VIGILANCIA ANTENATAL E INTRAPARTO

1. Monitoreo Electrónico Fetal

1.1.    Parámetros para evaluar el Monitoreo Electrónico Fetal

Esta técnica examina la capacidad del sistema cardiovascular fetal, de responder a las modificaciones tónicas del sistema nervioso autónomo.

El examen generalmente se utiliza desde las 32 semanas de gestación, tiene una duración de 20 minutos y es calificado como normal ominoso o sospechoso de acuerdo a:

1. Frecuencia cardíaca fetal entre 120-160 latidos por minuto (lpm).
2. Dos fenómenos aceleratorios, definidos como aumento de la frecuencia cardíaca de 15 lpm, de una duración de al menos 15 segundos.
3. Ausencia de fenómenos desaceleratorios.

En el subgrupo de fetos con restricción de crecimiento, se recomienda utilizar el Monitoreo Electrónico una o dos veces a la semana, debido a que ha demostrado disminuir las tasas de muerte intrauterina.

2. Perfil Biofísico

2.1.    Parámetros para evaluar el Perfil Biofísico

Considera cinco parámetros biofísicos fetales que son evaluados mediante un registro basal y ecografía, durante 30 minutos ( cada parámetro se le asigna un puntaje de 0 a 2):

1. Movimientos respiratorios fetales.
2. Movimientos  corporales gruesos.
3. Tono fetal.
4. Registro cardíaco fetal basal.
5. Cantidad de líquido amniótico.

En embarazos de alto riesgo, el uso de Perfil Biofísico se recomienda, ya que ha demostrado identificar fetos con riesgo elevado de mortalidad perinatal.

El perfil biofísico fetal, a pesar de utilizarse en todos los embarazos de alto riesgo, su uso está restringido en embarazos con restricción de crecimiento intrauterino, especialmente sobre las 35 semanas de gestación.

Tabla 1: Perfil Biofísico. Técnica e interpretación

3. Velocimetria Doppler

Se recomienda la evaluación del Doppler de la arteria umbilical, en embarazos de alto riesgo como predictor de muerte perinatal.

La evaluación de la velocimetría Doppler de arteria umbilical en población de alto riesgo, y comparado con el manejo habitual que no incluía Doppler y entrenando a los médicos tratantes en el significado de un resultado anormal y la necesidad de interrumpir el embarazo, ha demostrado mejorar los resultados perinatales.

• El Doppler de arteria cerebral media no debe ser usado como parámetro único en la toma de decisión de interrupción de embarazos de alto riesgo, debido a su débil poder predictivo.
• En fetos con restricción de crecimiento tardío, se recomienda la evaluación de arteria cerebral media independiente del resultado de la arteria umbilical, como predictor de daño neurológico y riesgo de cesárea.

La arteria cerebral media se vasodilata en respuesta a la hipoxia, y esta vasodilatación puede ser examinada con la técnica de la velocimetría Doppler. Múltiples estudios muestran la utilidad de esta  técnica, sin embargo el nivel de evidencia es inferior al de arteria umbilical.

Se recomienda la evaluación del ductus venoso, en fetos afectados por restricción de crecimiento de origen hipóxico y edad gestacional menor a 32 semanas, para la toma de decisiones, en menores de 26 semanas debe primar la edad gestacional por sobre el ductus. La presencia de un ductus venoso ausente o reverso, es un evento terminal por lo que se recomienda ante este evento finalizar el embarazo

4. Monitorización Fetal Intraparto

Durante el parto, se debe efectuar un análisis del volumen del líquido amniótico, pero la evaluación fundamental es la monitorización intermitente o continua de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) en relación con las contracciones uterinas.

4.1.    Parámetros que deben evaluarse en la Monitorización Electrónica Fetal Intraparto

Contracciones Uterinas: cantidad de contracciones en 10 minutos, cuya terminología a utilizar es:

• Normal: ≤ 5 contracciones en 10 minutos.
• Taquisistolía: > 5 contracciones en 10 minutos. Debe usarse este concepto ante contracciones espontáneas o inducidas.

Frecuencia cardíaca fetal basal: identificación de frecuencia cardíaca en un período de 10 minutos.

• Normal: frecuencia cardíaca fetal entre 110 y 160 latidos por minuto.
• Bradicardia: frecuencia cardíaca basal < 110 latidos por minuto.
• Taquicardia: frecuencia cardíaca basal > 160 latidos por minuto.

Variabilidad: se debe evaluar en una ventana de 10 minutos, sin considerar fenómenos aceleratorios ni desaceleratorios. Se clasifica como:

• Variabilidad ausente: amplitud indetectable.
• Variabilidad mínima: amplitud mayor que indetectable, pero menor a 5 latidos por minuto.
• Variabilidad moderada: amplitud en rango de 6 a 25 latidos por minuto.
• Variabilidad marcada: amplitud mayor a 25 latidos por minuto.

