Quemaduras

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Derivar

Aspectos esenciales

• Patología frecuente en servicio de urgencia
• Considerar al diagnóstico extensión, profundidad, localización, edad y gravedad de la quemadura.
• En el lugar del accidente, debe retirarse al paciente de la causa de la lesión, para detener su acción.
• Evaluación y manejo inicial mediante el ABCDE del trauma.

Caso clínico tipo

Niño de 4 años acude a servicio de urgencia luego de que el contenido de una taza de té caliente cayera sobre su brazo derecho.

Definición

Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la acción de diversos agentes físicos (llamas, líquidos u objetos calientes, radiación, corriente eléctrica, frío), químicos (cáusticos) y biológicos, que provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destrucción total de estructuras.

Etiología – Epidemiología 

Las lesiones por quemaduras constituyen una de las patologías que con mayor frecuencia ocupan las consultas de urgencia. La mayoría de las veces son prevenibles. La más alta mortalidad se observa en edades extremas.

Constituyen la tercera causa de hospitalización y muerte por trauma en los niños chilenos. Las principales causas de muerte son el shock hipovolémico y el compromiso agudo respiratorio originado por inhalación de humo.

Las causas son variadas, de origen físico (por radiacion, electricidad, frio o calor), químicos (ácido o alcali) o de origen biológico (como en el caso de medusas).

Fisiopatología:

• Alteraciones sobre la piel: al perder su continuidad por acción de los diversos agentes pierde su papel de barrera contra el frío o calor, gérmenes y evitar la pérdida de líquidos.
• Alteraciones cardiovasculares: produce vasodilatación, aumento de la permeabilidad vascular, edema, disminución de la contractilidad miocárdica (lo que produce hipovolemia e hipoxia tisular).
• Alteraciones respiratorias: broncoconstricción, mayor aún por la acción de humo o calor sobre la vía aérea. Estas condiciones favorecen la insuficiencia cardiorrespiratoria, que lleva al shock hipovolémico.
• Metabólicos: primariamente se produce un descenso debido a la agresión, pero a las 24 horas la tasa metabólica basal aumenta hasta 3 veces su tasa original, por disminución de reservas energéticas y mayor evaporación, dependiendo de la extensión e intensidad de la quemadura.
• Inmunológicos: debida tanto a los factores metabólicos negativos como a la acción tóxica de gérmenes. Afecta tanto la inmunidad humoral (con descenso de inmunoglobulinas) como celular (disminución de opsonización, fagocitosis, actividad linfocitaria).

Diagnóstico

Para el diagnóstico de las quemaduras es fundamental considerar los siguientes aspectos de ella:

• Extensión: Para determinar la extensión de una quemadura se recomiendan los siguientes métodos: En adultos (> 15 años), la regla de los nueve, en que el cuerpo se divide en 11 segmentos de 9% de superficie y la zona genital que corresponde al 1% restante. También es posible utilizar la regla de la palma de la mano, en que la superficie de esta corresponde a un 1 % de la superficie corporal. En niños se utiliza la tabla de Lund y Browder, la cual considera la distinta superficie de los segmentos corporales en relación a la edad del niño.
• Profundidad: Se recomienda utilizar cualquiera de las 3 clasificaciones más conocidas: Benaim, Converse-Smith o ABA (American burns association).

Clasificación de F. Benaim (más usada y sencilla):

• Localización: existen zonas corporales que se consideran especiales, sea por su importancia funcional como también estética: cara – cuello -manos y pies – pliegues articulares- mamas- genitales y periné. De tal manera que el compromiso de alguna de estas zonas representa mayor seriedad de la quemadura.
• Edad: el pronóstico es menos favorable en edades extremas de la vida, es decir en menores de 2 años y mayores de 60 años.
• Gravedad: los pacientes deben ser calificados en términos de gravedad, como aproximación pronóstica.

Según el cálculo estimado se clasifican, de acuerdo al puntaje:

En las categorías graves y siguientes debe incluirse además a todos los pacientes con:

• Menores de 2 años y mayores de 65 años
• Quemadura respiratoria
• Quemadura de alta tensión
• Politraumatismo
• Quemados con patologías graves asociadas
• Con quemaduras intermedias o profundas complejas de cabeza, manos, pies o región perineal.

Tratamiento

Como en todo paciente grave ABCDE:

• A: vía aérea, evaluar capacidad de ventilar con control de columna cervical (en paciente quemado politraumatizado). Si sospecha injuria inhalatoria, debe intubarse hasta establecer indemnidad de la vía.
• B: Ventilación, todo paciente con quemadura de vía aérea o intoxicación por CO debe recibir O2 al 100%.
• C: Circulación, establecer accesos venosos periféricos en áreas no quemadas, reanimación con bolos de solución fisiológica. Mantener perfusión de zona dañada. Determinar quemaduras en manguito o síndrome compartimental. Establecer monitoreo de signos vitales y registro completo de aportes y pérdidas. Las quemaduras sobre el 10% requieren reanimación con fluidos.
• D: Déficit neurológico, aplicar escala de Glasgow, descartar hipoxia o hipovolemia si hay déficit.
• E: Exposición, evaluar paciente delante y detrás, calcular extensión y profundidad, cubrir con paños limpios, abrigar para evitar hipotermia, elevar cabeza en 30º y extremidades quemadas sobre tronco, para evitar edema.

Exámenes: hemograma, gases y electolitos, lactato, creatinina, N ureico, proteinemia, glicemia, Ca, P, Mg, grupo y Rh, pruebas de coagulación, PCR, Rx de tórax. (ECG, mioglobinuria y enzimas cardíacas en quemaduras por alta tensión).

Resucitación de fluidos, utilizar fórmula de Parkland: 4 ml x superficie corporal quemada (%) x peso (kg) + requerimientos basales (100 ml/kg primeros 10 kg + 50 ml/kg segundos 10 kg + 20 ml/kg peso > 20 kg).

No se recomienda el uso profiláctico de antibióticos, pero debe tomarse cultivos rutinarios de superficie al ingreso y mantener una conducta activa preventiva, con cultivo de secreciones y superficies, hemocultivos, cultivos traqueales, urinarios, incluyendo cultivos para hongos.

Seguimiento

Por especialista