Hémato-oncología

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• Se habla de grave cuando hay un recuento bajo 20.000 plaquetas /mm3, pues hay sangrado espontáneo
• Se presenta con equimosis, petequias y hemorragias.
• Los mecanismos son por déficit de producción o aumento de la destrucción.
• El tratamiento dependerá de la alteración basal.

Caso clínico tipo

Paciente que consulta por hematuria y hematomas en su cuerpo sin relación con traumatismos. El recuento de plaquetas es de 30.000/mm3.

Definición

La trombocitopenia se define como un recuento de plaquetas por debajo del límite inferior de la normalidad (es decir, <150.000/microL para los adultos). Los grados de la trombocitopenia pueden subdividirse en leve (recuento de plaquetas de 100.000 a 150.000/microlitro), moderada (50.000 a 99.000/microlitro) y severa ( <50.000/microlitro).

La trombocitopenia grave confiere un mayor riesgo de sangrado, pero la correlación entre el recuento de plaquetas y el riesgo de sangrado varía de acuerdo a la condición subyacente y puede ser impredecible.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Las causas de trombopenia se pueden dividir en:

• Disminución de la producción de plaquetas, dentro de las cuales están: anemia aplástica, leucemia, etc.
• Destrucción o consumo de plaquetas: púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) (causa auto-inmune y afectación de producción), VIH, coagulación intravascular diseminada (CID), púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y síndrome hemolítico urémico (SHU).

Diagnóstico

La historia debe centrarse en los recuentos plaquetarios previos, antecedentes familiares, sangrado, medicamentos, el exceso de medicamentos de venta libre, exposiciones infecciosas, las prácticas dietéticas, y otras condiciones médicas (por ejemplo, trastornos hematológicos, condiciones reumatológicas, cirugía, transfusión).

El examen físico debe evaluar el sangrado, ya que se presenta con sangrado cutáneo en forma de equimosis y petequias espontáneas, hemorragias nasal, gingival, menorragia e inclusive sangrado urinario o gastrointestinal. También debe buscarse linfadenopatía, hepatoesplenomegalia y trombosis.

PTI se presenta con síndromes purpúricos o una trombocitopenia aislada en los exámenes de sangre.

El SHU y la PTT presentan: anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, fiebre, compromiso renal y compromiso neurológico.

Se debe buscar infecciones por virus o evaluar el consumo de heparina. Si hay sepsis asociado, pensar en CID.

No hay pruebas de laboratorio adicionales además del recuento plaquetario y frotis de sangre periférica que sean absolutamente necesaria en un paciente con trombocitopenia aislada. Los adultos con nueva trombocitopenia deben tener pruebas de VIH y VHC. Las pruebas adicionales de laboratorio puede estar justificada en pacientes con otros hallazgos.

La urgencia depende del grado de trombocitopenia y otras anomalías, y la estabilidad de los resultados.

La evaluación de la médula ósea no es necesaria en todos los pacientes con trombocitopenia. Sin embargo puede ser útil en algunos paciente si se sospecha de una enfermedad hematológica primaria.

Tratamiento

El manejo de pacientes con trombocitopenia depende del diagnóstico subyacente. Principios generales que se aplican a todos los pacientes incluyen evitar los medicamentos que interfieren con la función plaquetaria, coordinación con los anestesiólogos y cirujanos antes de procedimientos invasivos, y corrección de alteraciones de la coagulación. A menudo no se necesitan restricciones de actividades.

La terapia del PTI se inicia con prednisona 1mg/Kg o metilprednisolona según gravedad de Trombopenia. Si fracasa se puede utilizar Ig-ev o esplenectomía.

El SHU requiere plasmaféresis, infusión PFC y soporte renal.

El tratamiento del PTT es plasmaféresis, PFC y uso de esteroides. En caso de trombopenia causado por heparina, la suspensión de esta es crítica.

En los casos de CID, el tratamiento inicial es tratar la patología de base.

Transfusión de Plaquetas: Indicada en forma

– Terapéutica: hemorragia activa atribuible a trombocitopenia.

– Profiláctica (sin hemorragia activa): en patología médica con recuento <10.000/mm3; y en pacientes quirúrgicos y obstétricos con recuento <50.000/mm3.

– Contraindicado en PTI (a menos que tenga riesgo vital), PTT, PT Postransfusional

Seguimiento

Derivar a especialista para estudio etiológico.

Referencias

1) https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-adult-with-unexplained-thrombocytopenia?source=search_result&search=trombocitopenia%20severa&selectedTitle=1~150

2) https://www.uptodate.com/contents/causes-of-thrombocytopenia-in-children?source=search_result&search=trombocitopenia%20severa&selectedTitle=7~150

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• Hay un porcentaje de pacientes que son asintomáticos.
• LMC: Esplenomegalia por infiltración, hipermetabolismo (astenia, baja de peso, sudoración nocturna) y Sd. anémico progresivo.
• LMC fuerte asociación a cromosoma philadelphia t(9;22).
• LLC: Generalmente asintomática, hallazgo casual de linfocitosis. Esplenomegalia por infiltración. 
• LLC: NUNCA hay blastos en sangre.

Caso clínico tipo
Paciente varón de 45 años que consulta por saciedad precoz de 3 meses de evolución. A la anamnesis refiere sudoración nocturna y cuadros de dolor abdominal irradiado a hombro izquierdo. Al examen físico se encuentra una masa en el hipocondrio izquierdo.

