnica durante la inserción de la cánula y para prevenirlas hay que observar todos los recipientes iv en busca de grietas o fugas antes de usarlos. 2) Buscar turbidez y suspensión de partículas en la solución, 3) La solución puede estar contaminada y tener un aspecto normal.
  • Equimosis: Es consecuencia de una mala técnica de punción que ha causado un traumatismo en la pared venosa. Si el torniquete se coloca demasiado apretado o se deja demasiado tiempo puesto. Pacientes que reciben anticoagulante (especialmente heparina y tratamientos con esteroides), a largo plazo son susceptibles por traumatismo venoso.
  • Hematomas: Son el resultado de hemorragias incontroladas en la zona de punción. La mejor forma de tratar el hematoma es aplicar presión directa con un apósito estéril y elevar la extremidad afectada; también se puede aplicar hielo inmediatamente después de su aparición. No se deben de utilizar torundas de alcohol, ya que el alcohol escuece e inhibe la formación del trombo.
  • Embolismo Gaseoso: El embolismo gaseoso es un posible riesgo en todos los tipos de terapia iv. En la canulación periférica está limitado este riesgo por el hecho de la presión venosa periférica positiva (3 a 5 cms. agua), pero puede convertirse esta presión en negativa si el punto de punción en la extremidad está a nivel más alto que el corazón. El aire debe ser cuidadosamente eliminado de todo el trayecto del tubo, así como se debe comprobar que los tapones, empalmes y otros elementos del equipo estén perfectamente ensamblados. Para evitar el embolismo gaseoso producido por el uso de equipos de goteo, es conveniente dejarlos un largo rato goteando antes de empalmarlos.
  • Irritación Mecánica: El uso de cánulas de diámetro pequeño minimizan el trauma de la inserción y del mantenimiento de las mismas junto a las paredes venosas íntimas, así como con una perfecta fijación de la cánula a la piel del paciente.

 

Materiales o insumos necesarios

• Bránula catéter (teflón)

• Bajada de suero*

• Llave de tres pasos*

• Algodón.

• Antiséptico (Clorhexidina 2%, alcohol 70% o povidona yodada).

• Jeringa

• Ligadura.

• Cinta de tela o plástico

• Guantes.

• Tubos de recolección.

     – Tubo rojo: Sin aditivo, se utiliza para pruebas de bioquímica, inmunología, banco de sangre.

     – Tubo morado: EDTA, se utiliza para pruebas de hematología.

     – Tubo celeste: Citrato de sodio, se utiliza para pruebas de coagulación.

•Contenedor de objetos punzantes.

          *Optativo dependiendo el tipo de terapia y el tiempo de utilización de la vía periférica.

 

Preparación y procedimiento

  1. Verificar la orden de examen.
  2. Identifique al paciente, pidiendo que diga su nombre y verificando que coincide con la orden de examen.
  3. Informar al paciente sobre el procedimiento que se va a realizar y porque es necesario realizarlo.
  4. Comprobar que se cumplen las condiciones necesarias para la realización del examen (por ejemplo: ayuna, peak máximos y/o mínimos de fármaco, etc).
  5. Realice lavado de manos clínico.
  6. Verificar material necesario para procedimiento.
  7. Coloque al paciente en posición adecuada con el brazo en hiperextensión.
  8. Coloque el compresor de 5 a 10 cm, por encima de la zona de punción elegida. Evite la excesiva presión y prolongación del torniquete.
  9. Localice la vena mas adecuada por calibre y movilidad, preferentemente venas distales ya que de esa manera el posible utilizar venas mas proximales en caso necesario (puncionar un sitio distal a un sitio puncionado anteriormente aumenta el riesgo de extravasación y formación de hematoma). Por otro lado, se prefieren venas de extremidades superiores, debido al mayor riesgo de trombosis y tromboflebitis de las venas inferiores. En lo posible evitar la extremidad dominante. Evitar sitios de articulación, debido al riesgo de desprendimiento o acodamiento.
  10. Aplique solución antiséptica y dejarla secar.
  11. Colóquese guantes estériles. Es posible usar guantes limpios no estériles si no se vuelve a tocar el punto de punción tras la aplicación de antiséptico.
  12. Extraiga la muestra: 
    Para extracción con jeringa:
    1. Se retira el estuche protector de la aguja y se coge con la jeringa de tal manera que el bisel se encuentre hacia arriba. b. Colocar la aguja en dirección paralela a la vena, se perfora la piel haciendo avanzar la aguja 0.5-1 cm en el tejido subcutáneo, luego se perfora la vena.
    2. Se aspira con la jeringa hasta el volumen requerido
    3. Retirar el torniquete e indicar al paciente que deje de hacer fuerza en el puño. Se coloca la tórula de algodón encima de la punción y se retira la aguja.
    4. Retirar la aguja de la jeringa. Verter la muestra lentamente por las paredes del tubo con anticoagulante.

      Para instalación de vía periférica:

    1. Realizar la punción según la técnica antes mencionada, en el ángulo adecuado y en el sentido del flujo sanguíneo, traccionando suavemente la piel e introduciendo lentamente catéter a través de la vena, retirando levemente el mandril o guía.
    2. Retirar torniquete
    3. Retirar completamente el mandril y eliminarlo en contenedor de objetos cortopunzantes.
    4. Conectar alargador o llave de 3 pasos y verificar permeabilidad inyectando suero fisiológico y posteriormente la infusión indicada
    5. Colocar gasa o apósito estéril y fijar con esparadrapo
    6. Registrar fecha y hora de instalación, e iniciales del responsable.

  13. No recapsule la aguja, deséchela en el contenedor para objetos cortopunzante.

  14. Identifique las muestras y transpórtelas donde corresponda.

Nota: La elección del calibre de la aguja depende del objetivo del procedimiento, en general cuando es necesario administrar fármacos o cantidades moderadas de volumen se prefieren calibres G22 o G20, mientras que para la administración de mayor volumen o sangre se prefieren vías de mayor calibre (G18 o G16). Se debe preferir aguja de menores calibres, ya que produce menos complicaciones.

Consideraciones

  • Llenar los tubos con la cantidad de sangre necesaria: primero los tubos de muestras coagulables y después los tubos con anticoagulante hasta consumir todo el vacío.
  • Si el paciente está con fluidoterapia es preferible elegir el brazo opuesto.
  • No puncionar en las fístulas arteriovenosas ni en brazos de mujeres con mastectomías pues tienen comprometido el retorno venoso.
  • Si el paciente está anticoagulado aumentar el tiempo de presión.