Nivel de manejo del Médico General: Realizar
Introducción
Corresponde a la colocación de un tubo endotraqueal a través de la boca o nariz hasta la tráquea, con el fin de establecer una vía segura de comunicación y ventilación entre el exterior y los pulmones. Los tubos endotraqueales (TET) están hechos de plástico flexible, generalmente de PVC, en cuya parte distal se encuentra un balón de neumotaponamiento destinado al aislamiento de la tráquea.
Indicaciones
- Paro cardiorespiratorio.
- Traumatismo Encefalocraneano (TEC) con Glasgow menor a 8 puntos.
- Insuficiencia respiratoria, frecuencia respiratoria menor de 10 por minuto o mayor a 30 por minuto.
- Necesidad de aislamiento o protección de la vía aérea (Ej: frente riesgo de aspiración de sangre o vómito)
- Incapacidad de proteger la vía aérea (Pej: coma de cualquier causa)
- Compromiso inminente o potencial de la vía aérea.
- Función respiratoria alterada (hipoxemia o hipercapnia) que no responde a manejo no invasivo:
– Hipoxemia progresiva refractaria a tratamiento (pO2 < 50 mmHg)
– Acidosis respiratoria progresiva (pCO2 > 50-60 mmHg y pH < 7.2)
Contraindicaciones
- Lesiones laringotraqueales (relativa).
- Traumatismos o deformidades maxilofaciales que impidan la intubación (relativa).
- Falta de preparación.
- Neumotórax a tensión (se debe descomprimir inicialmente hemitorax afectado).
Contraindicación de laringoscopia directa:
- Vía aérea difícil predicha por alteración anatómica o trauma de vía aérea
- Contraindicación de extensión cervical en sospecha/trauma de columna cervical.
Materiales o insumos necesarios
- Guantes de procedimiento.
- Tubo oro o nasotraqueal de tamaño adecuado al paciente (adultos: hombres 7,5-8; mujeres 7-7,5).
- Equipo de succión + sonda de aspiración faríngea + sonda de aspiración de tubo traqueal
- Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla (ambú ®) para ventilación manual o ventilador mecánico.
- Laringoscopio completo (mango, hoja, baterías y luz). En adultos utilizar habitualmente hoja Macintosh nº 3-4.
- Estetoscopio para corroborar intubación endotraqueal y descartar ubicación monobronquial o esofágica
- Idealmente contar con algún dispositivo de canulación de vía aérea: pej: gum elastic bougie (útil para laringoscopias cormack 2-3).
- Monitorización: Presión arterial no invasiva, Saturometría arterial, monito de ritmo cardiaco, capnografía cuantitativa o cualitativa.
- Jeringa
- Cinta adhesiva
- Medicación
-Sedación/hipnosis:
Propofol 2-2,5mg/kg en bolo (precaución en inestabilidad hemodinámica por reducción de la PAM)
Etomidato 0,2-0,3mg/kg en bolo.
Ketamina 1-2mg/Kg en bolo.
Midazolam (2.5mg EV por 30 segundos, incrementar a razón de 0,5-1 mg cada 2 minutos.
-Analgesia:
Fentanilo 3-5 mcg/Kg EV en bolo
Morfina 50-100 mcg/kg en bolo
-Bloqueo Neuromuscular:
Succinil colina para inducción de secuencia rápida (ISR), precaución por riesgo de hiperkalemia y arritmias ventriculares. Dosis 1-1,5mg/kg. Produce fasciculaciones previo a su efecto relajante. Inicio de acción a los 60-90 segundos, duración de efecto 5-10 minutos.
-Alternativa: Rocuronio 0,6mg (no ISR) a 1-1,2mg (ISR). Duración de bloqueo neuromuscular prolongado a dosis altas.
Preparación
- Preparación y comprobación del material
- Preparación del paciente: Monitorización de signos vitales (FC, PA, saturación, EKG), instalar vía venosa permeable.
- Posicionar al paciente: elevar la cabeza con una almohada, produciendo una hiperextensión de cuello, alineando los ejes oral, laríngeo y faríngeo (posición de olfateo).
- Preoxigenación (3-5min en ventilación espontanea con volumen corriente a FiO2 100%). Eliminar cuerpos extraños y dentadura postiza.
- Administrar medicación: 1º Sedación endovenosa 2º analgesia opioide 3º bloqueo neuromuscular. Permitir que el tiempo de latencia de los fármacos sean los adecuados, previo a realizar laringoscopia. (pj: obtener condiciones de relajo neuromuscular de la succinil colina a los 60-90 seg de administrada).
Procedimiento
- Laringoscopio debe ser empuñado con la mano izquierda.
- Insertar la hoja del laringoscopio a nivel de la comisura labial derecha del paciente, desplazando la lengua del paciente hacia la izquierda, en dirección a la línea media.
- Elevar el laringoscopio en una dirección de 45° (hacia donde apunta el pulgar) en relación a la horizontal (sin muñequear).
- Visualizar la epiglotis y luego cuerdas vocales.
- Sin perder de vista las cuerdas vocales, pedir TET e insertar con la mano derecha.
- Continuar hasta atravesar las cuerdas vocales, superando la marca negra sobre el cuff (el cuff debe pasar entre 1 y 2.5 cms dentro de la traquea), hasta aproximadamente 20-22 cm del extremo proximal del tubo a nivel de los dientes.
- Insuflar el cuff con suficiente volumen de aire para evitar la fuga (5-10ml)
- Confirmar la posición con capnografia cualitativa o cuantitativa, expansión torácica bilateral, auscultación torácica simétrica.
- Asegurar el tubo a la distancia adecuada.
- Reconfirmar la correcta intubación mediante los niveles de saturación de gases y radiografía AP de tórax.
Referencias
- Caravaca, C. (2008). Tratamiento de la dificultad respiratoria: mantenimiento de la vía aérea y ventilación. En Villa, F (Ed.). El ABC de la resucitación cardiopulmonar pediátrica. (pp. 93-126). Madrid, España: Editorial Arán.
- Moya, J. (2014). Manual CTO de Medicina y Cirugía: Anestesiología – Oncología, (pp. 18-24). Madrid, España: Editorial grupo CTO.