Definición
Neoplasias del sistema inmune, originadas en células maduras de serie blanca. Pueden ser leucemia mieloide crónica (LMC) en la que predomina la proliferación de la celula mieloide, o linfática crónica (LLC) que corresponde a una neoplasia monoclonal de linfocitos, habitualmente B, funcionalmente incompetentes, con vida media alargada que se van acumulando progresivamente.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

• LMC: Síndrome mieloproliferativo crónico más frecuente. Representa el 15-20% del total de leucemias. Incidencia de 1,5/100.000 hab. Predominio en los varones y entre los 40-50 años. Fue la primera patología neoplásica a la que se le asocio una alteración citogenética: el Cromosoma Philadelphia presente en el 95% de LMC y que se debe a la translocación entre el cromosoma 9 y 22 a nivel citogenético o BCR-ABL a nivel molecular. 
• LLC: Proliferación monoclonal y acumulación de Linfocitos, en un 95% estirpe B y 2-3% estirpe T, por lo que al hablar de LLC se refiere principalmente a una neoplasia de células B. Representa el 30% del total de leucemias (la más frecuente en ancianos), de baja agresividad. Invasión progresiva de sangre periférica y MO por linfocitos. Incidencia de 0,9-2,4/100.000 hab. Predomina en personas mayores y varones. La causa se desconoce y no tiene relación con radiaciones ionizantes. Es importante mencionar que a pesar de que los linfocitos B están aumentados, estos pacientes tienen inmunodeficiencia humoral ya que disminuye la concentración de inmunoglobulinas (Ig) de superficie y casi nunca secretan Ig a la sangre.

Diagnóstico

• LMC: 
  Clínica: Cursa al inicio con una Fase Crónica (95% al Dg), una Fase de Aceleración (Sintomática, pero no siempre presente), y Fase Blástica o de Leucemia Aguda (Fase Terminal). La Fase Crónica se presenta con síntomas de hipermetabolismo: astenia, anorexia, baja de peso, sudoración nocturna. Esplenomegalia por infiltración de granulocitos y síntomas asociados (dolor abdominal, saciedad precoz, dolor en hipocondrio izquierdo). Asintomáticos en 20% de los casos cuando solo se encuentra leucocitosis o masa abdominal. En la Fase de Aceleración se agravan los síntomas, crece más el bazo con mayor leucocitosis, y elevación del número de blastos (10-30%). En la Fase Blástica, los blastos aumentan sobre los 30%, muy sintomáticos. En esta fase la sobrevida es solo de 2-4 meses. 
  Laboratorio: El hemograma presenta Reacción Leucemiode (aumento de glóbulos blancos en sus formas inmaduras: mielocitos, juveniles, basófilos), leucocitosis con neutrofilia, anemia normocítica normocrómica y plaquetas con conteo variable. En examen bioquímico aumento de ácido úrico y LDH y disminución de FA de neutrófilos. VHS baja (en ausencia de infección). 
  Diagnóstico definitivo: Médula ósea hipercelular con relación aumentada mieloide/eritroide y citogenética de MO con Cromosoma Philadelphia (presente en 90-95%) detectable por FISH y PCR. 
• LLC: 
  Clínica: En más de la mitad el diagnostico se hace en pacientes asintomáticos por hemograma alterado, por lo que ante al hallazgo causal de linfocitosis sanguínea hay que pensar en LLC. Posteriormente pueden aparecer síntomas como: astenia, adenopatías, síntomas B (poco habituales), infecciones a repetición, hepato-esplenomegalia (pero no tan masiva como en LMC) y trombocitopenia por ocupación medular. La desregulación inmunitaria conlleva inmunodeficiencia humoral y fenómenos autoinmunitarios (Anemia hemolítica por ac. calientes). 
  Laboratorio: El diagnóstico de LLC, requiere de linfocitosis persistente superior a 15×103/dL (>4 semanas), sin causa aparente, Manchas de Gumprecht e infiltración de medula ósea > 30% linfocitos. Además se encuentra anemia, trombocitopenia, e hipogammaglobulinemia por inmunodeficiencia humoral.

Tratamiento

• LMC: El GES en Chile recomienda Mesilato de Imatinib como primera línea de terapia en caso de LMC con cromosoma Philadelphia (+). La dosis recomendada es de 400 mg/día por vía oral. Los pacientes con falla de respuesta o respuesta subóptima, debe aumentarse. El transplante de médula ósea tiene que ser evaluado caso a caso. El tratamiento en fase blastica es habitualmente insatisfactorio. 
• LLC: Antes de iniciar el tratamiento es necesario mantener al paciente en observación, realizar biopsia medular y recuento sanguíneo seriado para conocer el estadio de la enfermedad. Pacientes asintomáticos se deben controlar periódicamente, ya que el tratamiento no ha mostrado mejorar la sobrevida. En caso de pacientes sintomáticos, con síntomas B, hepato-esplenomegalia, progresión de enfermedad (Duplicación de linfocitos en menos de 6 meses o disminución de Hb, o disminución grave de plaquetas), se realiza quimioterapia. La primera línea en pacientes <65 años son análogos de las purinas (ej fludarabina), mientras que en mayores de 65 años o con comorbilidad se prefiere el clorambucil, por ser menos mielotóxico.

Seguimiento

• Derivar a Hematología.

Bibliografía

1. Manual de Hematología. 2° edición. ENARM – México.
2. Guía Clínica – Leucemia en personas de 15 años y más. Ministerio de Salud. Santiago: Minsal, 2010.

Nivel de manejo del médico genral: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• Es una complicación sub-aguda que raramente constituye una urgencia vital, salvo que se acompañe de un colapso circulatorio y signos neurológicos de hipertensión intracraneana.
• Es consecuencia de neoplasias, frecuentemente pulmonares y linfomas
• Terapia de base: diuréticos, corticoides y anticoagulación si se sospecha trombosis

Caso clínico tipo
Paciente de 65 años que cursa con cefalea, edema facial, en el cuello y en las extremidades superiores, disnea. Al examen físico se constata circulación colateral torácica superficial, aumento de la presión venosa yugular. Presenta además convulsiones, síncope y papiledema.

Definición
Conjunto de síntomas producidos como consecuencia de la obstrucción parcial a completa del flujo sanguíneo a través de la vena cava superior hacia la aurícula derecha.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Este síndrome se produce en 80-95% de los casos a consecuencia de neoplasias, siendo las más frecuentes: cáncer pulmonar 80% (2/3 de los casos debido a tumores de células pequeñas), Linfoma no Hodgkin y enfermedad de Hodgkin 15%. Las causas no tumorales suponen el 5% de los casos y son debidas a trombosis, fibrosis, etc.

