Traumatología

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales

• Son causadas por eventos de alta energía, y con alta incidencia de lesiones asociadas.
• Lo más importante es el estado hemodinámico del paciente.
• El examen físico de pelvis se realiza sólo 1 vez.
• El tratamiento definitivo es realizado por especialistas.

Caso clínico tipo

Al servicio de urgencia, llega un paciente varón, de 20 años de edad, trasladado desde un accidente automovilístico con 2 muertos. El paciente se encuentra taquicárdico e hipotenso, y al examen dirigido, destaca: lesiones perineales, sangramiento uretral, e inestabilidad pélvica a la compresión manual.

Definición

Fracturas con inestabilidad o disrupción parcial o completa del anillo pelviano. Para su manejo es importante determinar su estabilidad mecánica como también el compromiso hemodinámico que pudieran conducir.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Son fracturas causadas por eventos de alta energía, con alta incidencia de lesiones asociadas. 2% de fracturas.

Mortalidad del 10% cuando tienen shock, aumenta a un 50% cuando son expuestas. La energía puede determinar lesión ligamentosa u ósea a nivel del anillo.

La inestabilidad hay que verla desde dos perspectivas. Una es la parte mecánica, es decir, la posibilidad que la fractura se desplace bajo carga fisiológica y lo otro, la posibilidad de comprometer la hemodinamia.

La alta energía del evento, se comunica a través de la pelvis ósea, provocando su fractura, la cual compromete las estructuras posteriores de manera total o parcial.

La alteración hemodinámica que puede causar la fractura pélvica viene dada por la lesión del plexo venoso presacro principalmente, también pueden dañarse otros grandes vasos de la endopelvis (ilíacos).

El mecanismo determina el patrón de lesiones: puede ser por compresión anteroposterior (CAP), lateral (CL) o cizallamiento vertical (CV).

Diagnóstico

El diagnóstico se sospecha con la clínica, considerando anamnesis (antecedente de evento de alta energía, mecanismo) y examen físico (dirigidamente: ABC del trauma, estado hemodinámico, abdomen agudo, sangrado genitourinario o rectal y lesiones de partes blandas perineales, recordar que apertura a recto o vagina se considera como fractura expuesta).

En cuanto al examen físico de la pelvis se realiza sólo 1 vez para ver la estabilidad mecánica de la pelvis. En cuanto al compromiso hemodinámico, buscar diferentes causas de sangrado, ya que pueden ser otras estructuras las que lo están provocando (hernia diafragmática traumática, rotura de víscera como hígado o bazo, etc.).

El diagnóstico se confirma mediante radiografía de pelvis AP, existen otras proyecciones complementarias que pueden ser tomadas en caso de que la estabilidad hemodinámica del paciente lo permita (Inlet y Outlet).

El TC permite caracterizar de mejor forma la fractura y además permite ver lesiones asociadas.

Tratamiento

Comprende el ABCDE del trauma, en cuanto a lo que el médico de urgencias puede realizar para estabilizar mecánicamente la pelvis se considera el embarrilamiento pélvico, que puede llegar a mejorar la hemodinamia comprimiendo la pelvis y reduciendo el continente efectivo de la endopelvis.

Seguimiento

Una vez estabilizado el paciente, este debe ser derivado para la realización del tratamiento definitivo, según sea el caso. 

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales

• Agente causal más frecuente: S aureus.
• Debe puncionarse la artritis séptica para confirmar diagnóstico mediante estudio del líquido intraarticular.
• Biopsiar osteomielitis para confirmar diagnóstico.
• Hospitalización de urgencia y tratamiento quirúrgico más antibioterapia para ambos cuadros.

Caso clínico tipo

Paciente sexo masculino, 16 años, consulta a Servicio de Urgencia, por dolor, aumento de volumen, y enrojecimiento de la rodilla izquierda, además de fiebre objetivada en 38,9ºC. Refiere cirugía en patela izquierda hace 2 semanas. 

Definición

Procesos inflamatorios, agudos o crónicos, producidos por la invasión y multiplicación de microorganismos piógenos, que pueden afectar a articulaciones (artritis séptica) o al hueso (osteomielitis).

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Artritis séptica, agente causal más frecuente, Estafilococo 70-80% de los casos, le siguen Estreptococo y Gonococo. Vía hematógena es la más frecuente, además puede haber inoculación directa por herida o por contigüidad de un foco osteomielítico. Es más frecuente en niños <3 años y adolescentes afectando a la rodilla principalmente. En hombre joven, se debe sospechar artritis por Gonococo.

Osteomielitis, más frecuente en niños con 85% de los casos, contra un 15% de casos en adultos. 80% ocurre en columna vertebral. Un 90% es causado por S aureus, que llega por vía hematógena o por inoculación directa.

Diagnóstico

Artritis séptica, cuadro clínico con monoartritis aguda y fiebre. Se asocia a impotencia funcional, dolor, eritema y aumento de temperatura local. Se confirma con punción articular con líquido turbio o purulento, deben estudiarse sus características físico-químicas (color turbio, GB >50.000/mm3, >90% neutrófilos, glucosa <20 mg/ml, sin coágulos) y la presencia de gérmenes mediante tinción de Gram, cultivo y antibiograma.

Osteomielitis, cuadro clínico con dolor intenso en sitio comprometido y compromiso del estado general rápidamente progresivo. Exámenes de imágenes ayudan a confirmar el diagnóstico, radiografía simple, cintigrama óseo o RNM. Además es necesario realizar biopsia y cultivos del hueso afectado para definir el tratamiento contra el patógeno específico.

Tratamiento

Hospitalización para ambos cuadros. Se debe derivar a especialista para tratamiento.

Artritis séptica, tratamiento antimicrobiano inicial según patógeno, Cloxacilina EV. 1gr c/6 hrs. para S. Aureus o Penicilina G EV 2 millones U c/6 hrs. para Estreptococo y Gonococo, x 3-5 días EV, luego VO por 2-3 semanas. Además realizar drenaje quirúrgico con artrotomía.

Osteomielitis, cirugía con curetaje del foco infeccioso e inmovilización con férula de yeso. Antibiótico de amplio espectro: gentamicina, cloxacilina, hasta disminución de parámetros inflamatorios, VHS y PCR.