Aceleraciones: incremento abrupto de la frecuencia cardíaca fetal, de al menos 15 latidos por minuto, por al menos 15 segundos desde el inicio hasta el retorno a la frecuencia basal. En gestaciones de menos de 32 semanas, se considerará un aumento de al menos 10 latidos por minuto, por al menos 10 segundos. Se considera como aceleración prolongada a aquella con una duración entre dos y 10 minutos. Si el fenómeno aceleratorio dura más de 10 minutos, se debe considerar como un cambio de la frecuencia basal.

Desaceleraciones: disminución abrupta de la frecuencia cardiaca fetal. Se clasifican en precoces, tardías y variables. Se considera como desaceleración prolongada a aquella con una duración entre dos y 10 minutos. Si el fenómeno desaceleratorio dura más de 10 minutos, se debe considerar como un cambio de la frecuencia basal. De acuerdo a la nueva clasificación de ACOG, debe abandonarse el uso de los términos “desaceleraciones variables simples y complejas”, reemplazándose por el término genérico “desaceleraciones variables”. A su vez, las desaceleraciones pueden ser recurrentes (desaceleraciones en más del 50% de las contracciones uterinas en una ventana de 20 minutos) o intermitentes (desaceleraciones en menos del 50% de las contracciones uterinas, en una ventana de 20 minutos).

• Desaceleraciones precoces: disminución gradual (duración de más de 30 segundos desde inicio a nadir) y simétrica de la frecuencia cardiaca fetal, en relación a contracciones uterinas. El nadir de la desaceleración, coincide con el pick de la contracción uterina. El inicio de la desaceleración, coincide con el inicio de la contracción uterina.
• Desaceleraciones tardías: disminución gradual (duración de más de 30 segundos desde inicio a nadir) y simétrica de la frecuencia cardiaca fetal, en relación a contracciones uterinas. La desaceleración presenta un retraso en su inicio, presentando el nadir de la desaceleración, posterior al pick de la contracción uterina.
• Desaceleraciones variables: disminución abrupta (duración de menos de 30 segundos desde inicio a nadir) de la frecuencia cardiaca fetal, de al menos 15 latidos por minuto por al menos 15 segundos y menos de dos minutos de duración. Su inicio, profundidad y duración varían en su relación con las contracciones uterinas.

Patrón de frecuencia cardiaca sinusoidal: corresponde a una frecuencia cardíaca basal de aspecto ondulante, con una frecuencia del ciclo de 3 a 5 minutos y que persiste por al menos 20 minutos.

Clasificación: el Consenso Americano, definió la interpretación de la Monitorización Electrónica Fetal Intraparto (MEFI) de la siguiente manera:

• Categoría I: monitoreo normal, predicción fuerte de estado ácido base fetal normal. No requiere medidas de acción específicas.
• Categoría II: patrón de monitoreo indeterminado, no predicen un estado ácido base fetal alterado (Categoría III), pero no hay evidencia para asignarlos a Categoría I. Requieren evaluación, monitoreo continuo y reevaluación.
• Categoría III: trazado anormal, con evidencia que se asocia a un estado ácido base fetal alterado, requiere evaluación inmediata y eventual necesidad de reanimación fetal intraparto. Esta categoría incluye: variabilidad ausente asociada a alguna de las siguientes: desaceleraciones tardías recurrentes, desaceleraciones variables recurrentes o bradicardia; o registro de patrón sinusoidal.

En mujeres de alto riesgo, se recomienda la evaluación y registro de la frecuencia cardiaca fetal al menos cada 15 minutos, durante la fase activa del parto. Durante la segunda etapa del parto o período expulsivo, la evaluación debe efectuarse cada 5 minutos. Para mujeres de bajo riesgo, se recomienda una evaluación cada 30 minutos, en la fase activa y cada 15 minutos en el período expulsivo.

La auscultación intermitente, puede ser llevada a cabo con instrumentos como los de Pinard, DeLee o aparatos con efecto Doppler. La auscultación debe efectuarse durante 30 segundos después de la contracción uterina.

Una metaanálisis Cochrane reciente, en 4 estudios con más de 13 mil mujeres en trabajo de parto de bajo riesgo, demostró que no hay diferencias en mortalidad fetal o neonatal al comparar el uso de monitorización continua con auscultación intermitente.

5. Evaluación de líquido amniótico

5.1. ¿Es la evaluación antenatal del líquido amniótico un buen predictor de sufrimiento fetal intraparto?

Una forma objetiva de evaluar la cantidad de líquido amniótico, es por medio de ecografía. La definición de oligoamnios, corresponde a la presencia de un bolsillo de menos de 2 cm en sentido antero-posterior (BVM), o de un puntaje menor de 5 en el índice de líquido amniótico (ILA), que corresponde a la suma de los bolsillos de líquido amniótico en los cuatro cuadrantes.