Diagnóstico
Radiografía de tórax: ensanchamiento del mediastino superior (60%), derrame pleural (25%), masa hiliar (16%). TAC de tórax con contraste Estudio angiográfico de la vena cava superior, en especial cuando se decide instalar prótesis vascular. Broncoscopía, mediastinoscopía. Biopsia.

Tratamiento
Generalmente se espera a tener el diagnóstico histológico antes de instaurar el tratamiento específico. Tratamiento de soporte, oxigenoterapia, corticoides endovenosos. Tratamiento específico del tumor con quimioterapia, o radioterapia en tumores radiosensibles. En algunos casos instalación de endoprótesis vasculares, en casos de emergencia. Anticoagulación si es debida a trombosis.

Seguimiento
Derivar

Referencias

1)https://www.uptodate.com/contents/malignancy-related-superior-vena-cava-syndrome?source=search_result&search=sindrome%20vena%20cava&selectedTitle=1~150

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar 

Aspectos esenciales

• El síndrome de compresión medular es una urgencia oncológica que debe ser diagnosticada dentro de las primeras 12 a 24 horas, pues de ello, depende el pronóstico funcional del paciente.
• Se debe sospechar en cualquier enfermo con patología oncológica, con síntomas como dolor en la columna, debilidad en miembros inferiores y dificultad en la marcha.
• La prueba diagnóstica de elección es la resonancia magnética nuclear por lo que el paciente debe ser remitido a un centro hospitalario, para realizar de forma multidisciplinaria su estudio y tratamiento.

Caso clínico
Hombre 51 años, tabáquico, con antecedentes de cáncer de piso de boca en tratamiento. Refiere 1 semana previo al ingreso disminución de la fuerza e impotencia funcional de miembros inferiores.

Definición
El síndrome de compresión medular es una urgencia oncológica y neurológica de mal pronóstico que se presenta de manera similar en ambos sexos y cualquier enfermedad neoplásica diseminada puede llegar a provocarlo.

Etiología-Epidemiología-Fisiopatología
Etiología: Este síndrome se presenta de manera similar en ambos sexos y cualquier enfermedad neoplásica diseminada puede llegar a provocarlo. No obstante, los tumores que la producen con mayor frecuencia son: pulmón (12-32 %), próstata (4-28 %), mama en la mujer (12-36 %). Es un poco más raro en los linfomas, carcinoma renal, melanoma y tumores gastrointestinales. Un tercio de los casos que presentan este síndrome son la primera manifestación del tumor, especialmente en el cáncer de pulmón.

Es más común a nivel de las vertebras toracicas (60%), seguida de la lumbares (30%) y luego de las cervicales(10%).
Fisiopatología: Existe una gran correlación entre los tumores que metastizan con mayor frecuencia a nivel vertebral y el desarrollo de este síndrome. La vía de diseminación tumoral puede ser hematógena y por contigüidad. La mayor parte de las veces la invasión del canal medular se produce desde el cuerpo vertebral. La compresión tumoral provoca estasis venoso, lo que condiciona hipoxia. Como consecuencia aparece edema, lo cual genera más compresión, reducción del flujo capilar y finalmente isquemia. Esta isquemia del tejido nervioso origina degeneración neural.

Diagnóstico
El diagnóstico de la compresión medular se basa en el diagnóstico clínico, exploración física y la posterior confirmación por pruebasde imagen. 

El síntoma más temprano y frecuente es el dolor de espalda. Puede afectar a cualquier parte de la columna vertebral y suele orientar hacia el nivel de la compresión. Característicamente empeora con los movimientos, el decúbito, la tos, con la maniobra de Valsalva, la flexión del cuello o las extremidades inferiores y en ocasiones no cede con los analgésicos habituales. Puede asociarse a un dolor radicular cuando se afectan las raíces nerviosas y que se irradian por el dermatoma correspondiente (de forma generalmente bilateral a nivel dorsal y unilateral en los niveles lumbares). La percusión de las apófisis espinosas de las vértebras afectadas ayuda a localizar la lesión. Es de suma importancia determinar dónde se inició el dolor y recordar que si la compresión es extramedular la progresión de los síntomas va a ir desde las extremidades inferiores hasta el nivel de la compresión. El siguiente síntoma en frecuencia es la debilidad en las extremidades (85 %). Esta se acompaña con alteraciones en la marcha y el equilibrio y dos tercios de los enfermos no pueden caminar al momento del diagnóstico. Suele ser bilateral y simétrico, de inicio proximal extendiéndose en sentido distal y se debe a la afección de los haces córtico-espinales. La clínica sensitiva es mucho menos frecuente como presentación inicial. Se manifiesta por parestesias y pérdida de sensibilidad. También se presentan alteraciones del sistema nervioso autónomo como la pérdida del control de los esfínteres y la impotencia.
A la exploración se encuentra una primera fase de espasticidad con hiperreflexia y signo de Babinsky bilateral, en fase más evolucionada o en un síndrome de compresión medular de instauración rápida el paciente muestra flacidez e hiporreflexia.
Para la confirmación diagnóstica las pruebas de mayor utilidad son:
-Radiografía simple: revela en el 80-85 % alteraciones como erosión o pérdida de pedículos, lesiones líticas o blásticas, colapso vertebral, masas paraespinales, mientras que el 15-25 % de los enfermos no presentan alteraciones.
– Gammagrafía ósea: es más sensible que la radiografía simple para la detección de metástasis, pero menos específica.
– Mielografía: era considerada la técnica de elección, supone la realización de una técnica invasiva, se asocia a incomodidad y a complicaciones potenciales por la punción.
– Resonancia magnética (RM): actualmente es la técnica estándar en las situaciones de urgencia.
-Tomografía axial computarizada (TAC): es superior al resto de las técnicas de imagen a la hora de evaluar detalladamente la matriz ósea.
– Tomografía por emisión de positrones en el diagnóstico precoz de metástasis vertebrales antes de que aparezca el déficit neurológico.
– Confirmación histológica por medios invasivos en aquellos pacientes sin antecedentes oncológicos o sin asociación temporal evidente.