Seguimiento

Manejo por especialista, el médico general deberá realizar el diagnóstico y mantenerse expectante ante posibles complicaciones.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales

• Emergencia traumatológica.
• Complicación más grave: infección ósea.
• Tratamiento antibiótico temprano y aseo profundo, profilaxis antitetánica.
• Promover pilares de consolidación de toda fractura: Inmovilizar, vascularización, rehabilitación.

Caso clínico tipo

Paciente sexo masculino de 28 años, es ingresado de urgencia tras sufrir un accidente mientras conducía su moto a alta velocidad en la autopista. Se hace manejo ABCDE, visualizando en la pierna derecha gran solución de continuidad en cara medial, con exposición ósea e incrustación de cuerpos extraños.

Definición

Solución de continuidad ósea comunicada en forma directa (piel) o indirecta (mucosas) con el medio externo.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Lesión asociada a mecanismos de producción de alta energía, como accidentes automovilísticos. A menudo se presentan en contexto de paciente politraumatizado, siendo los adultos jóvenes hombres el grupo más comprometido.

Hueso más afectado: Tibia. El daño de partes blandas asociado es el factor más importante e influye en el pronóstico del paciente. A mayor energía, mayor daño de partes blandas.

Las fracturas expuestas se clasifican según tiempo transcurrido, lugar de producción, por compromiso de partes blandas, tamaño herida y daño óseo, en resumen energía y contaminación.

Clasificación Gustilo y Anderson: (se relaciona con riego de infección).

Grado 1: Herida menor de 1cm y no hay evidencia de contaminación profunda. Traumatismo de baja energía.

Grado 2: Herida mayor de 1 cm y la exposición de las partes blandas profundas es evidente, pero daño físico es moderado. Traumatismo de mediana energía.

Grado 3: Herida de gran tamaño en extensión y profundidad, con frecuencia hay daño neuro-vascular, con desvitalización y desvascularización de las partes blandas. El traumatismo es de alta energía. Se incluyen: fx por arma de fuego; fx con lesión vascular que requiere reparación inmediata, más de 6 horas de evolución y aquéllas producidas en terrenos contaminados.

Cabe destacar que la subclasificación del tipo 3 entre A y B depende de la existencia de la adecuada cobertura de partes blandas, que se hace después del aseo quirúrgico porque puede ocurrir que en el debridamiento quede el hueso con una falta de cobertura.

También es importante que el tipo IIIC es una lesión vascular que requiere reparación para sostener vitalidad de extremidad. Existen algunas situaciones que son siempre III (arma de fuego sin importar tamaño de herida).

Diagnóstico

Clínico- radiológico. Frente a la sospecha es vital una Radiografía simple, en 2 planos del hueso afectado con visualización de las 2 articulaciones adyacentes, para confirmar el diagnóstico. 

Tratamiento

En cuanto al médico general:

• Estabilización del paciente, ABCD del trauma.
• Antibióticos: Deben ser iniciados antes de las 2-3 horas del accidente, cambian en relación al centro usado, pero como principio en todas hay que cubrir Gram + (Cloxacilina o Cefazolina), agregando Gram – (Aminoglicósidos) o anaerobios (Penicilina en altas dosis o Lincosaminas) según el grado de contaminación.

Grado I: cefazolina 2 gr de carga y luego 1 gr cada 6-8 horas EV

Grado II o III: Cefazolina + gentamicina 1,5 mg/kg de carga y luego 3-5 mg/kg/dia EV

• Profilaxis antitetánica
• Aseo con solución fisiológica y cobertura estéril. Aseo debe ser copioso (mínimo 10 litros de SF), pulsátil y turbulento para arrastrar contaminantes. Se debe exponer completamente la herida y debridar sistemáticamente, resecando todo el tejido necrótico.
• Inmovilización inicial

El especialista se encargará del aseo quirúrgico y la estabilización definitiva.

Seguimiento

Derivar a la brevedad.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico, Tratamiento Inicial, Seguimiento Completo.

Aspectos esenciales

• Alta frecuencia con importante deterioro funcional como consecuencia.
• Magnitud de los síntomas clínicos no se correlaciona con hallazgos radiológicos
• Tratamiento está cubierto por el GES: endoprótesis total de cadera en mayores de 65 años y tratamiento médico de artrosis de rodilla y cadera en mayores de 55 años.
• Tratamiento médico: 1ra línea: paracetamol 1 gr c/ 8 hrs o metamizol 300 mg c/ 8-12 hrs; 2da línea: celecoxib 200mg cada 12 hrs y/o tramadol (50-100 mg = 20-40 gotas c/ 4-6 hrs).
• Coberturas AUGE en Endoprótesis Total de cadera: Beneficiarios mayores de 65 años con disfunción funcional severa.

Caso clínico tipo

Paciente de 70 años, con dolor de inicio insidioso en cadera y/o rodilla, que aumenta con la marcha y cede con el reposo. Con rigidez articular de menos de 15 minutos de duración. Estudio imagenológico con carga en dos planos al menos. Tratamiento inicialmente médico (farmacológico y no farmacológico); si es refractario, derivar a especialista. Si cumple con criterios para endoprótesis y el paciente tiene dolor refractario a manejo médico, se opera.

Definición

Enfermedad degenerativa articular caracterizada por la pérdida del cartílago (hialino) articular, asociada a cambios óseos, sinoviales y capsulares habitualmente hipertróficos. Esto produce dolor, perdida de funcionalidad, con una eventual afectación de la calidad de vida.

Se puede clasificar en:

• Artrosis Primaria: Proceso que sucede en una articulación la cual se encontraba previamente sana, en donde no se logra un factor claro que explique la enfermedad.
• Artrosis Secundaria: Es aquel proceso degenerativo que es consecuencia de alguna causa conocida, como puede ser trauma, alteración articular congénita, depósito de cristales, artritis reumatoide, por nombrar algunas.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Epidemiologia: Prevalencia de 3.8% en población adulta (ENS, 2003). Más frecuente en la mujer, aumenta con la edad. Incidencia de artrosis de cadera entre 47-88/100.000 hab.; artrosis de rodilla entre 164-240/100.000 hab. (OMS). Le siguen la artrosis de articulaciones de mano, pie y columna.

