PARTO   PREMATURO

1. Objetivos:

• Determinar factores de riesgo de parto prematuro espontáneo< 34 semanas.
• Determinar las medidas de prevención de parto prematuro espontáneo< 34 semanas.
• Conocer la alta tasa de falsos positivos del diagnóstico clínico de parto prematuro y el papel de la evaluación ecográfica del cérvix.
• Conocer el concepto del uso de tocolisis en parto prematuro.
• Valorar el papel de los corticoides y sulfato de magnesio en la reducción de morbi-mortalidad perinatal en el parto prematuro.
• Evaluar el papel de los antibióticos en el parto prematuro con membranas íntegras.

2. Antecedentes  generales

El parto prematuro es un síndrome, y por lo tanto, tiene múltiples etiologías y muy diversas. A pesar de los grandes avances en el conocimiento de sus diversas etiopatogenias, su incidencia se mantiene constante en las últimas décadas, e incluso en aumento en algunos países desarrollados, y es una de las principales causas de morbi-mortalidad materna y perinatal.

El parto prematuro se define como aquel embarazo que finaliza, espontanea o por indicación médica, antes de las 37 semanas de gestación. Sin embargo, dada su relevancia relativa, el enfoque actual de las estrategias de cribado (pesquisa) y prevención se han concentrado en los casos que se presentan antes de las 34 semanas de gestación, los cuales representan el 60 a 70% del total de la morbi-mortalidad perinatal.

La incidencia del parto prematuro en nuestro país es alrededor del 7%, siendo aproximadamente un 3% para aquellos que se presentan antes de las 34 semanas de gestación.

Los partos prematuros se pueden clasificar operacionalmente en: 1) Iatrogénicos o por indicación médica y 2) Espontáneos. Los partos prematuros espontáneos, incluyendo a las roturas prematuras de membranas de pretérmino, representan alrededor de dos tercios del total de partos prematuros, mientras que los iatrogénicos, o por indicación médica, el restante tercio de las causas de prematurez.

Los partos prematuros espontáneos tienen dos grandes presentaciones clínicas: a) con membranas íntegras y b) membranas rotas. Estas presentaciones clínicas dividen equitativamente las causas de prematurez espontánea, y tienen como sus principales causas a las originadas por infecciones ascendentes en el canal del parto, sobredistensión uterina, incompetencia o insuficiencia cervical e isquemia útero-placentaria (disfunción placentaria).

En las últimas décadas, la incidencia del parto prematuro no ha disminuido, y en los últimos años hemos visto un considerable aumento de la sobrevida de recién nacidos muy prematuros, gracias a los avances de las Unidades de Cuidados Neonatales. Sin embargo, un mayor impacto sobre la morbi-mortalidad asociada al parto prematuro, se obtendrá mediante el desarrollo de un método sensible, que permita detectar a las mujeres en alto riesgo de parto prematuro y a través de desarrollar estrategias eficaces para prevenir esta complicación.

3. Cribado del parto prematuro espontáneo

3.1.    ¿Es el antecedente de un parto prematuro un factor de riesgo de prematurez?

• Mujeres con embarazo único y antecedente de un parto prematuro espontáneo, deberían iniciar progesterona profiláctica entre 16 y 24 semanas de gestación, para reducir el riesgo de un nuevo parto prematuro.
• El uso de cerclaje en mujeres con historia de un parto prematuro y cérvix <25 mm, es recomendable para reducir el riesgo de parto prematuro.
• No existe evidencia suficiente para sugerir que la combinación de progesterona y cerclaje en mujeres con antecedentes de parto prematuro, agregue beneficios superiores al de cada uno por separado.
• El diagnóstico y tratamiento de vaginosis bacteriana está recomendado solo en mujeres con  historia  previa  de  parto  prematuro.
• El uso de pesario vaginal en mujeres con historia previa de parto prematuro, puede ser una opción para reducir el riesgo de prematurez.

En mujeres con alto riesgo de parto prematuro y diagnóstico de enfermedad periodontal se debe realizar el tratamiento, pudiendo tener esta terapia un efecto positivo en la disminución del parto prematuro y bajo peso al nacer.

Factores de riesgo: variables sociobiológicas, antecedentes obstétricos (edad materna, raza, índice de masa corporal, consumo de cigarrillos, paridad, y antecedente de partos prematuros previos), las infecciones cervico-vaginales, bacteriuria asintomática, el sangrado genital, las malformaciones fetales y los embarazos múltiples. En mujeres con antecedentes de partos prematuros previos, anomalías uterinas y/o cirugías cervicales, la posibilidad, de parto prematuro aumenta si el cérvix es < 25 mm. En la evaluación ecográfica seriada entre las 14-24 semanas de gestación de la longitud cervical por vía transvaginal, se observó un aumento significativo del riesgo de partos prematuros < 34 semanas de 10% al 30% en el grupo con cérvix < 25 mm. Este grupo se beneficiaría con el uso de progesterona y/o cerclaje.