Tratamiento
Debe instaurarse lo más rápidamente posible (incluso ante la sospecha clínica).
Las opciones disponibles son cuatro (bien por separado o bien combinadas): corticoterapia, radioterapia, quimioterapia y descompresión quirúrgica.
Este es individualizado y su elección dependerá de la esperanza de vida, la localización, el número de lesiones, el mecanismo de producción de la compresión, la histología tumoral, la velocidad de progresión, la clínica neurológica y tratamiento previo con radioterapia.
1. Dieta baja en sal, inmovilización del paciente y oxígeno suplementario cuando esté indicado: desde el inicio también será necesario utilizar analgésicos y que, aunque a veces los antiinflamatorios pueden controlarlo, en muchas ocasiones el dolor requiere de la utilización de opiáceos y se debe tener en cuenta que estos pueden empeorar algunos síntomas como el estreñimiento y la disfunción vesical.
2. Corticoesteroides, como dexametasona o metilprednisolona: deben iniciarse cuanto antes, en presencia de sospecha clínica de esta complicación, aun cuando no esté confirmada por estudio de imagen. Es la primera medida terapéutica por su acción oncolítica, antiedematosa y antiinflamatoria. La droga de elección es la dexametasona.
3. Radioterapia: Este tratamiento tiene como objetivo aliviar el dolor, reducir las necesidades de analgésicos, prevenir el desarrollo de fracturas patológicas, mejorar la movilidad y actividad del paciente y si es posible prolongar la supervivencia, pues detiene el crecimiento tumoral y reduce la presión de los tejidos periféricos.
4. Quimioterapia: Se emplea en casos selectivos, como aquellos que recién debutan con alguna neoplasia con un buen estado neurológico, y con tumores quimiosensibles (tumor de células germinales y mieloma múltiple).
5. Cirugía: Las indicaciones para la cirugía son:
• Inestabilidad de columna.
• Compresión ósea de la médula espinal.
• Deterioro neurológico durante la radioterapia.
• Compresión en un área medular previamente tratada con radioterapia.
• Tumores radiorresistentes.
• Compresión medular en un paciente sin historia previa de cáncer o con episodio muy lejano que precise diagnóstico histológico.

Seguimiento
Derivar.

Referencias

1) https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-neoplastic-epidural-spinal-cord-compression-including-cauda-equina-syndrome?source=search_result&search=comprension%20medular%20sindrome&selectedTitle=5~150

2) https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prognosis-of-neoplastic-epidural-spinal-cord-compression-including-cauda-equina-syndrome?source=see_link

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales
• Fiebre (>38.3ºC) y RAN <500. Generalmente post quimioterapia.
• Principales agentes son Gram (-), con especial importancia: Pseudomona aeruginosa.
• Se pueden clasificar en bajo y alto riesgo lo que determina el tratamiento.

Caso clínico tipo
Paciente femenino 62 años con antecedente de leucemia mieloide crónica en tratamiento, consulta por presentar fiebre hace dos días. 8 días después de quimioterapia. Se objetiva temperatura de 38.5ºC.

Definición
La sociedad de enfermedades infecciones de America lo define como la presencia de fiebre de 38.3°C en un registro único o de 38°C sostenido por más de una hora asociado a un recuento absoluto de neutrófilos <500 /cc o <1000 con declinación a menos de 500 en 24 horas.

Etiología-epidemiología-fisiopatología
Los neutrófilos son un determinante crítico de infección. Existe reserva de ellos en la medula ósea, sin embargo, esto puede verse afectado, por ejemplo, con radioterapia o quimioterapia. Es por esto que la neutropenia febril se encuadra principalmente en las emergencias oncológicas, principalmente relacionadas a neoplasias hematológicas. La mayor caída en el recuento de neutrófilos se da entre los días 9-12 post tratamiento. Por lo anterior, es más grave un cuadro febril antes de los 9 días (porque sabemos que el recuento de neutrófilos va a bajar aún más) y menos grave ya pasando el día 12 (va a ir aumentando). Cuando existe daño de mucosas, principalmente respiratorias y digestivas, además de neutropenia la posibilidad de infección es muy alta.
Los agentes etiológicos son principalmente Gram (-) como E. coli, K. pneumoniae y, de especial relevancia, Pseudomona aeruginosa.

Diagnóstico
A todo paciente que cursa alguna terapia que pueda generar neutropenia se le indica que consulte a urgencia de inmediato ante la presencia de fiebre. Frecuentemente la única manifestación es la fiebre ya que no se puede montar una buena respuesta inmune. Es fundamental realizar una anamnesis y examen físico orientado a signos y síntomas que nos orienten al foco.
Se debe confirmar y cuantificar la neutropenia con hemograma y hacer hemocultivos. También se deben hacer otros cultivos o exámenes orientados a la pesquisa del foco infeccioso como una radiografía de tórax, urocultivo, etc.
Existen distintas tablas y scores para determinar si el paciente es de bajo o alto riesgo (complicaciones y mortalidad), pero principalmente se podría resumir en:
• Alto Riesgo: Neoplasia Hematológica, más de 60 años, PMN <100, duración de más de 10 días, inestable, sepsis, con mucositis o con foco.
• Bajo Riesgo: Neoplasia Sólida, menos de 60 años, PMN >100, duración de menos de 7-10 días y sin sepsis, mucositis ni foco.

Tratamiento
Si el paciente es de bajo riesgo se puede usar Ciprofloxacino + Amoxicilina/Clavulánico.
Si el paciente es de alto riesgo, se debe orientar por epidemiologia y para cubrir Pseudomonas. Si es monoterapia puede ser cefepime, ceftazidima, o algún carbapenémico. Si es biterapia algún aminoglucósido (como Amikacina) + Betalactámico antipseudomónico
A las 48 hrs evaluar la posibilidad de Staphylococcus y si es intra o extrahospitalario para pensar en agregar Vancomicina al esquema. De todos modos, lo más probable es que a las 48 horas ya se disponga de los resultados de los cultivos. Si la fiebre es más de 5 días pensar también en hongos.

Seguimiento
Todo paciente con neutropenia febril debe ser hospitalizado y observado cada 4-24 horas para ver su evolución.

