Punción venosa

Nivel de manejo del médico general: Realizar

Introducción

La punción venosa periférica o flebotomía es uno de los procedimientos más frecuentes en la práctica médica por medio del cual se recolecta sangre desde una vena periférica. De esta manera es posible administrar medicamentos, soluciones de hidratación, sangre y hemoderivados, como también la obtención de muestras sanguíneas para estudio de laboratorio.

Indicaciones

• Administración de medicamentos.

• Administración de sangre y hemoderivados.

• Hidratación.

• Soporte nutricional.

• Toma de muestra para análisis de laboratorio.

Contraindicaciones

• Excesivas cicatrices de quemaduras o de suturas quirúrgicas.

• El hematoma azulado, además de ser doloroso, puede producir resultados erróneos.

• En general la sangre nunca debe extraerse de un brazo con una fístula o cánula.

• Extremidades edematosas (los tejidos con acumulación de líquidos alteran los resultados).

• Alternativa menos invasiva de administración de medicamentos (por ejemplo: via oral).

Complicaciones 

• Extravasación: La extravasación es la fuga del líquido que se está perfundiendo desde la vena a los tejidos circundantes. Esto sucede cuando la cánula pincha la pared venosa o se desliza fuera de ella.
• Flebitis postperfusión: Es la inflamación de la vena utilizada para una perfusión iv, puede desarrollarse durante o después de la misma. La principal característica de esta complicación es enrojecimiento de la zona o línea roja que sigue el curso de la vena con dolor, calor y edema en la zona de punción. La flebitis postperfusión puede deberse a la inserción de una cánula demasiado grande, la propia vena es otro factor a considerar.
• Riesgo de tromboflebitis: La tromboflebitis causa inflamación y sensibilidad venosa con una complicación adicional. La formación de un coágulo en la punta de la cánula o en la pared interna de la vena, si a través de la forma de inserción penetran microorganismos en la cánula iv, las bacterias pueden comenzar a crecer en el trombo y originar una tromboflebitis séptica. La fijación de la cánula evita que se deslicen hacia dentro y hacia afuera en la zona de punción cuando se mueve el paciente.
• Infecciones relacionadas con la via i.v.: Puede desarrollarse sin causar ningún problema evidente en la zona de punción, cualquier elevación injustificada en la temperatura los micoorganismos patógenos pueden penetrar en el torrente circulatorio de innumerables formas: 1) Mala técnica durante la inserción de la cánula y para prevenirlas hay que observar todos los recipientes iv en busca de grietas o fugas antes de usarlos. 2) Buscar turbidez y suspensión de partículas en la solución, 3) La solución puede estar contaminada y tener un aspecto normal.
• Equimosis: Es consecuencia de una mala técnica de punción que ha causado un traumatismo en la pared venosa. Si el torniquete se coloca demasiado apretado o se deja demasiado tiempo puesto. Pacientes que reciben anticoagulante (especialmente heparina y tratamientos con esteroides), a largo plazo son susceptibles por traumatismo venoso.
• Hematomas: Son el resultado de hemorragias incontroladas en la zona de punción. La mejor forma de tratar el hematoma es aplicar presión directa con un apósito estéril y elevar la extremidad afectada; también se puede aplicar hielo inmediatamente después de su aparición. No se deben de utilizar torundas de alcohol, ya que el alcohol escuece e inhibe la formación del trombo.
• Embolismo Gaseoso: El embolismo gaseoso es un posible riesgo en todos los tipos de terapia iv. En la canulación periférica está limitado este riesgo por el hecho de la presión venosa periférica positiva (3 a 5 cms. agua), pero puede convertirse esta presión en negativa si el punto de punción en la extremidad está a nivel más alto que el corazón. El aire debe ser cuidadosamente eliminado de todo el trayecto del tubo, así como se debe comprobar que los tapones, empalmes y otros elementos del equipo estén perfectamente ensamblados. Para evitar el embolismo gaseoso producido por el uso de equipos de goteo, es conveniente dejarlos un largo rato goteando antes de empalmarlos.
• Irritación Mecánica: El uso de cánulas de diámetro pequeño minimizan el trauma de la inserción y del mantenimiento de las mismas junto a las paredes venosas íntimas, así como con una perfecta fijación de la cánula a la piel del paciente.

Materiales o insumos necesarios

• Bránula catéter (teflón)

• Bajada de suero*

• Llave de tres pasos*

• Algodón.

