Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha; Tratamiento: Inicial; Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
El tabaquismo es el principal factor de riesgo para desarrollar carcinoma vesical urotelial y cáncer de via urinaria en general.
La clínica más frecuente del carcinoma urotelial: es silente y el signo clínico es macrohematuria, más típico con coágulos.
El carcinoma in situ da con frecuencia un síntomas irritarivos (disuria, nicturia, urgencia miccional)
La citología urinaria tiene una sensibilidad del 50% y especificidad 90%
Caso clínico tipo
Varón de 59 años, fumador, que consulta por hematuria terminal polaquiuria, urgencia miccional y disuria. Presenta citología urinaria positiva de carcinoma urotelial, y el estudio anatomopatológico tras la resección transuretral es de carcinoma in situ difuso, con inflamación crónica.
Definición
Los tumores de urotelio se originan de la mucosa que recubre toda la vía urinaria: alta (cálices, pelvis y uréter) y baja (vejiga y uretra). El carcinoma vesical es el más frecuente de neoplasias malignas de la vía urinaria y el tipo histologico más frecuente es el urotelial (celulas transicionales), siendo el tabaquismo su principal factor de riesgo.
Afecta frecuentemente a varones entre los 60-70 años. De ellos el 90% son carcinomas transicionales, 8% escamosos, y el resto adenocarcinomas.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
La causa más frecuente son las aminas aromáticas relacionadas al TABACO (80% aparece en fumadores en EEUU), la industria textil, del caucho y colorantes, Industria del petróleo, Lavanderías, Industrias de Pinturas, entre otros. Las infecciones crónicas o catéter vesical permanente aumentan la incidencia de carcinoma escamoso vesical. Los adenocarcinomas vesicales son raros. Se relacionan con extrofia vesical.
El urotelio recubre el tracto urinario desde las papilas caliciales hasta la uretra prostática en cualquiera de estos niveles pueden desarrollarse los tumores, con mayor frecuencia en la vejiga 90% y más raramente el tracto superior (5%) o la uretra (1%).
El cáncer de vejiga es el segundo cáncer más frecuente del tracto genitourinario. Es más frecuente en el hombre que en la mujer (2,7:1) y la edad promedio de presentación es de 65 años. Al momento del diagnóstico, aproximadamente el 80% de estos tumores están confinados a la vejiga y 15% ya están diseminados, el 5% restante corresponde a in situ. En la vejiga, la ubicación más frecuente es en el trígono o piso.
Se clasifican en cánceres no invasores (hasta la submucosa) e invasores (compromiso del detrusor). Es necesario etapificar el cáncer mediante el sistema TNM:
T is: carcinoma in situ o tumores planos. Se afecta solo la capa más superficial
T1: Las células malignas se diseminan sin llegar a la capa muscular del órgano. (invaden lamina propia o submucosa)
T2: Las células logran ingresar a la capa muscular del órgano.
T3: Las células llegan a invadir grasa perivesical
T4: Las células invaden todo el órgano, incluso órganos reproductores cercanos.
Diagnóstico
El cáncer de vejiga habitualmente tiene un curso clínico silente y la mayoría de las veces se hace el diagnóstico por la presencia de hematuria macroscópica, que es el signo más característico. En otras ocasiones puede existir la presencia de hematuria microscópica reiterada y síntomas irritativos, como disuria, urgencia miccional y polaquiuria, no justificado por ITU o litiasis, y en raras ocasiones puede presentarse como masa palpable.
En el paciente con sospecha debemos iniciar el estudio con examen de orina completo con urocultivo, ecografía renal (poco útil en caso de tumor localizado en el urotelio alto) y pelviana, citología urinaria, Pielografía de eliminación (En la vejiga se reconocen por un defecto de llenado en el lumen vesical ,y en tumores infiltrantes, por fijación y/o aplanamiento de la pared vesical, con o sin crecimiento intravesical. Permite, además, la evaluación del tracto urinario superior). Sin embargo, el examen que más sensibilidad presenta para detección de lesiones uroteliales es el UroTAC, llegando a una sensibilidad del 97%.
El estudio deberá completarse con la cistoscopía, examen endoscópico que permite una visualización directa de la uretra anterior, posterior, cuello vesícula y vejiga. Permite obtener material apropiado para estudio citológico e histológico.
Si se encuentra carcinoma de urotelio alto en un 15-40% pueden asociarse a tumores en vejiga. Un 5% de tumores vesicales tienen tumores sincrónicos en tracto superior. Para completar el estudio en caso de sospecha de tumor invasivo se solicita un TAC de abdomen y pelvis. Al momento del diagnóstico la mayoría de los tumores son superficiales (60-70%) y un 15% están con metástasis, mayoría de pacientes con enfermedad diseminada no sobreviven más de 2 años.
El cáncer de pelvis renal y de uréter son poco frecuentes, no más del 4% del total de los cánceres del urotelio, también son más frecuentes en el hombre y la edad de presentación es de 65 años y la etiología es similar al cáncer de vejiga.
Tratamiento
El tratamiento de cáncer vesical lo realiza el especialista. Es necesario etapificar el estadio del cáncer, ya que el tratamiento se basa si es superficial o infiltrante, y el manejo será completamente diferente.
En los tipos de cánceres más superficiales, la extirpación se realiza a través de la uretra. La inmunoterapia endovesical con bacilo Calmette-Guerin(BCG) es la más eficaz disminuyendo el porcentaje de recidivas en un 40%, además es también el tratamiento de elección en el carcinoma in situ, disminuyendo las recidivas en un 70%, sin embargo no se utiliza como primera línea por sus efectos secundarios, entre las que se encuentran la cistitis febril, síndrome pseudogripal, sepsis como: neumonitis, prostatitis granulomatosa y muerte. Se reserva para tratar tumores de riesgo o con múltiples recidivas. Otra opción que se mantienen en estudio es la mitomicina.
En los tumores más profundos, es necesario poner mediante vía quirúrgica un reservorio a modo de vejiga cuando se haya extirpado este órgano (cistectomía radical, más neoimplante de vejiga, Bricker). La quimioterapia se utiliza o bien antes, para disminuir el tamaño del tumor, o bien tras la operación para prevenir nuevos crecimientos, pero no ha demostrado aumentar la supervivencia.
Seguimiento
El seguimiento es realizado por el especialista.
En paciente con cáncer superficial en que las recidivas se pueden producir hasta en un 60 a 80 % de los casos, los pacientes se controlan cada 3 a 4 meses el primer año con citoscopía y cada 6 meses después en el segundo año en combinación de citología urinaria.
Referencias
2) Guia Auge Minsal. Cancer Vesical en personas de 15 años y más. 2013
