Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: sospecha. Tratamiento: inicial. Seguimiento: derivar.
Aspectos esenciales
- Cifras de la prolactina entre 100-200 ng/ml nos deben hacer pensar en un tumor.
Caso clínico tipo
Paciente mujer de 38 años. Consulta por cuadro de amenorrea, galactorrea y cefalea de días de evolución. En el último día, ha presentado hemianopsia bitemporal. Al laboratorio, se constata Prolactina de 250 mg/dL. Se toma una RM que muestra un macroprolactinoma.
Definición
Secreción inadecuadamente elevada de prolactina, por diversas causas.
Etiología
| Causas de Hiperprolactinemia | |
| Enfermedades hipotalámicas | Tumores: craneofaringiomas, hamartomas, germinomas, metástasis Enfermedades infiltrativas: sarcoidosis, histiocitosis de células de Langerhans, leucemia, tuberculosis Seudotumor cerebral Lesiones: traumatismos, irradiación |
| Sección física o funcional del tallo hipofisiario | Traumatismo, compresión tumoral, etc. |
| Enfermedades hipofisiarias | Prolactinoma Tumores mamosamatotropos Tumores mixtos productores de GH y PRL Enfermedad de Cushing Tumor secretor de TSH Enfermedades infiltrativas Otros tumores intraselares |
| Fármacos | Bloqueantes de H2: neurolépticos, metoclopramida, domperidona, sulpirida Antidepresivos: tricíclicos y no tricíclicos, inhibidores de la MAO o de la recaptación de serotonina Antihipertensivos: verapamilo, metildopa, reserpina Inhibidores de proteasas. |
| Otras causas | Hipotiroidismo primario Insuficiencia renal crónica Cirrosis hepática Lesiones irritativas de la pared toráxica Estímulo de la mama Ovario poliquístico Estrés Seudociesis Hiperprolactinemia idiopática |
| GH: Hormona del crecimiento; MAO: monoaminoxidasa; PRL: prolactina; TSH: hormona tirotropa | |
Compendio de medicina interna. Rozman. V Edición. Elsevier.
Diagnóstico
La sintomatología del cuadro depende del paciente y, al igual que todos los tumores hipofisiarios e hipotalámicos, puede producir hipofunción glandular y asociarse o no a manifestaciones de compresión de estructuras vecinas: en mujeres premenopáusicas se presenta generalmente como oligomenorrea o amenorrea, galactorrea, infertilidad o disminución de libido, asociado a aumento de masa corporal y disminución de la densidad ósea; en mujeres posmenopáusicas los síntomas son menos frecuentes y pueden manifestarse por síntomas derivados del efecto de masa, como cefalea o alteración de la visión; en hombres, suele presentarse como disminución de la libido, impotencia, eyaculación precoz, infertilidad, siendo poco frecuente la galactorrea.
Ante la presencia de niveles elevados de prolactina (PRL), lo primero es descartar una posible causa secundaria. Realizado esto, se debe solicitar evaluación imagenológica (RNM) que descarte una posible lesión local responsable de los síntomas, como tumores hipofisiarios o hipotalámicos, sean o no productores de PRL, o bien, produzcan compresión del tallo de la hipófisis por extensión supraselar.
Pasos fundamentales en el diagnóstico:
- Interrogar acerca de la posibilidad de embarazo, fármacos, síntomas neurológicos y de otras alteraciones hormonales
- Determinación de PRL basal matutina en ayunas, el que puede ser repetido si la sospecha es fuerte, debido a la variación natural de concentraciones de PRL. Si se detecta hiperprolactinemia leve se realizará un segundo análisis. Se solicitará también TSH y función renal.
- Realizar neuroimagen, de elección es la RNM, para explorar la región supra y paraselar.
Tratamiento
El objetivo de tratar la hiperprolactinemia es corregir las consecuencias clínicas de su exceso: restauración de la función gonadal y/o fertilidad y prevenir la osteoporosis. Si existe tumor, se deberán corregir las alteraciones visuales, preservar la función hipofisiaria y prevenir la progresión de la enfermedad; por tanto las necesidades de los pacientes depende de distintos factores. En la sospecha está indicada la derivación a especialista para el estudio y tratamiento. Éste último consiste en agonistas dopaminérgicos (Bromocriptina, Cabergolina, etc.) como primera línea, y en caso de resistencia, intolerancia o imposibilidad de mantener el óptimo tratamiento, o de compresión del quiasma óptico, se indica cirugía y eventualmente radioterapia.
En la mujer embarazada, el tratamiento de prolactinomas debe comenzar antes de la concepción, advirtiendo a la mujer y su pareja sobre los riesgos del embarazo para ella y el feto, principalmente el crecimiento del adenoma y el riesgo potencial del feto al exponerse a agonistas dopaminérgicos. Si es necesario disminuir la concentración sérica de prolactina para permitir la ovulación, se recomienda el uso de bromocriptina o cabergolina. En caso de macroadenomas, estos deben ser tratados previo al embarazo. Durante el embarazo, las mujeres con micro o macroadenoma debe evaluarse cada 3 meses, en búsqueda de cefalea y cambios en el campo visual, y en caso de pesquisar, se debe recurrir al estudio con RNM, con el consiguiente manejo terapéutico más adecuado.
Seguimiento
El seguimiento debe ser realizado por el especialista, por lo que se debe derivar cuando se sospeche.
Bibliografía
1. Compendio de medicina interna. Rozman. V Edición. Elsevier.
2. Endocrinología Clínica. Curso Prácticas Clínicas Tutoriadas. Universidad de Chile.
