Traumatología

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• Antecedentes de un traumatismo, dolor intenso, aumento de volumen en el tobillo e imposibilidad de marcha orientan al diagnóstico.

• Diagnóstico es radiológico.

• Tratamiento inicial con analgesia reducción e inmovilización.

Caso clínico tipo

Paciente de 28 años, que durante el fin de semana jugando fútbol, relata que mientras corría sintió un dolor agudo en la parte inferior de la pierna similar a un piedrazo. Al examen  físico usted comprueba claudicación franca, aumento de volumen, equimosis y signo de Thompson. 

Definición

Es una lesión que involucra la articulación tibiofibular (mortaja) con el talo. Cuando se produce una incongruencia articular parcial o total se denomina luxofractura.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Las luxofracturas del tobillo se originan, generalmente por rotación externa o aducción las que se combinan con supinación o pronación del pie. La mayoría son con compromiso unimaleolar (60-70%).

Según Denis-Weber AO basado en el razgo en la fíbula se clasifican en:

Tipo A o infrasindesmales: La fractura de la fíbula se encuentra por debajo de la sindesmosis.

Tipo B o transindesmales: Corresponde a una fractura nivel de la sindesmosis.

Tipo C o suprasindesmales: Fractura de la fíbula por encima de la sindesmosis, la fractura puede encontrar en el tercio distal, medial o proximal de la fíbula (maisonneuve).

Diagnóstico

La sospecha es clínica y el diagnóstico definitivo es radiológico.

Paciente con antecedentes de traumatismo, dolor intenso en el tobillo, que se exacerba con los movimientos, aumento de volumen progresivo, equimosis submaleolares e impotencia funcional orientan al diagnóstico.

Los criterios de ottawa se utilizan para evaluar la necesidad de tomar una radiografía de tobillo en contexto de urgencia.

Tratamiento

El tratamiento de urgencia es analgesia, reducción e inmovilización provisoria de la fractura. Cabe destacar que si la maniobra de reducción es satisfactoria la deformidad se pierde y el dolor disminuye.

Se debe inmovilizar con yeso bota corta abierto para evitar las complicaciones del yeso además de permanecer con la pierna en alto estricto, movilizando activamente los dedos. Luego derivar a especialista para tratamiento definitivo a la brevedad.

Seguimiento

Debe ser derivado al especialista.

Bibliografía

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Completo; Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• Paciente se presenta generalmente con brazo en abducción y rotación externa.

• Solicitar estudio radiológico y evaluar compromiso neurovascular previo y posterior a la reducción.

• Descartar fractura asociada mediante Rx antes de realizar maniobras de reducción.

• Realizar Rx de control post reducción.

Caso clínico tipo

Paciente de 28 años que sufre una caída en su domicilio, presentando dolor en hombro derecho, brazo en aducción y rotación interna y bloqueo de la rotación externa del mismo. La radiología anteroposterior no parece mostrar alteraciones.

Definición

Pérdida de contacto entre las superficies de la articulación gleno-humeral (escápula con su cavidad glenoidea y el húmero con su cabeza humeral).

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Corresponde al 50% de todas las luxaciones. Mayor frecuencia en paciente joven, en ancianos generalmente se asocia con fracturas de la tuberosidad mayor. Es secundaria a 2 mecanismos principales:

(a) Indirecto, es el más frecuente, se produce la luxación estando el brazo en abducción y rotación externa (momento de mínimo contacto de la cabeza humeral con la cavidad glenoidea) asociado a carga axial contra la articulación.

(b) Directo, es raro y se produce por un trauma directo sobre la cara posterior de la articulación. Al producirse la luxación la tracción muscular mantiene la posición anormal.

Se clasifica en anterior, posterior, inferior y superior, según la posición de la cabeza humeral en torno a la cavidad glenoidea. La forma anterior es la más frecuente (95%). En la forma posterior el paciente se presenta con el brazo en aducción y rotación interna con impedimento de movimientos de rotación externa. Las formas inferior y superior son de rara ocurrencia.

Diagnóstico

A continuación se muestra la del tipo anterior: el paciente acude con el brazo en discreta abducción (20-30°) y rotación externa fijas (por la tracción muscular). Se evitan los movimientos del hombro por ser dolorosos. Se observa el “hombro en charretera o aplanado” debido a la ausencia de la cabeza humeral bajo el deltoides, borramiento del surco delto-pectoral, prominencia excesiva del acromion y pérdida del contorno de la cabeza humeral prominente.

Es importante evaluar la indemnidad del nervio axilar o circunflejo (sensibilidad de la cara lateral del 1/3 superior de hombro y brazo, la parte motora es el deltoides pero no puede evaluarse por la dificultad en abducir el hombro) y de la arteria axilar (palpación de pulsos a distal). Siempre que el paciente se presente con bloqueo de la rotación externa debe sospecharse una luxación posterior.