Referencias

1) https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-neutropenic-fever-syndromes-in-adults-with-hematologic-malignancies-and-hematopoietic-cell-transplant-recipients-high-risk-patients?source=search_result&search=neutropenia%20febril&selectedTitle=2~150

2) https://www.uptodate.com/contents/overview-of-neutropenic-fever-syndromes?source=search_result&search=neutropenia%20febril&selectedTitle=1~150

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales
• Hay un porcentaje de pacientes que son asintomáticos.
• LMC: Esplenomegalia por infiltración, hipermetabolismo (astenia, baja de peso, sudoración nocturna) y Sd. anémico progresivo.
• LMC fuerte asociación a cromosoma philadelphia t(9;22).
• LLC: Generalmente asintomática, hallazgo casual de linfocitosis. Esplenomegalia por infiltración.
• LLC: NUNCA hay blastos en sangre.

Caso clínico tipo
Paciente varón de 45 años que consulta por saciedad precoz de 3 meses de evolución. A la anamnesis refiere sudoración nocturna y cuadros de dolor abdominal irradiado a hombro izquierdo. Al examen físico se encuentra una masa en el hipocondrio izquierdo.

Definición
Neoplasias del sistema inmune, originadas en células maduras de serie blanca. Pueden ser leucemia mieloide crónica (LMC) en la que predomina la proliferación de la celula mieloide, o linfática crónica (LLC) que corresponde a una neoplasia monoclonal de linfocitos, habitualmente B, funcionalmente incompetentes, con vida media alargada que se van acumulando progresivamente.

Etiología-epidemiología-fisiopatología
LMC: Síndrome mieloproliferativo crónico más frecuente. Representa el 15-20% del total de leucemias. Incidencia de 1,5/100.000 hab. Predominio en los varones y entre los 40-50 años. Fue la primera patología neoplásica a la que se le asocio una alteración citogenética: el Cromosoma Philadelphia presente en el 95% de LMC y que se debe a la translocación entre el cromosoma 9 y 22 a nivel citogenético o BCR-ABL a nivel molecular.
LLC: Proliferación monoclonal y acumulación de Linfocitos, en un 95% estirpe B y 2-3% estirpe T, por lo que al hablar de LLC se refiere principalmente a una neoplasia de células B. Representa el 30% del total de leucemias (la más frecuente en ancianos), de baja agresividad. Invasión progresiva de sangre periférica y MO por linfocitos. Incidencia de 0,9-2,4/100.000 hab. Predomina en personas mayores y varones. La causa se desconoce y no tiene relación con radiaciones ionizantes. Es importante mencionar que a pesar de que los linfocitos B están aumentados, estos pacientes tienen inmunodeficiencia humoral ya que disminuye la concentración de inmunoglobulinas (Ig) de superficie y casi nunca secretan Ig a la sangre.

Diagnóstico
LMC:
Clínica: Cursa al inicio con una Fase Crónica (95% al Dg), una Fase de Aceleración (Sintomática, pero no siempre presente), y Fase Blástica o de Leucemia Aguda (Fase Terminal). La Fase Crónica se presenta con síntomas de hipermetabolismo: astenia, anorexia, baja de peso, sudoración nocturna. Esplenomegalia por infiltración de granulocitos y síntomas asociados (dolor abdominal, saciedad precoz, dolor en hipocondrio izquierdo). Asintomáticos en 20% de los casos cuando solo se encuentra leucocitosis o masa abdominal. En la Fase de Aceleración se agravan los síntomas, crece más el bazo con mayor leucocitosis, y elevación del número de blastos (10-30%). En la Fase Blástica, los blastos aumentan sobre los 30%, muy sintomáticos. En esta fase la sobrevida es solo de 2-4 meses.
Laboratorio: El hemograma presenta Reacción Leucemiode (aumento de glóbulos blancos en sus formas inmaduras: mielocitos, juveniles, basófilos), leucocitosis con neutrofilia, anemia normocítica normocrómica y plaquetas con conteo variable. En examen bioquímico aumento de ácido úrico y LDH y disminución de FA de neutrófilos. VHS baja (en ausencia de infección).
Diagnóstico definitivo: Médula ósea hipercelular con relación aumentada mieloide/eritroide y citogenética de MO con Cromosoma Philadelphia (presente en 90-95%) detectable por FISH y PCR.
LLC:
Clínica: En más de la mitad el diagnostico se hace en pacientes asintomáticos por hemograma alterado, por lo que ante al hallazgo causal de linfocitosis sanguínea hay que pensar en LLC. Posteriormente pueden aparecer síntomas como: astenia, adenopatías, síntomas B (poco habituales), infecciones a repetición, hepato-esplenomegalia (pero no tan masiva como en LMC) y trombocitopenia por ocupación medular. La desregulación inmunitaria conlleva inmunodeficiencia humoral y fenómenos autoinmunitarios (Anemia hemolítica por ac. calientes).
Laboratorio: El diagnóstico de LLC, requiere de linfocitosis persistente superior a 15×103/dL (>4 semanas), sin causa aparente, Manchas de Gumprecht e infiltración de medula ósea > 30% linfocitos. Además se encuentra anemia, trombocitopenia, e hipogammaglobulinemia por inmunodeficiencia humoral.

Tratamiento

LMC: El GES en Chile recomienda Mesilato de Imatinib como primera línea de terapia en caso de LMC con cromosoma Philadelphia (+). La dosis recomendada es de 400 mg/día por vía oral. Los pacientes con falla de respuesta o respuesta subóptima, debe aumentarse. El transplante de médula ósea tiene que ser evaluado caso a caso. El tratamiento en fase blastica es habitualmente insatisfactorio.
LLC: Antes de iniciar el tratamiento es necesario mantener al paciente en observación, realizar biopsia medular y recuento sanguíneo seriado para conocer el estadio de la enfermedad. Pacientes asintomáticos se deben controlar periódicamente, ya que el tratamiento no ha mostrado mejorar la sobrevida. En caso de pacientes sintomáticos, con síntomas B, hepato-esplenomegalia, progresión de enfermedad (Duplicación de linfocitos en menos de 6 meses o disminución de Hb, o disminución grave de plaquetas), se realiza quimioterapia. La primera línea en pacientes <65 años son análogos de las purinas (ej fludarabina), mientras que en mayores de 65 años o con comorbilidad se prefiere el clorambucil, por ser menos mielotóxico.