Etiología: La patogenia de la artrosis se refiere tanto al compromiso del cartílago articular (daño primario), como a la afectación del resto de la articulación. Corresponde a un proceso articular crónico y progresivo. Las artrosis se pueden clasificar como primarias (idiopáticas) y secundarias.

A su vez las idiopáticas, se puede clasificar como localizada y generalizada, cuando afectan a 3 o más grupos articulares. Su génesis es multifactorial: edad, obesidad, herencia, factores laborales, factores tensionales, alteraciones hormonales y metabólicas. Por otro lado, la artrosis secundaria suele estar asociada a trauma y/o sobreuso, enfermedades neuromusculares (DM), desordenes metabólicos (gota, pseudogota), infecciones, mesenquimopatías (AR, LES).

Diagnóstico

Clínica: Generalmente afecta a pacientes mujeres, de más de 40 años. El cuadro se caracteriza por dolor de instalación insidiosa, evolución crónica y progresiva; aumenta con actividad y marcha inicial, cediendo posteriormente al uso de la articulación durante el día, disminuye con reposo y descanso nocturno, asociado rigidez articular post-reposo (15 minutos duración) e impotencia funcional, todo esto empeora con el paso del tiempo. Con mayor frecuencia afecta a la cadera, rodilla, IFD, MCF, soliendo respetar la muñeca y el hombro.

Examen físico: Dolor al movilizar articulación afectada, disminución de movilidad articular (activa y pasiva), roces y crujidos articulares, derrame articular, aumento de volumen duro, y deformaciones características (nódulos de Heberden y Bouchard en la mano, genu varo, etc).

Radiología: Los cambios radiológicos compatibles son: Disminución del espacio articular, esclerosis subcondral, osteofitos marginales, quistes subcondrales (geodas), deformidad articular (desejes). En el caso de caderas, solicitar radiografías de pelvis AP y en abducción. En el caso de rodilla, solicitar radiografía de pie AP y lateral, con carga y axial.

Tratamiento

Médico: Manejo factores generales (bajar de peso lo más importante), kinesioterapia (movilización de la extremidad en descarga), uso de órtesis.

En cuanto al manejo farmacológico, para lograr un buena analgesia se utilizan: Paracetamol hasta 4 grs/día (siendo lo habitual 1 gr. 3 veces al día), cuando no sea suficiente se pueden agregar opioides de baja potencia (tramadol con dosis habitual de 50 mg cada 6-8 horas) y AINES de segunda línea o rescate (celecoxib 200 mg). Pueden darse inyecciones intraarticulares de corticoides (betametasona 6mg) hasta 2 veces al año en caso de no responder a analgesia ni AINES.

Quirúrgico: Se plantea en casos severos con gran impotencia funcional, deformidad angular o cuando el dolor o impotencia funcional se acentúan a pesar de un adecuado manejo médico. En general el paciente solicita el recambio articular por que no tolera las molestia.

Seguimiento

GES Artrosis de Cadera (para > 65 años): Si limitación funcional de cadera es leve a moderada, tratamiento y seguimiento en APS. Si limitación funcional es severa o completa y cumple con criterios de inclusión, cirugía (240 días plazo) con seguimiento inicial por especialista y kinesiólogo.

GES Artrosis de cadera y/o rodilla (para ≥ 55 años): Analgésicos de 1ra, 2da y 3ra línea asociado a tratamiento no farmacológico (ejercicios, educación y fisioterapia). Si es refractario a estas medidas, derivar a atención secundaria. La artroplastía aún no está contemplada en el AUGE.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales

• Todo aumento de volumen, dolor o claudicación persistente referido a un segmento del esqueleto OBLIGA a pensar en un tumor musculoesquelético.
• Las metástasis son el tumor óseo más frecuente.
• La radiografía simple es la técnica de imagen de mayor utilidad para el diagnóstico de los tumores óseos.
• Signos radiológicos de malignidad:
  • Mal delimitado
  • Ruptura de corticales
  • Reacción periostal

Caso clínico tipo

Paciente de 13 años que presenta dolor y tumefacción en pierna izquierda, de dos meses de evolución, sin antecedentes traumáticos ni de otro tipo. Radiológicamente, se observa reacción perióstica que afecta a la práctica totalidad de la diáfisis de la fíbula en forma de capas de cebolla.

Definición

Tumores formadores de tejido óseo o cartilaginoso.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Los tumores óseos son, en general, lesiones poco frecuentes. Las lesiones benignas y pseudotumorales (osteomielitis crónica, TBC, osteoporosis, enf. de Paget, quiste óseo simple y quiste óseo aneurismático) son más frecuentes que las malignas. El tumor óseo benigno más frecuente es el osteocondroma, el tumor óseo maligno más frecuente son las metástasis y el tumor óseo maligno primario más frecuente es el osteosarcoma y luego sarcoma de Ewing. El mieloma múltiple es secundario a una enfermedad sistémica no se considera primario de hueso, sin embargo esto es controversial.

Lesiones Pseudotumorales:

• Quiste óseo simple: primera o segunda década, metafisiarios, húmero o fémur proximal, generan fractura en hueso patológico.

Lesiones Benignas:

• Osteocondroma: aumento de volumen indoloro, sobresale del hueso en la radiografía, suelen ubicarse alrededor de la rodilla. Posee riesgo de malignización si son múltiples y en el esqueleto axial.
• Osteoma Osteoide: predominio metafisiario, nido de 1 cm rodeado de hueso esclerótico, es característico que el dolor es nocturno y cede con aspirina. Afecta al adulto joven.

Lesiones Malignas:

• Osteosarcoma: 20% de los tumores óseos primarios, en la radiografía se encuentra reacción periostal, se asocia a mucho dolor, puede producir metástasis pulmonares. Afecta a jóvenes (15-25 años).
• Sarcoma de Ewing: Afecta a adolescentes (5 a 15 años), diafisiarios, con reacción periostal.