El cerclaje cervical está indicado en mujeres con antecedentes de aborto y/o partos prematuros espontáneos de segundo trimestre, a través de hacer un cerclaje electivo después de las 14 semanas. Otra alternativa, es la colocación del cerclaje solo en aquellas mujeres con cérvix < 25 mm en una evaluación seriada de la longitud cervical entre 16 y 24 semanas de gestación. Esta última alternativa evita aproximadamente un 50% de los cerclajes, manteniendo la misma tasa de prematurez. Hay insuficiente evidencia para justificar el uso combinado de progesterona y cerclaje en mujeres con historia previa de parto prematuro.

El uso de pesario vaginal, es útil en reducir el riesgo de parto prematuro <34 semanas en mujeres con antecedentes de parto prematuro y cérvix corto <25 mm.

3.2.    ¿Es recomendable un cribado universal de parto prematuro?

Es recomendable adoptar una estrategia universal de cribado de parto prematuro, que incluya la medición de la longitud cervical entre 20+0 – 24+6 semanas.

La principal justificación de la implementación de un cribado universal es la opción de las mujeres a un esquema de prevención efectivo.

En mujeres asintomáticas, sin antecedentes previos de riesgo, la estimación del riesgo de parto prematuro aumenta exponencialmente en la medida que el cérvix es de menor longitud en la evaluación realizada entre las 20-24 semanas de gestación en embarazos únicos. La sensibilidad de la evaluación ecográfica del cérvix entre 20-24 semanas de gestación para aquellos partos prematuros de embarazos únicos que se producen bajo las 34 semanas de gestación, es alrededor de un 50%.

Las gestantes con periodontitis pueden experimentar bacteremias más severas y frecuentes. Como resultado, la cavidad uterina se ve expuesta y/o colonizada por bacterias periodontales o sus productos (por ejemplo, lipopolisacáridos). Una vez que éstos alcanzan la unidad materno-fetal, las bacterias orales pueden generar una cascada inflamatoria que conduce a trabajo de parto anticipado.

3.3.    Intervenciones que han demostrado utilidad en prevenir parto prematuro en mujeres asintomáticas y sin factores de riesgo

• Mujeres con cérvix corto < 25 mm pesquisado en ecografía entre 20+0 – 24 semanas de gestación, se recomienda progesterona profiláctica.
• Mujeres con cérvix < 25 mm detectado entre las 16 y 24 semanas de gestación no se benefician del uso de cerclaje. El uso de cerclaje no ha demostrado utilidad en mujeres asintomáticas con cérvix corto en el segundo trimestre de la gestación.
• Existe aún insuficiente evidencia que el uso de pesario vaginal sea útil en reducir el riesgo en una población asintomática con cérvix corto (<25 mm) en el segundo trimestre de la gestación.

4. Tratamiento y/o manejo del parto prematuro espontáneo

4.1.    ¿Es posible determinar un mayor riesgo de parto prematuro en mujeres que se hospitalizan por amenaza de parto prematuro?

• Cérvix < 15 mm aumenta significativamente el riesgo de parto prematuro en los próximos 7 días.
• Cérvix ≥ 30 mm reduce significativamente el riesgo de parto prematuro en los próximos 7 días.
• El conocer la información sobre la evaluación ecográfica de la longitud cervical, es útil para determinar un grupo de alto y bajo riesgo de parto prematuro en los próximos 7 días, en mujeres con síntomas de parto prematuro y tomar así conducta.

Habitualmente las embarazadas con APP reciben tocolisis y corticoides como parte de un esquema estandarizado. Sin embargo, debido a la alta tasa de falsos positivos del diagnóstico de APP (90%), para diferenciar entre una amenaza de parto prematuro verdadera y falsa. La longitud cervical y la determinación de la concentración cervical de fibronectina fetal se han asociado a parto prematuro. La evidencia actual, coincide en que el cérvix <15 mm de longitud, tienen una probabilidad de 50% de presentar un parto en los próximos 7 días, mientras que el grupo con cérvix mayores de esa longitud, especialmente > 30 mm, solo tienen un 1% de riesgo.

4.2.    ¿Qué embarazadas con APP deben recibir tocolisis y de qué tipo?

• Mujeres entre 24 y 34 semanas consideradas en riesgo de parto prematuro dentro de los próximos 7 días, deben recibir tocolisis y corticoides.
• Existe evidencia a favor del uso de tocolíticos para prolongar el embarazo hasta 48 horas, permitiendo la administración de corticoides.
• Los tocolíticos que han demostrado ser más útiles que el placebo, en reducir dinámica uterina y prolongar la gestación por al menos 48 horas, son beta miméticos (fenoterol), bloqueadores de los canales de calcio (nifedipino), bloqueador receptor de ocitocina (atosiban) e inhibidores de la COX (indometacina).
• Se recomienda el uso de nifedipino como fármaco de primera elección en la tocolisis.
• La indometacina debe usarse con precaución, después de las 32 semanas.
• Los betamiméticos, como el fenoterol, se han asociado a severos efectos adversos maternos en la literatura internacional, pero sin evidencia nacional.  
• El uso de Sulfato de Magnesio en mujeres < a 32 semanas de gestación tiene un efecto neuroprotector fetal (reduce el riesgo y severidad de parálisis cerebral en los recién nacidos prematuros que sobreviven).
• Los tocolíticos no han demostrado mejorar el pronóstico perinatal, y dado sus efectos adversos maternos, debiese reservarse sólo para prolongar la gestación. En general no deben ser utilizados antes de las 24, ni después de las 34 semanas de gestación.

