Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Específico. Tratamiento: Inicial. Seguimiento: Derivar.
Aspectos esenciales
- Es un hipertiroidismo severo asociado a falla multiorgánica, con alta mortalidad si no hay un tratamiento oportuno.
- Se presenta usualmente en hipertiroidismos mal controlados o no diagnosticados, ante un factor de stress.
- El diagnóstico se debe realizar por la clínica, ya que los niveles de hormonas tiroideas no son confiables.
- Es una emergencia médica, por lo que se debe sospechar y tratar en forma precoz.
- El tratamiento implica medidas generales, PTU, Yodo, Propanolol y Dexametasona.
Caso clínico tipo
Paciente hombre de 78 años, con antecedentes de HTA, obesidad, DM2 y Enfermedad de Graves. Consulta por cuadro de fiebre asociado a tos con expectoración mucopurulenta y disnea, además de compromiso de conciencia cualitativo. Rx tórax muestra focos de condensación lóbulo inferior derecho.
Definición
Exacerbación brusca de las manifestaciones clínicas del hipertiroidismo, en general en respuesta a un factor estresante, acompañado de fiebre, compromiso de conciencia variables e insuficiencia de otros sistemas (cardiovascular, hepático, renal, etc.), que presenta alta mortalidad en caso de no ser sospechado y tratado precozmente.
Etiología – epidemiología – fisiopatología
Corresponde a una complicación muy rara, causa de 1 a 2% de las hospitalizaciones por hipertiroidismo. Se produce en pacientes con hipertiroidismo no diagnosticado o con tratamiento insuficiente, en los cuales se agrega un factor de estrés que desencadena la tormenta tiroídea. Algunos factores desencadenantes son: sepsis (más frecuente), cirugías, traumatismos, partos, cetoacidosis diabética, IAM, ACV, TEP, exposición a yodo y fármacos. Dentro de las etiologías, éstas son las mismas causas que las del hipertiroidismo no manifestado como tormenta tiroidea, siendo la más frecuente la Enfermedad de Graves.
Diagnóstico
Se realiza por la clínica, no habiendo criterios universalmente aceptados, pero son utilizados los criterios diagnósticos de Burch & Wartofsky, ya que los niveles séricos de hormonas tiroideas no distinguen entre un hipertiroidismo severo y la tormenta tiroidea. Un puntaje de 45 o más es altamente sugestivo de tormenta tiroidea, puntajes entre 25 y 44 apoya el diagnóstico, puntajes bajo 25 hace el diagnóstico improbable. Entre los síntomas más habituales se encuentran hipertermia, disfunción cardiovascular y compromiso de conciencia en contexto de un paciente en que sus pruebas tiroideas están alteradas mostrando T4 y T3 elevadas, con TSH disminuida bajo los valores normales.
Tratamiento
La tormenta tiroidea tiene una mortalidad que varía del 10% al 30%, por lo que requiere monitorización en UCI. El tratamiento consiste en tres pilares:
1. Medidas de soporte:
- Administración de O2.
- Corrección de la deshidratación y administración de suero glucosado al 5% y fisiológico al 0,9% 80-100 ml/h.
- Digitálicos y drogas inotrópicas en caso de shock o insulinoterapia si coexiste cetoacidosis diabética.
- Control de hipertermia por medidas físicas (compresas frías) y farmacológicas (Paracetamol EV 500 – 1.000 mg c/6 horas).
- Contraindicado AAS (desplaza la T4 de la TBG).
2. Tratamiento del hipertiroidismo:
- Bloqueo de la síntesis hormonal: de primera elección PTU en dosis inicial de 200-400 mg c/6 horas VO o por SNG. Dosis de mantención 200 mg c/6-8 horas hasta normalizar la función tiroidea; de segunda elección metamizol dosis inicial 20 mg c/6 horas VO y de mantención 10 a 20 mg c/8 horas hasta normalizar la función tiroidea.
- Bloqueo de la liberación hormonal: administrar luego de dos horas de la 1era dosis de PTU, yodo VO (solución de Lugol) 10 gotas c/8 horas o yoduro potásico saturado (SSKI) 5 gotas c/8 horas VO. También puede utilizarse algún medio de contraste yodado EV, una dosis/día.
3. Tratamiento coadyuvante:
- Antagonistas beta adrenérgicos, siendo de primera elección Propanolol 40 a 80 mg c/4-6 horas VO o 0,5 a 1 mg c/5 minutos EV (sólo en caso de monitorización hemodinámica), hasta control de frecuencia, en pacientes con ICC preferir usar beta bloqueadores cardioselectivos.
- Corticoides, de primera elección Hidrocortisona 100 mg c/8 horas EV, y segunda elección Dexametasona 2 mg c/6 horas EV.
- Tratamiento enérgico del factor desencadenante.
Seguimiento
Derivar a endocrinólogo para manejo causal de hipertiroidismo.
https://www.uptodate.com/contents/thyroid-storm?source=search_result&search=tormenta%20tiroidea&selectedTitle=1~150