Diagnóstico

Clínica: muchas veces pueden ser asintomáticos y sólo ser hallazgos de la radiografía (10%). Los signos y síntomas más frecuentes son: dolor (80%), aumento de volumen (70%) e impotencia funcional (20%). Aquellos tumores sin dolor o con dolor discreto, de crecimiento lento, sin alteraciones funcionales tienden con mayor frecuencia a ser benignos. Es clave considerar la edad del paciente, sitio de la lesión, característica del dolor, si es nocturno, intermitente, si se alivia o no con la actividad física, el reposo, uso de aspirina o aines, presencia o no de fiebre la cual se puede encontrar en caso de tumores malignos por aumento de metabolismo o por infección.

Infancia, adolescencia y adulto joven: quiste óseo aneurismático, osteosarcoma, tumor de Ewing.

Adulto joven: osteoma osteoide, tumor de células gigantes.

Adulto: condrosarcoma.

Paciente de edad avanzada: metástasis, mieloma.

Ex. Físico: en la inspección observar si hay aumento de la circulación colateral (característico de tumores malignos), tumefacción o aumento de volumen. A la palpación se comprueba la masa tumoral cuando rompen la cortical, la cual puede ser dolorosa o no y de consistencia dura, firme y adherida a planos profundos.

Estudio: La radiografía simple es la técnica de mayor utilidad para el estudio de tumores óseos, permitiendo orientar benignidad y malignidad. Las benignas suelen ser bien delimitadas mientras que las malignas se caracterizan por tener bordes poco limitados, por destruir las corticales, reacción periostal, aumentos de la radio-opacidad (en aquellos tumores formadores de hueso). 

Laboratorio básico (anemia, eritrosedimentación aumentada, aumento de fosfatasa alcalina y calcio sérico en caso de malignidad), cintigrama óseo (altamente sensible, pero poco específico) y biopsia ósea por punción o incisional, la cual confirma el diagnóstico, debe ser hecha por equipo quirúrgico al que se derivó. Para diagnóstico diferencial ante sospecha de tumor de partes blandas pedir ecografía o RNM.

Tratamiento

Tanto la biopsia como el tratamiento deben ser realizados por especialista. En aquellos benignos puede haber manejo conservador. En los malignos, el tratamiento incluye quimioterapia, radioterapia y cirugía lo que incluye resección más sustitución o amputación si corresponde.

Seguimiento

Por especialista.

Bibliografía

Alvarez, A., Casanova, C., Sánchez, L., García, Y., Paneque, M.. (2003). Revisión: Tumores óseos primarios. 02-02-2017, de Archivo médico de Camaguey Sitio web: http://revistaamc.sld.cu/index.php/amc/article/view/3318/1599

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico, Tratamiento Completo, Seguimiento Completo.

Aspectos esenciales

• Una de las patologías más prevalentes, afectando a más del 70% de la población alguna vez en su vida.
• La mayoría corresponde a etiología musculo-esquelética dado causas mecano-posturales.
• Buena tasa de éxito con tratamiento sintomático.
• Importante descartar siempre banderas rojas

Caso clínico tipo

Paciente de edad media de la vida que se presenta con dolor lumbar de inicio agudo, que se exacerba con actividad y disminuye con reposo. Sin banderas rojas al interrogatorio dirigido.

Definición

Dolor entre el borde inferior de la parrilla costal y/o la región sacra. El carácter mecánico hace referencia a la etiología músculo-esquelética como sustrato etiológico. Dolor sin irradiación de importancia ni asociación a déficit neurológico.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Corresponde a una patología de alta prevalencia, afecta a más del 70% de la población alguna vez en la vida. El grupo etario de mayor frecuencia es entre los 35-55 años y de preferencia hombres. El 90% cede dentro de 6 semanas. Se clasifica en agudo (<4 semanas), subagudo (4-12 semanas) y crónico (>12 semanas). Se estima que un alto porcentaje de los trabajadores tendrá algún cuadro de dolor lumbar en algún momento, produciendo discapacidad hasta en el 8%. Se explica por ende que el 40% de los días de trabajo perdidos laboralmente correspondan a lumbago.

 Sólo en un 15% de los pacientes con cuadro de dolor lumbar se hace un diagnóstico etiológico definido, sin embargo esto no influye en el manejo posterior, teniendo en cuenta que el principal objetivo inicial es aliviar el dolor y descartar alguna patología de mayor gravedad. En general corresponde a patología músculo-esquelética, secundaria muchas veces a causas mecánico-posturales como ejercicio físico no acostumbrado/adecuado.

Diagnóstico

Importante para el diagnóstico es la anamnesis y el examen físico. Independiente de que la gran mayoría de los pacientes con este tipo de cuadro corresponden a causas mecánico-posturales, el diagnóstico diferencial es amplio e incluye patologías fuera del ámbito traumatológico. Por tanto es importante estar atento a situaciones que obligan a buscar una etiología de gravedad:

• Dolor en reposo o en la noche.
• Antecedentes neoplásicos.
• Antecedentes de infección crónica.
• Historia de trauma.
• Mayor de 65 años.
• Uso corticoides.
• Deterioro neurológico progresivo.
• Fiebre sin explicación.
• Baja de peso.
• Masa pélvica, rectal o abdominal.

Considerar estos cuadros sindromáticos para el manejo:

