Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico: Sospecha Tratamiento: Inicial Seguimiento: Derivar
Aspectos esenciales
Azoemia por obstrucción al flujo urinario.
Hiperplasia prostática benigna (HPB) principal causa.
Ecografía diagnóstica.
Aportar volumen por poliuria osmótica post obstructiva.
Caso clínico tipo
Paciente hombre de 68 años llega confuso y con dificultad respiratoria. Relata cuadro de dolor lumbar, tomó analgésicos y a las horas se agregó disnea. No ha orinado en todo el día. El paciente cuenta ser monorreno. Los exámenes muestran elevación de la creatininemia y la ecografía una litiasis coraliforme con hidronefrosis.
Definición
Aquella insuficiencia renal aguda (IRA) dada por una obstrucción del flujo urinario en la vía urológica (distal al parénquima renal). Requiere obstrucción del drenaje urinario de ambos riñones o de un riñón en el caso de monorrenos funcionales.
Epidemiología-etiología-fisiopatología.
Representa menos del 5% de los casos de IRA. Las etiologías se muestran en la Tabla 1. Es más frecuente en pacientes de edad avanzada por enfermedad de próstata.
La obstrucción aumenta la presión hidrostática de forma retrógrada intratubular en el espacio de Bowman, ello disminuye el filtrado glomerular, activa el eje renina-angiotensina y éste lleva a una vasoconstricción renal secundaria que reduce el flujo sanguíneo y, más aún, la función renal. Independiente del nivel de la obstrucción, si ésta se mantiene, el daño renal se hace irreversible debido a atrofia tubular.
Etiología de IRA postrenal según nivel al que se encuentre la obstrucción.
| TABLA 1 | |||
| INTRALUMINAL | INTRAPARIETAL | COMPRESIÓN EXTRÍNSECA | DISFUNCIÓN NEURÓGENA |
Litiasis Coágulos Tumores | Estenosis Tumores Malformaciones congénitas Malacoplaquia | Hoperplasia prostática Adenocarcinoma prostático Tumores Fibrosis retroperitoneal (1, neoplasias, metisergida) Malformación congénita (riñón en herradura, uréter retrocavo) | Vegija neurógena Disfunción de la unidad pielouretral Reflujo vesicouretral |
Diagnóstico
La clínica es muy variable, con distintos grados de diuresis: anuria, o anuria-poliuria intermitentes, globo vesical. Ella depende de la etiología y por la propia azoemia. El diagnóstico no debiese ser un problema dado el algoritmo de manejo de toda insuficiencia renal que consiste en una ecografía renal (dilatación de la vía urinaria) e instalación de una sonda Foley (poliuria post obstructiva si era debido a patología prostática).
Tratamiento
Es suficiente con el sondaje vesical en la uropatía obstructiva baja, si es más alta puede ser necesaria la instalación de un catéter ureteral, cistostomía o nefrostomía (requiere evaluación por urólogo).
Seguimiento
Luego de la descompresión de la vía urinaria se debe evitar la pérdida de volumen producto de la poliuria osmótica post obstructiva con solución salina isotónica (0.9%) de forma inicial y, más tarde, al 0.45% más aporte de K+ (por las pérdidas renales aumentadas).
Bibliografía
1. Downey P., «Insuficiencia Renal Aguda». Disponible en: http://publicacionesmedicina.uc.cl/MedicinaIntensiva/InsufRenal.html
2. Pefaur J., «Insuficiencia Renal Aguda o Lesion Renal Aguda». Nefrología. Bases de la Medicina 2013. Disponible en: www.basesmedicina.cl