Seguimiento
Derivar a Hematología.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Completo.

Aspectos esenciales

• Segunda causa de anemia.
• Causada por mala utilización del hierro.
• Generalmente normocítica normocrómica.
• Ferritina ALTA. (Diferente a la anemia ferropénica)
• Tratamiento etiológico.

Caso clínico tipo
Paciente sexo femenino, 68 años, con antecedentes de Artritis Reumatoidea de 15 años evolución, en tratamiento con Metotrexato. Acude a su médico por presentar desde hace 1 mes fatigabilidad, hipersomnia y palpitaciones.

Definición
La anemia por enfermedad crónica, también denominada “por mecanismos múltiples” inicialmente se asoció a enfermedades infecciosas, inflamatorias y neoplásicas, sin embargo, se puede presentar además en una serie de condiciones tales como la diabetes mellitus, trauma severo, insuficiencia renal crónica, hepatopatías y mesenquimopatías. Por lo general es normocítica, normocrómica e hipoproliferativa, pero puede ser microcítica e hipocrómica hasta un 20 – 30%, por lo que el diagnóstico diferencial con la anemia ferropénica es fundamental.

Etiología-epidemiología-fisiopatología
Es la segunda causa de anemia después de la ferropénica a nivel ambulatorio, y la más frecuente en pacientes hospitalizados.
La etiopatogenia es multifactorial e incluye 4 mecanismos fundamentales.
1. Anomalías en la utilización del hierro: Dentro de las citoquinas producidas en procesos inflamatorios la IL-6 estimula la producción en el hígado de una proteína de fase aguda conocida como heptacidina. La heptacidina es capaz de disminuir la absorción de hierro a nivel gastrointestinal y además produce una disminución de la utilización del hierro de los macrófagos de depósito al disminuir las proteínas de ingreso al plasma (ferroportina), de esta forma el hierro no pasa al plasma ni a los precursores de la serie roja, ocasionándose como consecuencia una disminución del hierro plasmático (hiposideremia) y un aumento de los depósitos.
2. Disminución de la vida media de los GR: Es una disminución moderada de 62 a 90 días comparado con los 120 días normales. Las citoquinas podrían disminuir la sobrevida eritrocitaria y estimular la eritrofagocitosis por parte de los macrófagos. Se ha demostrado que el TNF alfa aumenta la fagocitosis de los GR.
3. Inhibición de la proliferación y diferenciación: de progenitores eritroides secundaria a citoquinas como interferones y TNF producidos por monocitos y macrófagos en el microambiente medular, los cuales inhiben la eritropoyesis.
4. Deficiencia relativa de Eritropoyetina (EPO)

Diagnóstico
El diagnostico se sospecha de manera clínica y se confirma con el hemograma y frotis.
– Cuadro Clínico: Síndrome Anémico: debilidad, palidez mucocutánea, taquicardia, palpitaciones, soplo funcional, disnea, menor apetito, irritabilidad, cefalea, depresión. Signología de la enfermedad crónica causante.
– Dg Diferencial

– Pruebas Laboratorio:
Hemograma: Hemoglobina baja según corresponda, VCM y CHCM Normocítica y Normocrómica. Aunque puede presentarse con VCM y CHCM bajas. Índice de Reticulocitos Bajo.
Cinética de Fierro: Lo más importante para descartar ferropenia (diagnóstico diferencial más importante). Sideremia BAJA, Ferritina ALTA, Transferrina NORMAL o BAJA, Saturación de Transferrina NORMAL o BAJA. Si es menor 15% hay ferropenia asociada.
En cuanto al diagnóstico diferencial, se debe sospechar siempre que haya anemia profunda. No olvidar las anemias carenciales, en especial la falta de folatos (IRC en HD, hepatopatías), déficit vitamina B12 (gastrectomizados, enf. de Crohn), ferropenia (hipotiroidismo, pérdidas gastrointestinales, etc.), mieloptisis (en especial en presencia de cáncer y linfoma con dacriocitos en el frotis) y mielodisplasia en toda anemia que no mejora a pesar de terapias.

Tratamiento
Objetivo del tratamiento: Objetivar causa y tratarla. Tratamiento Farmacológico: NO debe administrarse hierro, a menos que se confirme anemia ferropénica asociada. Las transfusiones están indicadas en pacientes sintomáticos, en casos de cirugía mayor, complicaciones hemorrágicas, etc. Los agentes eritropoyéticos son ampliamente usados en la insuficiencia renal crónica. La EPO constituye una opción terapéutica en la Anemia de Enfermedad Crónica asociada a tumores, infecciones crónicas y enfermedades autoinmunes. La administración de EPO disminuye el requerimiento transfusional y mejora la calidad de vida de estos pacientes. Las dosis usadas oscilan entre 150 U/kg tres veces por semana a 40.000 U por semana, Las tasas de respuesta son a veces bajas por lo cual se recomienda una evaluación pre-tratamiento para detectar a los pacientes que más se beneficiarán con esta terapia.

Seguimiento
Hemograma periódico a pacientes con patología inflamatoria crónica.

Bibliografía

1. Marta E. Zerga. Anemia de los trastornos crónicos. HEMATOLOGIA, Vol 8 N° 2: 45-55. Mayo-Agosto, 2004.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales
Emergencia oncológica común.
Generalmente en Leucemias Agudas y Linfomas no Hodgkin.
Cursa con hiperuricemia, hiperkalemia, hiperfosfemia e hipocalcemia.
El tratamiento es el de las alteraciones de laboratorio y su clínica.

Caso clínico tipo
Escolar de 10 años de edad tratada con quimioterapia a causa de una leucemia linfoblástica aguda, que a pesar de las medidas preventivas presenta hiperuricemia, hiperfosfemia, hipocalemia y disminución de la diuresis. Se inicia tratamiento conservador y luego, por falta de respuesta, se realiza peritoneo-diálisis, eligiéndose esta modalidad por inestabilidad hemodinámica y trastornos de la coagulación, lo que contraindicaba la hemodiálisis. Al tercer día mejoran los valores plasmáticos del ácido úrico, del calcio, del fósforo, del potasio y comienza a aumentar francamente la diuresis, siendo dada de alta en buenas condiciones.