1. Sd. De dolor lumbar puro/ mecánico: 
   • Ocurre generalmente en pacientes entre 35-55 años.
   • Se debe generalmente a una afectación de la musculatura paravertebral.
   • Recidiva con gran frecuencia.
   • Su ubicación puede ser axial, paravertebral uni o bilateral. Sin irradiación.
   • Dolor aumenta con la movilización y disminuye en reposo (Calma en la noche, dolor de tipo NO inflamatorio)
   • Sin alteraciones al examen neurológico.
2. Sd. De dolor lumbociático: 
   • Irradiación que sobrepasa la rodilla y en general llega al pie siguiendo dermatoma. 
   • Afectación de una o más raíces nerviosas, manifestándose en torno a dermatomas/miotomas definidos, y alteración de ROT según el grado de compromiso neural
   • Signo de Lasage (+) (más específico si ocurre antes de los 30° de elevación de la extremidad) o TEPE (+).
3. Sd. De dolor lumbar esclerotógeno/fascetario 
   • Se debe a patología de las articulaciones uncoapofisiarias (columna vertebral).
   • Se gatilla principalmente en extensión de columna y su irradiación es errática, siendo posible a glúteo, muslo posterior. No llega al pie, generalmente no sobrepasa rodilla.
   • Difícil de caracterizar, referido como profundo, disestesia (posiciones sostenidas prolongadas como decúbito prono o de pie).
   • No hay déficit muscular, sensitivo ni ROT.
   • Laségue y O’Connell (-), este último habla de la afectación de las raíces (L2-L3 principalmente- región anteromedial del muslo)
4. Sd. De claudicación neural intermitente: 
   • Paciente inicia actividad sin problemas, pero en la medida que la marcha progresa empieza a sentir dolor lo que le obliga a detenerse
   • El dolor se alivia al flexionar la columna hacia anterior (marcha en “carro de supermercado”).
   • Afecta a mayores de 65 años 
   • Es secundario principalmente a raquiestenosis por una espondiloartrosis lumbar difusa 
   • Es importante diferenciarla de la claudicación vascular de extremidades inferiores.
5. Sd. De dolor lumbar atípico: 
   • No cumple con las características enunciadas anteriormente
   • Posee un componente emocional importante.
   • Localización difusa, no anatómica. 
   • Es independiente de la actividad. Sin pausa horaria.
   • Resistente a tratamientos múltiples.
   • Puede tener signos de alarma por lo que requiere estudio.

Tratamiento

1. Reposo: 2-3 días, no prolongarlo debido a que aumenta el riesgo de perpetuar la disfunción muscular. El reposo en cama no se ha demostrado efectivo como tratamiento del dolor lumbar.
2. Calor local.
3. Analgesia: Multimodal, con combinación de Paracetamol, AINES, Opiodes y Relajantes musculares, antidepresivos, Neuromoduladores (Pregabalina, etc), según el tipo de paciente (analizar probables RAM antes de recetarlos)
4. Ejercicios: No recomendados en fase aguda, se inician posteriormente, pueden ser asistidos por kinesioterapia si está disponible. El propósito de los ejercicios es mantenerse activo, ya que el reposo en cama es peor que no tratar.

Seguimiento

El lumbago mecánico es un cuadro auto limitado, que debiera ceder con las medidas nombradas anteriormente. El tiempo en que puede suceder es sumamente variable; dentro de su evolución, se ha visto que en un 50% se recupera en 2 semanas y hasta en un 90% lo hace en 6 semanas. Solo el 1% de los pacientes que persiste crónicamente con síntomas lumbares queda incapacitado.

En caso de que no logre recuperarse dado un plazo adecuado de recuperación, puede ser prudente iniciar un estudio etiológico, buscando patologías específicas que pueden haber pasado desapercibidas, incluso con el uso de las banderas rojas, tales como:

• Fracturas en hueso patológico: Neoplasias o Hueso Osteoporótico.
• Espondilodiscitis: Infecciosa o Inflamatoria.
• Pelviespondilopatías.
• Compresión neural: Hernia del núcleo pulposo.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• La fractura más frecuente en embolia grasa: De diáfisis femoral.
• Profilaxis embolia grasa: correcta y precoz fijación adecuada de la fractura.
• La fasciotomía en Sd. compartimental es una emergencia quirúrgica.
• Localizaciones más frecuentes de necrosis ósea avascular: cabeza femoral, escafoides carpiano y talo.

Caso clínico tipo

Paciente masculino de 35 años, sufre fractura de fémur, tercio medio, cerrada, en accidente automovilístico. Asistencia incompleta por testigos no preparados, siendo movilizado sin precaución el miembro lesionado. En SU: cianosis distal, taquipnea, utilización de musculatura respiratoria accesoria. Acidosis y aumento de la pCO2 en sangre venosa. Diagnóstico: Embolia grasa.

Definición

Corresponde a aquellos cuadros clínicos que aparecen en un paciente a consecuencia de la energía liberada al momento del trauma, pueden agravar el pronóstico, complicar el tratamiento y enlentecer la recuperación de del paciente. Se pueden clasificar en:

Complicaciones agudas: Ocurren en las primeras 48-72 hrs luego del traumatismo: Shock hipovolémico, Lesión vascular, Lesión neurológica, Exposición de la fractura, Embolia grasa, Compromiso de órganos vecinos, Síndrome compartimental.

Complicaciones tardías: Ocurren después de semanas a meses después del traumatismo: Retardo de la consolidación, no uniones, Consolidación en posición viciosa, Necrosis ósea avascular Alteraciones del crecimiento, Adherencia y rigidez articular, Dolor regional complejo (antiguo Sudeck), Retracción isquémica de Volkmann, TVP y TEP, Artrosis post traumática.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

1. Lesión vascular: En las complicaciones agudas, una de las más graves es la hemorragia, dado que pude llevar al shock y la muerte, sobre todo cuando existe daño de grandes arterias asociado a fracturas importantes. Tiene una frecuencia de un 3% aproximadamente pero es mayor en situaciones como fractura de huesos largos, heridas de bala (hasta 38%) y luxación de rodilla (16-40%).
2. Lesión neurológica: Algunos nervios dado su ubicación anatómica están predispuestos a recibir daño debido a fracturas, tanto como por lesión directa, por tracción o por una compresión del sitio de la fractura. Aunque se consideran lesiones sin riesgo vital, suelen traer como consecuencia secuelas irreversibles.
3. Síndrome de embolia grasa: Ocurre por precipitación de triacilglicéridos y ácidos grasos en el torrente sanguíneo, desde la grasa medular, con formación de émbolos que migran y se enclavan en parénquima pulmonar, cerebral y hepático. Se asocia a fracturas de huesos largos de miembros inferiores y a fracturas inestables de pelvis en pacientes jóvenes.
4. Síndrome compartimental: Resultado del aumento de volumen dentro de un compartimento aponeurótico, provocando un aumento de presión que llega a comprometer el flujo sanguíneo. Principalmente en pierna, pie y mano.
5. Retardo de la consolidación: Prolongación en el tiempo del proceso normal de consolidación de una fractura, por factores externos de la misma o del paciente.
6. No uniones: Foco de fractura evoluciona en sus etapas iniciales de consolidación, pero queda detenido en la etapa de callo blando o fibroso. Puede ser atrófica, oligoatrófica, hipertrófica así como también una pseudoartrosis. (Que es un tipo de No unión hipertrófica con pseudocapsula articular).
7. Necrosis ósea avascular: Es la más tardía, puede aparecer hasta 24 meses después. Pueden presentarse posterior a una luxación traumática de cadera, fractura medial de cadera, fractura de escafoides carpiano y fractura de talo.
8. Artrosis: Si se compromete la articulación se daña el cartílago hialino, el cual es avascular, se nutre por difusión y sus células no migran por lo que no tienen capacidad de regeneración y reparan con un tejido cicatrizal (tejido fibrocartilaginoso).
9. Dolor regional complejo: Variedad de entidades aparentemente no relacionadas (dolor mediado por el simpático, atrofia ósea de Sudeck, causalgia, síndrome mano-hombro, etc.) que se caracterizan fisiopatológicamente por hiperactividad del sistema nervioso simpático, en respuesta a una lesión tisular, y clínicamente por dolor crónico (muchas veces neuropático), alteraciones sensitivas (alodinia, hiperpatia, hiperalgesia), disregulación autonómica, cambios tróficos e importante repercusión psíco-emocional (Depresión y ansiedad).