 Para la evaluación del líquido amniótico, se recomienda utilizar la medición del bolsillo   vertical máximo por sobre el índice de líquido amniótico.

Un estudio,  evaluó 326 embarazos de término en trabajo de parto y demostró que la evaluación del líquido amniótico en mujeres de bajo y alto riesgo, presenta sensibilidades y valores predictivos positivos deficientes, por lo que no lo recomienda como un factor predictor de sufrimiento fetal.

En embarazos de vías de prolongación, una revisión sistemática concluyó que a pesar de no ser un buen predictor de complicaciones perinatales, su determinación una a dos veces semanal, es un parámetro aceptable en el control de este grupo de mujeres.

6. Amnioinfusión

• No se recomienda la amnioinfusión profiláctica durante el trabajo de parto, en mujeres con oligoamnios sin evidencias de sospecha de compromiso fetal.
• Se recomienda la amnioinfusión durante el trabajo de parto, en embarazos con sospecha de compresión funicular o presencia de desaceleraciones durante la monitorización.
• Se recomienda la amnioinfusión en el manejo del trabajo de parto asociado a meconio.

La infusión de solución salina dentro de la cavidad amniótica (amnioinfusión) durante el trabajo de parto, ha mostrado disminuir la incidencia de las desaceleraciones de FCF, mejorar el resultado neonatal y reducir la tasa de cesáreas en casos de oligoamnios. Sin embargo, su uso se ha extendido a otras situaciones.

Un metaanálisis reciente de Cochrane, analizó un estudio randomizado en 116 mujeres con diagnóstico de oligoamnios sin desaceleraciones, comparando la amnioinfusión profiláctica versus su uso terapéutico en caso de meconio o desaceleraciones fetales. El uso profiláctico, no demostró disminución de cesáreas, mejora de pH de cordón, neumonía neonatal o endometritis posparto. Incluso, su uso se asoció a un riesgo mayor de fiebre intraparto

En un estudio, se randomizaron a 150 mujeres en trabajo de parto con presencia de desaceleraciones variables recurrentes y líquido amniótico claro o tinte meconial escaso, a recibir amnioinfusión versus manejo habitual. El grupo intervenido se asoció a una disminución significativa de las desaceleraciones y cesáreas por sospecha de sufrimiento fetal, además de una disminución de acidemia neonatal. En la misma línea, un metaanálisis Cochrane reciente, analizó 19 estudios randomizados en mujeres con sospecha de compresión de cordón umbilical por presencia de desaceleraciones variables al monitoreo fetal. Las mujeres fueron asignadas a amnioinfusión versus manejo habitual. El uso de amnioinfusión se asoció a disminución significativa de cesárea, desaceleraciones, APGAR <7 a los cinco minutos, aspiración de meconio bajo las cuerdas vocales y endometritis posparto.

El uso de amnioinfusión en trabajos de parto con meconio, se asocia a una disminución significativa del síndrome de aspiración meconial .

6.2.    Estrategias que deben implementarse, ante la sospecha de compromiso del bienestar fetal intraparto

Ante un patrón del MEFI sospechoso (Categoría II) se debe evaluar a la gestante para descartar y corregir:

• Hipotensión postural o post anestesia epidural.
• Hiperestimulación secundaria a episodios de taquisistolía.
• Compresión de cordón.

Ante algunos de estos hallazgos, se deberá tomar alguna o varias de estas medidas:

• Cambio de posición (decúbito lateral izquierdo) para descompresión de vena cava, mejorando el retorno venoso.
• Hidratación IV para corrección de hipotensión.
• Oxígeno por mascarilla.
• Suspensión de conducción oxitócica.
• Amnioinfusión en caso de desaceleraciones variables recurrentes (excepto si es en contexto de MEFI categoría III).
• Tocolisis de urgencia (bolo de fenoterol 5 a 25mg o nitroglicerina 100ug) en caso de taquisistolía.

De persistir monitoreo alterado, en un plazo no mayor a una hora, se deberá definir la vía del parto según paridad, dilatación cervical y descenso de la presentación.

Ante un patrón del MEFI patológico (Categoría III), se deben tomar medidas destinadas a recuperar la condición fetal, mientras se prepara la interrupción del embarazo en un plazo no mayor a 20-30 minutos. Las medidas a tomar son las siguientes:

• Oxígeno por mascarilla.
• Cambios de posición (decúbito lateral izquierdo).
• Hidratación IV para corrección de hipotensión.
• Suspensión de conducción oxitócica.
• Tocolisis de urgencia (bolo de fenoterol 5 a 25mg o nitroglicerina 100ug).