Definición
Emergencia oncológica consecuencia de la liberación de contenido intracelular hacia el torrente sanguíneo producto de la lisis celular espontánea o como respuesta a la terapia oncológica. Puede ser asintomática o cursar con insuficiencia renal aguda, arritmias, convulsiones y muerte por falla multiorgánica.

Etiología-epidemiología-fisiopatología
La causa subyacente es la patología cancerosa. Las neoplasias más relacionadas a este síndrome son los Linfomas no Hodgkin y las Leucemias Agudas. No obstante, tumores sólidos también pueden causarlo, dependiendo de su tamaño, características del paciente y de la terapia. Datos sobre la frecuencia de esta complicación son escasos y dependen del tipo de cáncer. Cursa con hiperuricemia, pudiendo ocasionar insuficiencia renal aguda por depósito de cristales, hiperkalemia, causante de arritmias cardíacas, hiperfosfemia, provocando hipocalcemia secundaria con precipitación de cristales de fosfato de calcio en distintos órganos (entre ellos el riñón) e hipocalcemia, ocasionando tetania, arritmias cardiacas y convulsiones.

Diagnóstico
Dos o más de las siguientes alteraciones de laboratorio en un período que abarca 3 días previos hasta 7 días posteriores al inicio de la terapia oncológica: hiperuricemia, hiperkalemia, hiperfosfemia, hipocalcemia. A esto se puede sumar signos y síntomas derivados de dichas alteraciones.

Tratamiento
Lo fundamental es la prevención mediante la correcta estratificación de riesgo de cada paciente y monitorización intensa en aquellos con alto riesgo. Una vez establecido el síndrome, el tratamiento corresponderá al de cada alteración metabólica e hidroelectrolítica y sus complicaciones.

La prevención se realiza mediante hiperhidratación endovenosa, administración de alopurinol o agentes urolíticos, monitorización de electrolitos y monitorización cardíaca en intervalos adecuados y adaptados a cada paciente.

Seguimiento
Básicamente el seguimiento se basa en el tratamiento del cáncer subyacente, estratificación del riesgo del paciente para desarrollar síndrome de lisis tumoral, monitorización y controles ajustados a cada paciente.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.

Aspectos esenciales

• Emergencia oncológica
• Trastorno metabólico más frecuente
• El 80% de los casos no presentan metástasis óseas
• Tumores que más frecuentemente la provocan son cánceres de mama, pulmón y el mieloma múltiple.
• Síntomas poco específicos, que pueden coincidir o traslaparse con el tratamiento de base
• Se debe corregir el calcio sérico con la albúmina
• Tratamiento: Hidratación más bifosfonatos
• Factor de mal pronóstico 

Caso clínico tipo

Paciente de 75 años de edad con antecedentes mórbidos de tabaquismo suspendido y cáncer de pulmón con último TAC que muestra metástasis hepáticas, actualmente en quimioterapia y utiliza morfina para manejo del dolor. Presenta cuadro de tres semanas de evolución de fatiga, pérdida del apetito, náuseas, estreñimiento, poliuria y desorientación ocasional. Al examen físico se encuentra con signos vitales normales, deshidratada, adelgazada y leve deterioro cognitivo. Se decide tomar exámenes de sangre donde destacan glicemia de 90 mg/dL, nitrógeno ureico de 20 mg/dL, creatinina 1 mg/dL, sodio de 120 mEq/L, potasio 3 mEq/L, calcio 10 mg/dL y albúmina de 1,5 g/gl.

Definición

Corresponde a una emergencia oncológica metabólica. Resulta cuando la entrada de calcio en la circulación excede la excreción de calcio en la orina o deposición en los huesos y por lo tanto la concentración sérica de calcio supera los 10,5 mg/dl (VN: 8,5- 10,5 mg/dl). Se considera leve si es < 12 mg/dl, moderada entre 12 y 14 mg/dl y severa > 14 mg/dl.

Si se mide calcio iónico se considera hipercalcemia si > 1,32 mmol/L (VN: 1,16-1,32 mmol/L).

Etiología-epidemiología-fisiopatología

• Etiología: entre los tumores que más frecuentemente la provocan encontramos los cánceres de mama, pulmón y el mieloma múltiple.
• Epidemiología: la hipercalcemia está presente en hasta un 30% de los enfermos con cáncer.

La presencia de hipercalcemia tiene un significado pronóstico, particularmente cuando hay elevación de del PTHrP (proteína relacionada con PTH). Entre un 10 a 30% de los enfermos con hipercalcemia están vivos un año después.

• Fisiopatología: existen tres mecanismos de producción de hipercalcemia (Tabla 2):

1. Hipercalcemia osteolítica local: el más evidente es la destrucción local de hueso con aumento de la actividad de osteoclastos y liberación de citoquinas. Este mecanismo da cuenta de un 20% de las hipercalcemias. Es visible cuando existe osteolisis importante, como en los casos de mieloma múltiple o en tumores sólidos como mama o pulmón. Las citoquinas más identificadas con el problema son el TNF, la interleuquina 1 y 6 y son las que activan los osteoclastos. 
2. Hipercalcemia humoral de malignidad: un segundo mecanismo es el «humoral», con presencia de PTH-rP, que es una sustancia secretada por los tumores y que es análoga a la PTH (tiene concordancia en los 13 primeros aminoácidos), con una acción similar, produciendo aumento de la reabsorción ósea de calcio y aumento de la absorción a nivel de túbulo distal. Este mecanismo es responsable de cerca de un 80% de los casos de hipercalcemia.
   

   Mecanismo de hipercalcemia humoral de malignidad: La acción de la PTH-rP, secretada a la sangre o en forma paracrina, promueve la expresión del ligando del receptor activador del factor nuclear kappa B (RANKL) en el hueso. el RANKL contribuye a la hipercalcemia uniéndose a RANK en la superficie de los precursores de octeoclastos, llevando a la activación de estos.

