Artrosis primarias y secundarias

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico, Tratamiento Inicial, Seguimiento Completo.

Aspectos esenciales

• Alta frecuencia con importante deterioro funcional como consecuencia.
• Magnitud de los síntomas clínicos no se correlaciona con hallazgos radiológicos
• Tratamiento está cubierto por el GES: endoprótesis total de cadera en mayores de 65 años y tratamiento médico de artrosis de rodilla y cadera en mayores de 55 años.
• Tratamiento médico: 1ra línea: paracetamol 1 gr c/ 8 hrs o metamizol 300 mg c/ 8-12 hrs; 2da línea: celecoxib 200mg cada 12 hrs y/o tramadol (50-100 mg = 20-40 gotas c/ 4-6 hrs).
• Coberturas AUGE en Endoprótesis Total de cadera: Beneficiarios mayores de 65 años con disfunción funcional severa.

Caso clínico tipo

Paciente de 70 años, con dolor de inicio insidioso en cadera y/o rodilla, que aumenta con la marcha y cede con el reposo. Con rigidez articular de menos de 15 minutos de duración. Estudio imagenológico con carga en dos planos al menos. Tratamiento inicialmente médico (farmacológico y no farmacológico); si es refractario, derivar a especialista. Si cumple con criterios para endoprótesis y el paciente tiene dolor refractario a manejo médico, se opera.

Definición

Enfermedad degenerativa articular caracterizada por la pérdida del cartílago (hialino) articular, asociada a cambios óseos, sinoviales y capsulares habitualmente hipertróficos. Esto produce dolor, perdida de funcionalidad, con una eventual afectación de la calidad de vida.

Se puede clasificar en:

• Artrosis Primaria: Proceso que sucede en una articulación la cual se encontraba previamente sana, en donde no se logra un factor claro que explique la enfermedad.
• Artrosis Secundaria: Es aquel proceso degenerativo que es consecuencia de alguna causa conocida, como puede ser trauma, alteración articular congénita, depósito de cristales, artritis reumatoide, por nombrar algunas.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Epidemiologia: Prevalencia de 3.8% en población adulta (ENS, 2003). Más frecuente en la mujer, aumenta con la edad. Incidencia de artrosis de cadera entre 47-88/100.000 hab.; artrosis de rodilla entre 164-240/100.000 hab. (OMS). Le siguen la artrosis de articulaciones de mano, pie y columna.

Etiología: La patogenia de la artrosis se refiere tanto al compromiso del cartílago articular (daño primario), como a la afectación del resto de la articulación. Corresponde a un proceso articular crónico y progresivo. Las artrosis se pueden clasificar como primarias (idiopáticas) y secundarias.

A su vez las idiopáticas, se puede clasificar como localizada y generalizada, cuando afectan a 3 o más grupos articulares. Su génesis es multifactorial: edad, obesidad, herencia, factores laborales, factores tensionales, alteraciones hormonales y metabólicas. Por otro lado, la artrosis secundaria suele estar asociada a trauma y/o sobreuso, enfermedades neuromusculares (DM), desordenes metabólicos (gota, pseudogota), infecciones, mesenquimopatías (AR, LES).

Diagnóstico

Clínica: Generalmente afecta a pacientes mujeres, de más de 40 años. El cuadro se caracteriza por dolor de instalación insidiosa, evolución crónica y progresiva; aumenta con actividad y marcha inicial, cediendo posteriormente al uso de la articulación durante el día, disminuye con reposo y descanso nocturno, asociado rigidez articular post-reposo (15 minutos duración) e impotencia funcional, todo esto empeora con el paso del tiempo. Con mayor frecuencia afecta a la cadera, rodilla, IFD, MCF, soliendo respetar la muñeca y el hombro.

Examen físico: Dolor al movilizar articulación afectada, disminución de movilidad articular (activa y pasiva), roces y crujidos articulares, derrame articular, aumento de volumen duro, y deformaciones características (nódulos de Heberden y Bouchard en la mano, genu varo, etc).

Radiología: Los cambios radiológicos compatibles son: Disminución del espacio articular, esclerosis subcondral, osteofitos marginales, quistes subcondrales (geodas), deformidad articular (desejes). En el caso de caderas, solicitar radiografías de pelvis AP y en abducción. En el caso de rodilla, solicitar radiografía de pie AP y lateral, con carga y axial.

Tratamiento

Médico: Manejo factores generales (bajar de peso lo más importante), kinesioterapia (movilización de la extremidad en descarga), uso de órtesis.

En cuanto al manejo farmacológico, para lograr un buena analgesia se utilizan: Paracetamol hasta 4 grs/día (siendo lo habitual 1 gr. 3 veces al día), cuando no sea suficiente se pueden agregar opioides de baja potencia (tramadol con dosis habitual de 50 mg cada 6-8 horas) y AINES de segunda línea o rescate (celecoxib 200 mg). Pueden darse inyecciones intraarticulares de corticoides (betametasona 6mg) hasta 2 veces al año en caso de no responder a analgesia ni AINES.

Quirúrgico: Se plantea en casos severos con gran impotencia funcional, deformidad angular o cuando el dolor o impotencia funcional se acentúan a pesar de un adecuado manejo médico. En general el paciente solicita el recambio articular por que no tolera las molestia.

Seguimiento

GES Artrosis de Cadera (para > 65 años): Si limitación funcional de cadera es leve a moderada, tratamiento y seguimiento en APS. Si limitación funcional es severa o completa y cumple con criterios de inclusión, cirugía (240 días plazo) con seguimiento inicial por especialista y kinesiólogo.

GES Artrosis de cadera y/o rodilla (para ≥ 55 años): Analgésicos de 1ra, 2da y 3ra línea asociado a tratamiento no farmacológico (ejercicios, educación y fisioterapia). Si es refractario a estas medidas, derivar a atención secundaria. La artroplastía aún no está contemplada en el AUGE.