Reflujo gastroesofágico

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico Tratamiento Completo Seguimiento Completo

Aspectos esenciales

• Los vómitos son frecuentes en lactantes y no siempre reflejan patología subyacente
• Todos los niños tienen algún grado de reflujo, pero sólo en pocos es patológico.
• Principalmente se manifiesta en el periodo post prandial. 
• Se resuelve espontáneamente en torno al año de edad, hasta 24 meses.
• Los niños con RGE patológico manifiestan mayor frecuencia de episodios de reflujo, se producen durante periodo de ayuno y se asocia a otras manifestaciones como retraso del crecimiento.

Caso clínico tipo

Madre consulta con su primer hijo de 2 meses, porque desde que nació presenta vómitos postprandiales. Se alimenta sólo de pecho materno y tiene un adecuado incremento ponderal. La madre dice que los vómitos son como “leche cortada”. El niño después de vomitar no pide más leche.

Definición

Náuseas: sensación desagradable en parte posterior de la faringe, epigastrio o ambos 

Vómito: expulsión activa de contenido gástrico por boca 

Regurgitación: Expulsión por boca de sustancias sólidas o líquidas contenidas en esófago o estómago, sin esfuerzo 

RGE: Se define como el paso retrógrado del contenido gástrico hacia el esófago con o sin regurgitación, de forma esporádica, y especialmente en el periodo postprandial. 

RGE madurativo o happy spitter: lactante que regurgita con frecuencia, ganancia ponderal adecuada, sin otros síntomas o complicaciones. RGE post prandial en supino. Se resuelve antes del 1er año de vida. 

Enfermedad por RGE: RGE + Síntomas o Signos de daño esofágico, cavidad oral o vía aérea, secundarios al reflujo gástrico o intestinal. 

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Vómito: Distensión o dilatación gástrica o duodenal -> mecanorreceptores de pared gástrica -> SNA -> Centro del vómito (bulbo) -> Estímulo eferente -> contracción diafragma y musculatura abdominal, apertura EEI, peristaltismo retrógrado -> vómito. 

RGE: La regurgitación ocurre normalmente en cualquier individuo sano de forma esporádica, y especialmente en el 75% de los lactantes a los 4 meses, y en un 15% a los 7 meses. Se produce por una relajación transitorio del EEI que lleva a paso de contenido gástrico hacia boca de forma pasiva. 

Cuando este fenómeno se produce con una frecuencia e intensidad suficientes como para superar la capacidad defensiva de la mucosa esofágica y provocar un cuadro con sintomatología variable, evidente o silente, típica o atípica, con repercusiones clínicas, provocando ocasionalmente esofagitis (0,5%) y/o estenosis esofágicas (0,1%), obliga a los especialistas a identificarlo y tratarlo como una enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). 

Epidemiología: El reflujo gastroesofágico (RGE) fisiológico presenta su mayor incidencia entre el 1º-4º mes de edad, y se resuelve espontáneamente entre los 12-18 meses de edad. 

La prevalencia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en lactantes ha sido estimada en un 8%. La historia natural de la ERGE ha demostrado que en la gran mayoría de lactantes se resuelve entre el 1º-2º año vida. Sin embargo, si persiste en la edad preescolar o se manifiesta en niños mayores, se observan períodos de mejoría y recaída con una tendencia a persistir hasta la edad adulta hasta en un 50% de los casos.

Etiología – Fisiopatología: No se conoce perfectamente el mecanismo normal de competencia gastroesofágica, pero es sabido que el EEI (que no es un verdadero esfínter) y el segmento abdominal del esófago, expuesto a altas presiones del abdomen, son los factores claves en la prevención del reflujo.

Dentro de los factores involucrados tenemos: Clearance insuficiente, anormalidad en reparación de epitelio esofágico, vaciamiento gástrico retardado, anormalidad en reflejo protector del tracto aerodigestivo y componentes genéticos.

Diagnóstico

En relación a los vómitos el diagnóstico se basa en la clínica con un buen examen físico. Anamnesis: Edad de inicio, frecuencia y cantidad, relación con alimentación, características (tipo, color), síntomas concomitantes (diarrea, tos, coriza), hábitos y técnica alimentaria, estado post vómito. Examen Físico: Estado nutricional (comprometido: orienta a causas crónicas), hidratación, examen segmentario: distención abdominal sospechar obstrucción intestinal, palpación de oliva pilórica sospechar estenosis pilórica, visceromegalia sospechar causa metabólica.