Se solicita set de trauma de hombro: Radiografía AP de hombro (visualiza el hombro en plano vertical, determina posición superior o inferior)y axial (visualiza el hombro en un plano lateral, determina posición anterior o posterior). También puede usarse visión axilar, pero está dificultada por el dolor del paciente al abducir el hombro.

Tratamiento

Se basa en 3 pilares fundamentales:

1) Reducción: Es importante tener una analgesia adecuada previo al procedimiento (generalmente se usa un analgésico combinado con algún sedante o relajante muscular, para vencer el espasmo muscular). Se realiza reducción cerrada con inmovilización posterior. Existen diferentes maniobras citadas como:

(i) Tracción-contratracción, paciente en supino, se toma de la muñeca con codo extendido, se aplica tracción  axial asociado a movimientos de abducción y aducción asociada a rotaciones discretas mientras con sábana bajo la axila cruzando el pecho se realiza contratracción, y se  intenta desenganchar cabeza humeral,.

(ii) Kocher, paciente en supino, con codo flectado en 90°tracción y rotación externa hasta llegar a los 80° (se debe hacer de forma suave, firme y sostenida, si maniobra es mal realizada la fractura del cuello del humero es inminente). Luego se realiza aducción del brazo manteniendo  tracción y rotación externa hasta llevarlo a línea media. Luego realizar rotación interna del brazo colocando la mano sobre el hombro del lado opuesto.

(iii) Spaso, en decúbito supino se toma la extremidad superior con el codo en extensión desde la muñeca y se eleva hasta plano del hombro y se tracciona a superior con fuerza mantenida y se rota la extremidad a externo.

(iv) Hipócrates, tracción del brazo  y contrafuerza en la axila con el talón del pie (proscrita).

2) Inmovilización: Posterior a la reducción se realiza examen neurovascular (indemnidad nervio axilar, pulso radial), radiografía de control (Rx AP y Axial de escápula, no realizar visión axilar por riesgo de reproducir la lesión) y uso de inmovilizador de hombro en abducción con rotación interna por 2 semanas (evitar abducción y rotación externa por riesgo de recidiva).

3) Rehabilitación: Se inician alrededor de la tercera semana de inmovilización, comenzando con ejercicios pasivos para lograr rangos articulares, posteriormente se inician ejercicios activos para terminar con el fortalecimiento de la musculatura del hombro y el reintegro a sus actividades físicas.

Seguimiento

La tasa de recurrencia con manejo conservador varía según la edad, mostrando una mayor tasa de recidiva si es que el episodio de luxación ocurre a edades tempranas.

El tratamiento quirúrgico se reserva para el especialista:

– Paciente joven (<35 años) tras segundo episodio de luxación.

– Paciente deportista de alto rendimiento tras primer episodio de luxación (controversial).

Si es que la luxación pasa desapercibida y no se reduce oportunamente, ocurren cambios fibróticos en la articulación que dificultan la reducción cerrada y la estabilidad articular, a esto se le denomina luxación inveterada.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Completo; Seguimiento: Completo.

Aspectos esenciales

• Lesiones que comprometen músculos, ligamentos, tendones, bolsas serosas, fascias y/o cartílagos.

• Generalmente se asocian a algún evento traumático.

• Se caracteriza por dolor, aumento de volumen y equimosis.

• El tratamiento se basa en reposo, hielo, compresión y elevación. (Mnemotecnia: RICE).

• Estudio complementario, con ecografía y/o RNM.

Caso clínico tipo

Caso Clínico 1:Paciente de 22 años, sin antecedentes mórbidos, jugando un partido de fúltbol, sufre golpe de pie en cara externa de muslo derecho, relata dolor a la movilización del muslo. Al examen físico se aprecia aumento de volumen, con dolor la palpación, con equimosis en la región del golpe.

Caso Clínico 2: Un paciente relata que mientras corría sintió un dolor agudo en la parte inferior de la pierna similar a un piedrazo. Al examen se comprueba claudicación franca, aumento de volumen, equimosis y signo de Thompson.

Definición

Aquellas lesiones que comprometen músculos, ligamentos, tendones, bursas, fascias y/o cartílagos, sin hallazgos radiográficos de lesión ósea. Sin embargo, ello no significa en modo alguno que la lesión, por este solo hecho, deje de tener gravedad. Se distinguen como:

• Contusión: Se produce por un traumatismo, cuando el músculo se golpea contra una estructura sólida, y se comprime contra los planos profundos, generalmente en los deportes de contacto. La gravedad de la lesión dependerá de las características del agente traumático y del estado del músculo (más grave en contracción). Si es grave, se trata como una rotura o desgarro muscular.

