Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Completo.
Aspectos esenciales
Disfunción eréctil: Temporalidad de al menos 3 meses para definirla.
La causa más importante es la vascular (disfunción endotelial), y segundo neurológica.
Factores de riesgo: Enfermedades CV (DM), tabaco, fármacos.
Tratamiento escalonado.
Caso clínico tipo
Paciente de 55 años, obeso, hipertenso y diabético NIR, refiere cuadro clínico de larga data caracterizado por incapacidad para conseguir erección. Al examen físico se descarta patología local genital. Exámenes de sangre destacan HbA1C y colesterol elevados.
Definición
La disfunción sexual en los hombres incluye principalmente la disfunción eréctil, disminución de la libido y trastornos de la eyaculación; en cambio en las mujeres destacan el deseo hipoactivo, trastornos de la excitación y del orgasmo.
El presente resumen tratará la disfunción eréctil masculina de origen orgánico, definida como la incapacidad persistente o recurrente, por 3 o más meses, para conseguir o mantener una erección suficientemente firme para una relación sexual satisfactoria.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
La prevalencia es de alrededor de 50% de disfunción sexual en los hombres, siendo un 12% por disfunción eréctil. Esta última tiene causas vasculares (60-80%), neurológicas (10-20%), hormonales (5-10%), quirúrgicas (cirugía aortoilíaca y pélvica), traumáticas, insuficiencia renal (multifactorial) y locales (priapismo, tumores locales, etc).
Factores de riesgo: Edad, DM, enfermedad cardiovascular, HTA, Dislipidemias, tabaco, fármacos (antidepresivos, anticolinérgicos, fenoxibenzamina) y drogas.
La erección del pene es un evento modulado hormonal y psicológicamente. Como respuesta a la estimulación se liberan neurotransmisores a los cuerpos cavernosos y además de factores que provocan la relajación del músculo liso de las arterias, arteriolas y de las trabéculas de los espacios lacunares lo que incrementa el flujo sanguíneo, produciendo una afluencia de sangre al pene. Este incremento de volumen estira y aplasta las venas del plexo subalbugineo, provocando la oclusión del flujo sanguíneo venoso, que atrapa sangre en los cuerpos cavernosos produciendo erección del pene. El óxido nitroso (NO) es el neurotransmisor que media en la relajación del músculo liso, es liberado por terminaciones nerviosas no adrenérgicas no colinérgicas. Induce el aumento de GMPc, con subsiguiente reducción de niveles de calcio, produciendo la relajación, es hidrolizado a GMP por la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5). Los tratamientos farmacológicos se basan en inhibidores de la PDE5, manteniendo la acción del GMPc sobre el endotelio.
Diagnóstico
Se basa en la historia sexual, investigar los posibles factores de riesgo implicados, morbilidades previas, examen físico (neurovascular, genital y endocrino ,en mayores de 50 años se incluirá tacto rectal ) y laboratorio (hemograma ,glucemia, HbAc1 en diabéticos, perfil lipídico, función renal y hepática, pruebas de coagulación, Testosterona y prolactina). Se debe descartar que sea de causa psicológica. Puede apoyarse también con técnicas avanzadas como ecografía doppler, que tiene como objeto el estudio de una impotencia arteriógena grave.
Causa | Orientación clínica |
Enfermedades endocrinas | Diabetes: La probabilidad de presentar DE es 3 veces mayor que los no DM. Los mecanismos son vasculares, neuropáticos y disfunción gonadal. |
Enfermedades cardiovasculares |
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Causas neurológicas |
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Tóxicos y fármacos |
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Otros | Quirúrgicas, traumatismos, radioterapia, IRC, cirrosis hepática. |
Tratamiento
En primer lugar, suspender posibles drogas causantes, suspender tabaquismo y mejorar el control metabólico.
El tratamiento se pueden confeccionar en 3 etapas o escalas en las cuales si no hay éxito en una, se sube inmediatamente al peldaño siguiente
1° Peldaño Fármacos orales:
Sildenafino: Es un inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5, impidiendo que la enzima actué en el GMPc produciendo una erección en un 90% de varones con DE moderada y 60% con DE grave. Precisa de deseo sexual y estimulación previa para que cause efecto. Viene en presentaciones de 25 mg, 50 mg y 100 mg, se administra 20 a 30 minutos antes del acto sexual, máximo una dosis día y 100 mg/dosis.
Tadalafilo : Viene en presentaciones de 10 mg y 20 mg máximo una dosis día y 20 mg/dosis. Tiene una vida media más larga, su efecto es desde los 30 minutos hasta 36 horas, por lo cual se pueden tener relaciones menos programadas.
Vardefilino : Presentación de 5 mg, 10 mg y 20 mg. Su eficacia disminuye con las comidas grasas.
Efectos secundarios: Son similares para todos ellos y son causados por la vasodilatación en otros órganos; Cefalea, rubor facial, dispepsia y rinitis.
Contraindicaciones : Pacientes que toman nitratos, cardiopatía severa o inestable, insuficiencia hepática grave, hipotensión e hipersensibilidad al fármaco.
2° Peldaño: De especialista.
Bombas de vacío.
Terapia intracavernosa: Alprostadil intracavernoso o intra uretral; Precisa un aprendizaje para su auto-administración y ajuste de dosis; inicial de 2,5 mcg/ dosis aumentando en 2,5 mcg hasta lograr una erección no mayor de una hora, dosis máxima de 60 mcg, no precisa de deseo sexual para lograr la erección.
3’° Peldaño: De especialista.
Cirugía de revascularización venosa o arterial: Se indica generalmente en pacientes jóvenes.
Prótesis penianas : Maleables o hidráulicas
Seguimiento
Si falla la terapia de primera línea farmacológica (inhibidores de la 5 alfa fosfodiesterasa) derivar al especialista.
Para considerar falla de tratamiento es necesario que exista falta de rigidez necesaria para lograr un acto sexual satisfactorio, utilizando por lo menos dos moléculas diferentes, de forma adecuada, por un mínimo de dos veces cada una. Recién ahí derivar a urología.