• Signos de alarma: vómitos biliosos, hemorragia digestiva, vómitos a chorro, inicio >6 meses, retraso del desarrollo, diarrea y/o estreñimiento, fiebre, letargia, hepatoesplenomegalia, fontanela abombada, macro o microcefalia, convulsiones, dolor y/o distensión abdominal, alteraciones géneticas (ej trisomía 21), enfermedad crónica concomitante

La sintomatología del RGE es engañosa, con diferentes presentaciones clínicas y síntomas:

• Vómitos: Síntoma más corriente en lactantes, pudiendo ser regurgitación o en proyectil. Diagnóstico diferencial con sobrealimentación, intolerancia alimentaria y estenosis pilórica.
• Esofagitis: Ocurre en algún grado en todos los pacientes con RGE pero es asintomático en la mayoría. Produce dolor retroesternal o epigástrico; pudiendo llegar a ulceración que provoca dolor, hemorragia o perforación. Estrechez por irritación prolongada. Disfagia lógica.
• Crisis de Apnea: Complicación más seria del RGE, niños <6 meses más expuestos. El lactante lucha por respirar, impresiona asustado, primero enrojecido, luego pálido y finalmente cianótico. Puede ocasionar muerte súbita.
• Neumonía recurrente: Bacterias inespecíficas y de pobre respuesta a tratamiento antibiótico.
• Bronquitis recurrente: Sin flora específica.Accesos de tos, sofocación, congestión y sibilancias.
• Asma bronquial por RGE se sospecha cuando las crisis ocurren de noche o al amanecer. El examen físico no es relevante a menos que tenga complicaciones. Se puede hacer diagnóstico sin imágenes.

Los síntomas más frecuentes asociado a reflujo patológico son: Regurgitaciones frecuentes con o sin vómitos, pérdida de peso o pobre ganancia de peso, Apnea o ALTE, asma, irritabilidad, pirosis, hematemesis, disfagia, odinofagia, sibilancias, estridor, tos, disfonía, etc.

Exámenes: 

• Laboratorio debe ser racional, según gravedad y características clínicas solicitar Hmga, ELP y GSV, examen de orina completa (para descartar ITU), glicemia (DM), aminoácidos en sangre y orina (errores del metabolismo).

Otros exámenes complementarios:

• Rx esófago estómago duodeno, Rx de abdomen simple (descartar obstrucción intestinal o perforación), ecografía abdominal (EHP),

Exámenes específicos para RGE: 

• Ph esofágico de 24 hrs: Sirve sólo para reflujo ácido; se indica en evaluación del tratamiento médico o quirúrgico o estudiar síntomas ocultos.
• Endoscopía con biopsia confirma esofagitis. Su normalidad no descarta RGEP.
• Cintigrafia gastroesofágica para detectar aspiración pulmonar. 

Tratamiento

Tratamiento de los vómitos es sintomático con rehidratación vía oral o parenteral y corrección de desequilibrio HE y ácido base; y etiológico a partir de hallazgos en examen físico y exámenes complementarios.

Tratamiento de RGE

Médico

• Posición decúbito prono.
• Alimentación fraccionada. 
• En niños mayores es adecuado evitar la obesidad y el consumo de alimentos grasos y condimentados. 

Farmacológico

• En caso de ERGE, el mejor medicamento es Inhibidor de bomba de protones: Omeprazol (20-40 mg/kg/día en > 20 kg de peso; 1-3 mg/kg/día, máx 20 mg en < 20 kg de peso).
• Antagonistas H2: Ranitidina (2-4 mg/kg/dosis c/12 hrs, máx 150 mg; o 150 mg c/12 hrs en mayores de 12 años)
• Se puede hacer prueba terapéutica en niños mayores con síntomas típicos por > 4 semanas, aunque el alivio no confirma el diagnóstico de RGEP.
• No utilizar procinéticos.

Indicaciones Quirúrgicas

• En fracaso de tratamiento médico.
• Recaídas crónicas.
• Falta de adherencia a tratamiento.
• Aspiración pulmonar de RGE.

Tener en cuenta que Cirugía de Nissen tiene más posibilidad de falla en las realizadas en lactantes.

Seguimiento

Complicaciones post quirúrgicas (15%). Pronóstico: 90% curan su RGE sintomático con la cirugía. Los fracasos son por técnica inadecuada, disrupción de la sutura y lesiones de tejidos.