Diagnóstico

1. Lesión vascular: Su diagnóstico es esencialmente mediante el examen físico meticuloso, buscando pulsos distales y signos de hipoperfusión (Las «5 P»: Ausencia de Pulso, Palidez, Parestesias, Dolor «Pain», Parálisis) junto con una evaluación hemodinámica adecuada.
2. Lesión neurológica: Importancia del examen neurológico detallado y atingente, evaluando el posible nervio dañado en relación a la fractura correspondiente.
3. Síndrome de embolia grasa: por sospecha en pacientes de riesgo por elevada mortalidad (50%). Criterios diagnósticos: (1) FR > 35, aún bajo sedación, (2) PaO2 < 60 mmHg, (3)PaCO2 >55 o pH < 7.3, (4)Aumento esfuerzo ventilatorio con uso musculatura accesoria y taquicardia.
4. Síndrome compartimental: fundamental la sospecha diagnóstica: dolor desproporcionado, gran aumento de volumen, movilidad pasiva muy dolorosa, impotencia funcional. Pulsos disminuidos, parestesias, parálisis en etapa final.
5. Necrosis ósea avascular: Clínicamente, suele cursar con dolor, si bien en ocasiones la repercusión no es demasiado marcada. Radiológicamente, se aprecia aumento de densidad, y posteriormente fragmentación.
6. Artrosis: dolor articular invalidante meses después del traumatismo, intermitente y su magnitud guarda relación con el daño anatomopatológico presente.
7. Dolor regional complejo: el diagnóstico es eminentemente clínico, se asocia a un antecedente traumático en una extremidad de intensidad variable, con la aparición tardía de edema, rubor y dolor en zona afectada. Las imágenes en la radiología simple muestran generalmente osteopenia en parches o difusa. Más tardíamente puede observarse un patrón en “vidrio esmerilado”.

Tratamiento

1. Lesión vascular: Control de la hemorragia, reposición de volumen en caso necesario, reducción de la fractura e inmovilización de urgencia, cobertura de partes blandas con apósito estéril y reevaluación. Ante ausencia de pulso distal o daño arterial evidente se debe derivar para resolución quirúrgica de urgencia.
2. Síndrome de embolia grasa: En UPC. Oxigenoterapia, con o sin ventilación mecánica adicional, corticoides en dosis altas (30 mg/kg de metilprednisolona en dos dosis separadas entre sí 4 horas), y estabilización precoz de las fracturas.
3. Síndrome compartimental: Fasciotomía según segmento comprometido. Se hacen incisiones amplias y se abre la fascia profunda de los compartimentos necesarios. No se debe cerrar la piel . Objetivo: restaurar flujo sanguíneo.
4. Retardo de la consolidación: observar, tratamiento ortopédico y si aún no consolida puede haber tratamiento quirúrgico.
5. No unión: una vez diagnosticada, necesariamente hay que efectuar un tratamiento quirúrgico, aportando estabilidad o injerto óseo según sea el tipo.
6. Necrosis ósea avascular: Tratamiento en general quirúrgico, dependiendo de ubicación.
7. Artrosis: Sintomático, y mejorar función articular. Tratamiento farmacológico: comenzar con analgésicos simples (paracetamol), pudiéndose añadir después AINES o administración intraarticular intermitente de corticoides. El tratamiento no farmacológico incluye la educación, ejercicios, reducción del peso y aplicación de calor y frío. En articulaciones gravemente dañadas, puede ser necesaria la cirugía de reemplazo articular.
8. Dolor regional complejo: Patología que debe ser sospechada para iniciar su tratamiento precozmente. El abordaje debe ser multidisciplinario: programa de rehabilitación, tratamientos farmacológicos y psicoterapia. Tratamiento farmacológico: pulsos de corticoides, opioides, neuromoduladores, vitamina C y antidepresivos. Se pueden usar tratamientos via oral y/o dérmico. Se pueden realizar procedimientos como: Bloqueo de nervio periférico, bloqueo de ganglio estrellado. En ocasiones se recurre a la realización de simpatectomías quirúrgicas o químicas. Del punto de vista de la fisiokinesioterapia se pueden utilizar hidroterapia, crioterapia, TENS, complementados con ejercicios para mantener rangos articulares. Además sistemas elásticos compresivos para el manejo del edema.

Seguimiento

Por especialista.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales

• Diagnóstico clínico.
• La causa más común corresponde a HNP.
• Tratamiento inicial conservador: reposo, analgésicos (AINEs) y KNT.
• Derivar en caso de no ceder a tratamiento conservador.

Caso clínico tipo

Paciente de 60 años que presenta dolor que se inicia en zona lumbar y se irradia a la región glútea, cara postero externa de la pierna, pie y punta de los dedos. La paciente refiere que el dolor comenzó de forma leve hace algunos meses y ha ido en aumento.