Fuente: Guía Prevención Parto Prematuro 2010.

No hay evidencia para emplear tocolíticos antes de la viabilidad de la gestación. Existe una excepción a esta regla cuando estaría indicado su uso en cirugías abdominales u otros procedimientos que teóricamente pueden aumentar la contractilidad uterina.

Aunque existe diversa y contradictoria información en esta área de la obstetricia, recientes meta análisis señalan que los tocolíticos de primera línea, debiesen ser la indometacina y nifedipino.

El atosibán posee una efectividad similar a los otros tocolíticos, así como un perfil de seguridad similar a placebo, el inconveniente es su alto costo.

La indometacina, se ha asociado al cierre reversible del ductus arterioso, por lo tanto debe utilizarse con precaución, e idealmente con control de dicho efecto por ecocardiografía fetal, si se decide emplear, después de las 32 semanas de gestación.

4.3.    ¿El uso de corticoides mejora el pronóstico perinatal?

• Un curso único de corticoides es recomendable entre 24+0 y 33+6 semanas.
• Un único curso de rescate de corticoides, está indicado en embarazadas que recibieron corticoides 7 o más días antes y que permanecen con riesgo de parto prematuro con menos de 34 semanas de gestación.
• En  partos inminentes está  indicada  una  dosis  única  de  corticoides.

La intervención más efectiva en mejorar el pronóstico perinatal, es el uso de corticoides antenatales. Se recomienda un curso único de corticoides entre las 24+0 y 33+6 semanas de gestación a mujeres en riesgo de parto prematuro en los próximos 7 días. El uso de corticoides, profilácticamente en gestaciones en riesgo de parto prematuro, reduce la mortalidad perinatal, síndrome de distres respiratoria, hemorragia intraventricular enterocolitis necrotizante

Una dosis única de corticoides está indicada en casos excepcionales de partos inminentes. La recomendación del uso de corticoides, es un curso de betametasona, la cual incluye dos dosis de 12 mg, separadas por 24 horas o dexametasona, en dosis de 6 mg. cada 12 horas por 4 dosis.

4.4.    El sulfato de magnesio como neuroprotector fetal

El uso de sulfato de magnesio como neuroprotector, debe ser usado antes de las 32 semanas en casos de parto prematuro inminente. La dosis de sulfato de magnesio de 4grs/carga y 2 gr/hora debe ser administrada por al menos 24 horas.

Recientemente se ha establecido que el sulfato de magnesio, en dosis de carga de 4 gr y mantención de 2 gr/hora, aplicado al menos 24 horas antes de un parto prematuro < 34 semanas de gestación, es capaz de reducir significativamente el riesgo de parálisis cerebral.

4.5.    Uso de antibióticos en APP

• No está indicado el uso de antibióticos en la infección intra-amniótica (corioamnionitis subclínica) asociada a APP con membranas íntegras.
• La amniocentesis debe reservarse para refractariedad a la terapia tocolítica de primera línea, reaparición de dinámica uterina, y cérvix <15 mm.

El uso de antibióticos, no está recomendado en amenazas de parto prematuro con membranas íntegras, pues a pesar que reduce el riesgo de infección materna, no prolonga la gestación.

La amniocentesis debiese reservarse en base a la evidencia disponible, para aquellos grupos de mayor riesgo de presentar infección intraamniótica, como son las mujeres con refractariedad a la tocolisis, reaparición de dinámica uterina y para aquellas mujeres con cérvix < 15 mm al momento del ingreso por APP.

ANEXOS:

1. CRIBADO Y PREVENCIÓN DE PARTO PREMATURO, EN BASE A LAS EVIDENCIA DE GUÍA PAR- TO PREMATURO:

El impacto real de la aplicación de un esquema de cribado universal y prevención en base a la historia clínica y ecografía entre 20-25 semanas (sensibilidad 40%), podría reducir en 20% la tasa de partos prematuros espontáneos. Por otro lado, el cribado de pre-eclampsia basado en historia clínica y Doppler arteria uterina a las 12 semanas (sensibilidad 50%), la introducción de aspirina desde esa semana de gestación podría reducir el riesgo de pre-eclampsia y RCF en 25%. Por lo tanto, en general, el riesgo de parto prematuro menor de 34 semanas, se podría hipotéticamente reducir en 20%..

En el siguiente esquema es posible observar las cifras reales de diagnóstico a través del cribado y reducción a través de la prevención en nuestro país:

Flujograma 1: Hallazgo de cérvix corto en ecografía de cribado del segundo trimestre

Flujograma 2: Manejo de la Amenaza de Parto Prematuro

*Precaución con combinación con sulfato de magnesio como neuroprotección