• Antiséptico (Clorhexidina 2%, alcohol 70% o povidona yodada).

• Jeringa

• Ligadura.

• Cinta de tela o plástico

• Guantes.

• Tubos de recolección.

     – Tubo rojo: Sin aditivo, se utiliza para pruebas de bioquímica, inmunología, banco de sangre.

     – Tubo morado: EDTA, se utiliza para pruebas de hematología.

     – Tubo celeste: Citrato de sodio, se utiliza para pruebas de coagulación.

•Contenedor de objetos punzantes.

          *Optativo dependiendo el tipo de terapia y el tiempo de utilización de la vía periférica.

Preparación y procedimiento

1. Verificar la orden de examen.
2. Identifique al paciente, pidiendo que diga su nombre y verificando que coincide con la orden de examen.
3. Informar al paciente sobre el procedimiento que se va a realizar y porque es necesario realizarlo.
4. Comprobar que se cumplen las condiciones necesarias para la realización del examen (por ejemplo: ayuna, peak máximos y/o mínimos de fármaco, etc).
5. Realice lavado de manos clínico.
6. Verificar material necesario para procedimiento.
7. Coloque al paciente en posición adecuada con el brazo en hiperextensión.
8. Coloque el compresor de 5 a 10 cm, por encima de la zona de punción elegida. Evite la excesiva presión y prolongación del torniquete.
9. Localice la vena mas adecuada por calibre y movilidad, preferentemente venas distales ya que de esa manera el posible utilizar venas mas proximales en caso necesario (puncionar un sitio distal a un sitio puncionado anteriormente aumenta el riesgo de extravasación y formación de hematoma). Por otro lado, se prefieren venas de extremidades superiores, debido al mayor riesgo de trombosis y tromboflebitis de las venas inferiores. En lo posible evitar la extremidad dominante. Evitar sitios de articulación, debido al riesgo de desprendimiento o acodamiento.
10. Aplique solución antiséptica y dejarla secar.
11. Colóquese guantes estériles. Es posible usar guantes limpios no estériles si no se vuelve a tocar el punto de punción tras la aplicación de antiséptico.
12. Extraiga la muestra: 
    Para extracción con jeringa:
    1. Se retira el estuche protector de la aguja y se coge con la jeringa de tal manera que el bisel se encuentre hacia arriba. b. Colocar la aguja en dirección paralela a la vena, se perfora la piel haciendo avanzar la aguja 0.5-1 cm en el tejido subcutáneo, luego se perfora la vena.
    2. Se aspira con la jeringa hasta el volumen requerido
    3. Retirar el torniquete e indicar al paciente que deje de hacer fuerza en el puño. Se coloca la tórula de algodón encima de la punción y se retira la aguja.
    4. Retirar la aguja de la jeringa. Verter la muestra lentamente por las paredes del tubo con anticoagulante.

       Para instalación de vía periférica:

    1. Realizar la punción según la técnica antes mencionada, en el ángulo adecuado y en el sentido del flujo sanguíneo, traccionando suavemente la piel e introduciendo lentamente catéter a través de la vena, retirando levemente el mandril o guía.
    2. Retirar torniquete
    3. Retirar completamente el mandril y eliminarlo en contenedor de objetos cortopunzantes.
    4. Conectar alargador o llave de 3 pasos y verificar permeabilidad inyectando suero fisiológico y posteriormente la infusión indicada
    5. Colocar gasa o apósito estéril y fijar con esparadrapo
    6. Registrar fecha y hora de instalación, e iniciales del responsable.

13. No recapsule la aguja, deséchela en el contenedor para objetos cortopunzante.

14. Identifique las muestras y transpórtelas donde corresponda.

Nota: La elección del calibre de la aguja depende del objetivo del procedimiento, en general cuando es necesario administrar fármacos o cantidades moderadas de volumen se prefieren calibres G22 o G20, mientras que para la administración de mayor volumen o sangre se prefieren vías de mayor calibre (G18 o G16). Se debe preferir aguja de menores calibres, ya que produce menos complicaciones.

Consideraciones

• Llenar los tubos con la cantidad de sangre necesaria: primero los tubos de muestras coagulables y después los tubos con anticoagulante hasta consumir todo el vacío.
• Si el paciente está con fluidoterapia es preferible elegir el brazo opuesto.
• No puncionar en las fístulas arteriovenosas ni en brazos de mujeres con mastectomías pues tienen comprometido el retorno venoso.
• Si el paciente está anticoagulado aumentar el tiempo de presión.