Definición

Dolor localizado en el trayecto del nervio ciático, referido en la región lumbosacra, glútea y cara postero externa de la extremidad inferior, pudiendo presentar déficit neurológico.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Las lesiones radiculares lumbosacras, generalmente son causadas por una hernia discal, aunque también pueden deberse a neoplasias. Las raíces más frecuentemente afectadas son la L5 y S1, que pueden afectarse en el agujero de conjunción intervertebral a causa de procesos artrósicos locales o dentro del canal raquídeo debido a la protrusión discal. Como síndrome puede clasificarse en el sd. de dolor lumbociático, el cual puede ser irritativo si sólo tiene dolor, o deficitario si existe compromiso neurológico.

La hernia discal de inicio brusco se debe a la ruptura de las laminillas fibrosas del anillo del disco por una sobrecarga, es por donde hace prominencia el núcleo pulposo. La ruptura suele ser por posterior, pues es ahí donde el disco es más débil y además a la altura de L4-L5 y L5-S1 el ligamento longitudinal posterior se vuelve más angosto, y es aquí donde se originan el 96% de las hernias.

Cuando el dolor comienza de forma insidiosa orienta a que la degeneración progresiva del núcleo y del disco se debe a un trastorno del colágeno. Cuando se combinan estos 2 factores se puede producir la protrusión del núcleo pulposo.

Diagnóstico

Basado principalmente en la clínica, sin embargo puede ser necesario realizar pruebas complementarias. Se debe sospechar ante un paciente que presenta dolor punzante o lancinante que sigue el recorrido del nervio ciático y que se pone de manifiesto mediante las maniobras de Laseguey Bragard y/o TEPE (ipsi o contralateral, este último de mayor severidad), es importante tener claro que para que estos signos clínicos sean positivos deben reproducir la ciatalgia, o sea, si tiene dolor sólo lumbar o glúteo o muslo posterior sin pasar la pierna a distal el o los signos son negativos. Además puede presentar postura antiálgica con flexión discreta de la pierna, contractura refleja de la musculatura paravertebral y convexidad hacia el lado doloroso. El compromiso neurológico puede manifestarse a nivel sensitivo, motor o reflejo. El TAC y RNM de columna vertebral permiten establecer el diagnostico etiológico, confirmando en la mayoría de los casos la presencia de una hernia discal.

Tratamiento

Inicialmente es sintomático. Se basa principalmente en reposo en cama en posición fetal, antiinflamatorios no esteriodales y analgésicos, además de KNT motora obteniendo resultados favorables antes de 3 semanas. Para el dolor también se puede usar aplicación de calor local, miorrejantes, sedantes e infiltraciones. El 90% mejora con tratamiento sintomático, al resto hay que estudiarlo para posible solución quirúrgica.

Si existe déficit neurológico, el dolor es rebelde al tratamiento conservador o las pruebas complementarias identifican una causa compresiva tratable, debe ser derivado para evaluación por especialista.

Seguimiento

Si la sintomatología no cede ante el tratamiento conservador, derivar para manejo por especialista.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.

Aspectos esenciales

• Frecuentemente por traumas penetrantes, secundarios a luxo-fractura, entre otras.
• Clasificación de gravedad creciente (Seddon): Neuroapraxia, Axonotmesis, Neurotmesis.
• Diagnóstico es clínico y EMG es confirmatorio.

Caso clínico tipo

Paciente sexo masculino, 30 años, con antecedente de fractura de antebrazo izquierdo por traumatismo, refiere sensación de parestesias y disminución de fuerza para extender muñeca.

Definición

Lesión neurológica del tejido conjuntivo que rodea al axón, o del axón propiamente tal, de los nervios pertenecientes al sistema nervioso periférico.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

El origen de las lesiones puede ser trauma de carácter mecánico, térmico, inflamatorio, isquémico o tumoral. La gravedad de las lesiones del nervio periférico depende de qué es lo que está dañado. La clasificación de Seddon da una idea correcta de las alteraciones neurales sufridas y la posibilidad de regeneración espontánea que pueda esperarse:

1. Neuroapraxia: consiste en la interrupción de la conducción nerviosa a nivel del punto traumatizado, con preservación de la continuidad anatómica de  todos los componentes de la fibra nerviosa. Más frecuentemente asociada a fractura o luxación.
2. Axonotmesis: Lesión en la que los axones se han seccionado a consecuencia de traumatismo, pero se mantienen íntegros las envolturas de tejido conjuntivo. La etiología más habitual es por tracción.
3. Neurotmesis: sección de un nervio con interrupción tanto del axón como del tejido conjuntivo, sea por sección anatómica o por fibrosis intraneural importante.

Diagnóstico

La anamnesis y la exploración detallada acostumbran a dar el diagnóstico de la lesión y su nivel. La exploración de todos los músculos dependientes del nervio se realiza de proximal a distal y se identifica su actividad, además de la EMG que ayuda al diagnóstico. Además se debe evaluar sensibilidad superficial y profunda.

Tratamiento

Las neuroapraxias tienen recuperación espontánea.

En el caso de las axonotmesis también pero con un mayor tiempo de recuperación, por lo tanto, el tratamiento para éstas es la observación y realización de ejercicios de rehabilitación para mantener un rango de movilidad pasiva normal para así evitar rigideces. Un porcentaje pequeño de las axonotmesis necesitará neurolisis, para extirpar tejido cicatrizal que bloquea el acceso de los axones en proliferación.

Para la neurotmesis el tratamiento es la sutura del nervio (fascicular, perineural, epineural).

Seguimiento

Para la valoración de los resultados de la recuperación de la función nerviosa se utilizan las tablas del Nerve Injuries  Committee, que explora función motora (0 al 5) y sensitiva (S0 a S4).

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Completo. Seguimiento: Completo.

Aspectos esenciales

• 20 a 30% de las fracturas en niños comprometen la fisis.
• Clásicamente se presentan con antecedente de trauma, dolor, e impotencia funcional.
• Es imperioso solicitar por lo menos dos proyecciones de radiografías simples del segmento comprometido.
• El manejo ortopédico es posible en disyunción-fracturas Salter-Harris tipo I y II sin otra complicación.
• Dentro de las complicaciones a largo plazo se encuentra la asimetría de extremidades y/o del eje en caso de verse comprometida la matriz germinal.