• Hematoma: Colección sanguínea en el interior de un tejido (ya sea superficial o profundo), con aumento de volumen, asociado a trauma.

• Desgarro: Rotura de haces musculares, se produce hemorragia local (equimosis).Hay tres tipos según el número de fibras afectadas:

– Rotura fibrilar o desgarro: pequeño número de fibras afectadas (10 días hasta el inicio del ejercicio).

– Rotura parcial: importante número de fibras afectadas, al menos un fascículo (8 semanas hasta el inicio del reentrenamiento deportivo).

– Rotura total: completa solución de continuidad de un músculo (6 meses hasta reentrenamiento). La rotura tendinosa es más grave porque el tendón está mal vascularizado y hay peligros de adherencias. Se inmoviliza en postura de relajación al tendón.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Estas lesiones son muy comunes en deportistas, pero también se producen con frecuencia en accidentes de tránsito y accidentes laborales.

Los músculos y tendones actúan como una unidad, por lo que las lesiones afectan al vientre muscular, unión mio−tendinosa, tendón o inserción del tendón en el hueso. Los mecanismos de lesión pueden ser:

• Intrínsecos: cuando se genera una elevada tensión intramuscular.

• Extrínsecos: cuando un agente traumático incide contra él.

Factores predisponentes:

• Enfriamiento.

• Disminución de la circulación muscular.

• Fatiga por sobrecarga.

Importancia de la prevención de traumatismos musculares:

• Calentamiento pre y estiramiento pre y post − ejercicio (enfriamiento).

• Equilibrio musculatura agonista − antagonista.

• Hidratación.

• Material deportivo adecuado.

Principio básicos de traumatismos en las lesiones musculares:

• No dificultar la cicatrización.

• Hacer lo necesario para favorecerla.

• Tras la cicatrización, tratar de dar calidad originaria al tejido lesionado.

Diagnóstico

Fundamentalmente clínico. Por lo general generan:

– Contusión : Se caracteriza por dolor, aumento de volumen, equimosis, dolor a la palpación, impotencia funcional variable, cambios locales en la piel y dolor a la movilización.

– Desgarro Muscular: Clínica: Se recuerda perfectamente el mecanismo lesional. se caracteriza por dolor agudo punzante e impotencia funcional. Dolor a la palpación que mejora con el reposo y aparece con la contracción muscular o con estiramientos. Hay gravedad si aparece el signo del hachazo (depresión del cuerpo muscular tras un esfuerzo brusco) y una tumoración en el extremo muscular roto, después del chasquido audible. Siempre se acompaña de la extravasación de sangre y hematoma (sobretodo a partir de la rotura parcial). Equimosis a distancia producida por la difusión del hematoma por el espacio intersticial. Si el hematoma queda atrapado en el interior del fascículo se dificulta la reabsorción y persiste el dolor e incapacidad de recuperar la contracción muscular.

La ecografía es la exploración complementaria ideal y/o RNM.

El estudio radiográfico, aun en lesiones aparentemente intrascendentes, descarta lesión ósea. Plantearse ante el aumento del rango articular, pérdida de trayecto anatómico e impotencia funcional. 

Tratamiento

– Contusión: Tratamiento inicial con crioterapia (frío) en las primeras 48 horas y reposo. Posteriormente con termoterapia (para mejorar la circulación y la cicatrización), láser (por su carácter regenerador, por el metabolismo del ATP), electroterapia para potenciación, reeducación muscular y propioceptiva posteriormente.

– Desgarro: No es recomendable la inmovilización prolongada ni rígida, ya que acelera el tejido de granulación e impide la regeneración muscular. En las primeras 48−72 horas: Reducir la hemorragia y controlar el proceso (reposo, frío «ICE», compresión, elevación = RICE ) y administrar fármacos antiinflamatorios. En ocasiones está indicado el tratamiento quirúrgico. Fase de cicatrización: 10−15 días en roturas parciales. Complementar el tratamiento con termoterapia. y reentrenamiento a la actividad física.

– Contraindicaciones:

• Masoterapia profunda en roturas musculares sobre la brecha muscular en fase aguda.
• Masajes de drenaje y relajación en fase aguda. 

– Complicaciones:

• Atrofia muscular.
• Hematomas musculares enquistado (por hemorragias repetitivas debido a estiramientos pasivos o masajes violentos).
• Miositis osificante.
• Miofibrosis. 

Seguimiento

En contusiones, muy poca relevancia dado buena evolución de las lesiones.

En desgarros musculares el seguimiento va orientado a la terapia física que incluye ejercicios de fortalecimiento, masaje, estiramiento, ejercicios isométricos y fisioterapia.