3. Linfomas secretores de calcitriol: por último, algunos tumores secretan calcitriol (1,25 hidroxi vitamina D), que produce hipercalcemia, este mecanismo es diagnosticado en presencia de hipercalcemia con persistencia de niveles elevados de vitamina D. Esto es más frecuente en los linfomas no Hodgking, observándose la formación  de 1,25 hidroxi vitamina D por los linfocitos o macrófagos neoplásicos. Este mecanismo también está presente en enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis.  

Diagnóstico

Los síntomas de hipercalcemia son inespecíficos, dentro de ellos están los síntomas neurológicos, letargia y confusión, síntomas digestivos náuseas, anorexia y constipación.

Hay síntomas generales como la fatiga.

Son remarcables la presencia de poliuria, polidipsia y aparición de hipovolemia, que puede ser profunda, contribuyendo a un deterioro agudo de la función renal.

El diagnóstico se hace con la medición de calcio iónico o el calcio total en sangre, en este último caso de debe aplicar una fórmula para corregir la calcemia.

El calcio iónico es el catión bioquímicamente activo. En la sangre el calcio va unido en 40% de albúmina, en un 50% va ionizado y en un 10% va unido a iones complejos. Cambios en los niveles de albúmina, llevan cambios en la concentración de calcio iónico.

Como aproximación es útil la fórmula: 

En las imágenes, serán visibles las lesiones osteolíticas cuando las hay; la presencia de PTH baja en el contexto de hipercalcemia y ausencia de lesiones líticas, hace sospechar la existencia del mecanismo humoral, explicándose el fenómeno por la supresión de la PTH por su símil. En la práctica clínica es posible la medición y monitoreo de la PTH-rP.

Diagnóstico diferencial:

• Hiperparatiroidismo primario: habitualmente se presenta con hipercalcemia asintomática, crónica. Calcio sérico y PTH sérica aumentada.

Tratamiento

El primer punto a decidir es si vamos a hacer una terapia activa (reducción de los niveles de calcemia) o no, pues el tratamiento activo puede ser adecuado si existe un pronóstico favorable y si tenemos más terapias para ofrecer, sin embargo, no será necesario en un paciente que está cerca del fin de su vida.

El tratamiento comprende de :

1. Hidratación vigorosa con solución salina: el primer objetivo es la reposición de volumen, tratando de llevar al paciente a euvolemia. La forma más rápida de iniciar la reducción de la calcemia es el aporte de fluido, aún cuando su utilidad está limitada por la necesidad de aportar varios litros de soluciones intravenosas. Una clara limitante de esta estrategia la vemos en pacientes con insuficiencia cardiaca o renal, que no pueden tolerar sobrecargas de volumen.
2. Diuréticos de asa (Furosemida): promueve la calciuria y acentúa el efecto de la hidratación. Deben utilizarse con precaución, una vez corregida la hipovolemia y con atención a los desbalances hidroelectrolíticos potenciales.
3. Bifosfonatos (análogos inorgánicos de pirofosfato): corresponde al estándar actual, estos actúan impidiendo la acción reabsortiva de los osteoclastos. Su acción es relativamente rápida con un peak cerca del tercer o cuarto día. Los bifosfonatos disponibles son Pamidronato (en dosis única de 60 a 90 mg EV, en 4 horas), o Zolendronato (en dosis única de 4 mg EV, en 15 minutos) o Ibandronato (en dosis única de 4-6 mg EV, en 2 horas). Utilizar con precaución en la insuficiencia renal. Existe riesgo de osteonecrosis mandibular.   
4. Calcitonina (SC o EV): es eficaz, aunque de utilidad muy limitada (unas 48 horas) por taquifilaxis.
5. Corticoides: tienen efecto en la reducción de secreción de la vitamina D3 por linfocitos o macrófagos. Este efecto tiene lugar entre 2 a 5 días del inicio. Son particularmente útiles en las neoplasias hematológicas. Las dosis de 40 a 60 mg de prednisona al día son eficaces en estos casos.  

Seguimiento
Derivar.

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Sospecha Tratamiento Inicial Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales
Situación de urgencia.
Al momento de iniciar el tratamiento la estabilización hemodinámica es lo cardinal.
Una vez estabilizado se debe trasladar a un centro terciario.

Caso clínico tipo
Hombre de 25 años con antecedentes de Hemofilia A. Acude al SU por un cuadro de 1 día de evolución de aumento de volumen rodilla asociado a impotencia funcional, se habría desencadenado luego de un traumatismo. Al examen físico se encuentra pálido con FC de 120 lpm, destaca aumento de volumen de rodilla derecha asociado a rigidez articular.

Definición
Cualquier tipo de sangrado en paciente con coagulopatia.

Etiología-epidemiología-fisiopatología
Su frecuencia es variable y dependerá de la frecuencia de las coagulopatias en la población donde nos desempeñemos, asi como el control que lleven los pacientes de esta. Según el tipo de coagulopatía congénita es donde se presentarán los sangrados con mayor frecuencia. En la enfermedad de Von Willebrand (cualquiera de sus tipos) predominará el sangrado de mucosas (gingivorragia, menometrorragia, etc). Mientras que en las hemofilias predominarán los sangrados de tipo articular, desencadenados principalmente después de un traumatismo.

Diagnóstico
La sospecha es clínica dado el antecedente y el sitio de sangrado (ya mencionado anteriormente).

El examen físico debe evaluar el estado hemodinámico, la presencia de petequias y hematomas en cualquier localización.

Los exámenes de laboratorio que presentan utilidad son el recuento de plaquetas y la pruebas de coagulación, principalmente para determinar el trastorno subyacente. Como toda hemorragia aguda, el Hto y la Hb, tienen una utilidad clínica menor, frente al examen físico.

Tratamiento
Se debe realizar el manejo en urgencias comenzando con el ABC habitual. Las indicaciones de trasfusión de hematíes, plaquetas y plasma se deben realizar con precaución y según la etiología. Si no se conoce la etiología de la coagulopatia, lo mejor es evitar transfusiones, recordar que en los pacientes con hemofilia, un mayor número de transfusiones, implica disminución de efectividad de estas a largo plazo.

Seguimiento
Derivación a nivel secundario.