Caso clínico tipo

Joven de 12 años, consulta por presentar hace 2 horas caída de 0.5 m de altura cayendo con brazo derecho en extensión, permaneciendo con dolor e impotencia funcional de este. Al examen físico se observa aumento de volumen en muñeca derecha sin alteración significativo del eje. En las radiografías del antebrazo derecho se evidencia una disyunción fractura que compromete metáfisis y fisis distal del radio, sin desplazamiento.

Definición

Las disyunción-fractura (DF) del niño corresponde a una solución de continuidad del tejido óseo con compromiso de las fisis (cartílago de crecimiento). Adultos con una madurez ósea completa han reemplazado su fisis por tejido oseo, generando otro rasgo de fractura.

Etiología – Epidemiología – Fisiopatología

Entre un 15 y 30% de las consultas de traumatología pediátrica en urgencia son por fracturas, de las cuales el 70% corresponden a la extremidad superior, siendo el antebrazo el sitio más frecuente. Sumado a esto, un 20-30% de las fracturas en niños comprometen la fisis.

En niñas las DF ocurren más frecuente entre los 9 y 12 años, mientras que en niños es más frecuente entre los 12 y 15 años.

El hueso en desarrollo tiene múltiples diferencias con respecto al hueso de un adulto. Este primero presenta mayor concentración de agua, una cortical más porosa y un periostio más grueso e irrigado favoreciendo la remodelación. Por otra parte, ligamentos en los niños son más resistentes que los huesos.

Recordar que los huesos largos en desarrollo presentan 4 segmentos: diáfisis, metáfisis, fisis (placa de crecimiento), y epífisis. La fisis es lo que permite principalmente crecer a los huesos, y al tener cartílago, permite la absorción de energía. Pero a medida que el hueso madura, este segmento se osifica, disminuyendo la absorción de energía traduciéndose en un mayor estrés para la fisis ante traumas.

En base a lo anterior, al aplicar una fuerza sobre la fisis, este eventualmente podría llegar a comprometerse (disyunción), y según la cantidad y dirección de la fuerza fracturar el hueso.

En caso de haber compromiso de la fisis, se puede producir un crecimiento asimétrico de la extremidad y/o desviación del eje óseo.

Diagnóstico

A la clínica clásicamente se presentará en el servicio de urgencia con el antecedente de un trauma donde se debe objetivar la energía y el mecanismo de este, además de referir el paciente impotencia funcional, con o sin dolor.

Al examen físico se evidencia dolor intenso a la palpación directa y a la movilización del segmento comprometido, aumento de volumen, y puede o no tener una deformidad evidente. Cabe a lugar mencionar que ante cualquier fractura se debe buscar dirigidamente la presencia de compromiso neurológico y o vascular.

La confirmación diagnóstica se realiza mediante imágenes, siendo las radiografías simples en 2 o más proyecciones las más utilizadas. Estas deben incluir tanto la articulación proximal como la distal del hueso comprometido.

Clasificación (Salter Harris)

Existen múltiples formas de clasificar las DF, siendo la clasificación más utilizada la de Salter-Harris (SH) que las clasifica en 5 tipos, donde a mayor grado, mayor es la probabilidad de secuelas a futuro.

• SH tipo 1: Lesión transcurre por zona hipertrófica de fisis. Son difíciles de evaluar si no existe desplazamiento oseo (5%).
• SH tipo 2: Lesión afecta fisis y porción metafisiaria (generan el llamado triángulo de Holland) (75%).
• SH tipo 3: Lesión afecta fisis y epífisis comprometiendo articulación (8%).
• SH tipo 4: Rasgo de fractura pasa a través de la metáfisis, fisis y finaliza en epífisis (12%). Afecta la zona germinal y la articulación.
• SH tipo 5: Lesión que comprime la fisis afectado la matriz germinal, región hipertrófica del cartílago y la irrigación de la fisis generando un compromiso severo del desarrollo del hueso (1%).

En aquellas SH tipo V, el diagnóstico muchas veces es más bien retrospectivo al observar una desviación del eje óseo, o asimetría entre extremidades. Esto refleja un compromiso de la matriz germinal al momento del trauma.

Tratamiento

Puede ser ortopédico o quirúrgico.

Ortopédico: Dada la alta capacidad de remodelación de los huesos en niño es que el tratamiento más frecuente es el ortopédico, mediante la inmovilización con yeso. Este tipo de manejo se reserva principalmente para aquellas SH tipo I y II, requiriendo de una reducción previa de la fractura en caso de que se encuentre desplazada.

Se debe considerar que en la mayoría de las fracturas requerirán de la inmovilización tanto de la articulación distal como proximal. Además, si bien los niños son capaces de corregir bastante el eje de la fractura, no son capaces de corregir las alteraciones rotacionales.

Quirúrgico: Se encuentra indicado en casos de fracturas expuestas, compromiso intraarticular desplazado (SH III y IV), fracturas en hueso patológico, lesiones vasculares, síndrome compartimental, y falla en la reducción cerrada. Se puede realizar reducción ya sea bajo anestesia y estabilización con yeso, reducción ortopédica con osteosíntesis, o reducción abierta y osteosíntesis.

En casos de derivar a un paciente, la reducción parcial o completa de la fractura y/o inmovilización alivia significativamente, además de requerir del uso de analgésicos.

Seguimiento

En casos de DF de baja complejidad con manejo ortopédico, el seguimiento lo puede realizar un médico general, con radiografías seriadas de la fractura evaluando la consolidación de esta, inicialmente cada 1-2 semanas y luego cada mes.

Sumado a esto se recomienda informar y evaluar a futuro posibles alteraciones del eje, y principalmente asimetría del hueso comprometido por lo posible formación de puentes oseo a través de la fisis lo cual altera el crecimiento oseo. Esto puede producir disrupción del eje natural del hueso, o acortamiento de este en relación con la extremidad contralateral.

En aquellas DF más complejas que requieren de una intervención quirúrgica el seguimiento debiese ser realizado por médico especialista.

Bibliografía

Mathison D, Agrawal D. General principles of fracture management: Fracture patterns and description in children. UpToDate 2017.

Orrego M, Morán N, Ortopedia y traumatología básica. Universidad de los Andes, 2014.