Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico, Tratamiento Inicial, Seguimiento Derivar.
Aspectos esenciales
- Emergencia traumatológica.
- Complicación más grave: infección ósea.
- Tratamiento antibiótico temprano y aseo profundo, profilaxis antitetánica.
- Promover pilares de consolidación de toda fractura: Inmovilizar, vascularización, rehabilitación.
Caso clínico tipo
Paciente sexo masculino de 28 años, es ingresado de urgencia tras sufrir un accidente mientras conducía su moto a alta velocidad en la autopista. Se hace manejo ABCDE, visualizando en la pierna derecha gran solución de continuidad en cara medial, con exposición ósea e incrustación de cuerpos extraños.
Definición
Solución de continuidad ósea comunicada en forma directa (piel) o indirecta (mucosas) con el medio externo.
Etiología-epidemiología-fisiopatología
Lesión asociada a mecanismos de producción de alta energía, como accidentes automovilísticos. A menudo se presentan en contexto de paciente politraumatizado, siendo los adultos jóvenes hombres el grupo más comprometido.
Hueso más afectado: Tibia. El daño de partes blandas asociado es el factor más importante e influye en el pronóstico del paciente. A mayor energía, mayor daño de partes blandas.
Las fracturas expuestas se clasifican según tiempo transcurrido, lugar de producción, por compromiso de partes blandas, tamaño herida y daño óseo, en resumen energía y contaminación.
Clasificación Gustilo y Anderson: (se relaciona con riego de infección).
Grado 1: Herida menor de 1cm y no hay evidencia de contaminación profunda. Traumatismo de baja energía.
Grado 2: Herida mayor de 1 cm y la exposición de las partes blandas profundas es evidente, pero daño físico es moderado. Traumatismo de mediana energía.
Grado 3: Herida de gran tamaño en extensión y profundidad, con frecuencia hay daño neuro-vascular, con desvitalización y desvascularización de las partes blandas. El traumatismo es de alta energía. Se incluyen: fx por arma de fuego; fx con lesión vascular que requiere reparación inmediata, más de 6 horas de evolución y aquéllas producidas en terrenos contaminados.
Cabe destacar que la subclasificación del tipo 3 entre A y B depende de la existencia de la adecuada cobertura de partes blandas, que se hace después del aseo quirúrgico porque puede ocurrir que en el debridamiento quede el hueso con una falta de cobertura.
También es importante que el tipo IIIC es una lesión vascular que requiere reparación para sostener vitalidad de extremidad. Existen algunas situaciones que son siempre III (arma de fuego sin importar tamaño de herida).
Diagnóstico
Clínico- radiológico. Frente a la sospecha es vital una Radiografía simple, en 2 planos del hueso afectado con visualización de las 2 articulaciones adyacentes, para confirmar el diagnóstico.
Tratamiento
En cuanto al médico general:
- Estabilización del paciente, ABCD del trauma.
- Antibióticos: Deben ser iniciados antes de las 2-3 horas del accidente, cambian en relación al centro usado, pero como principio en todas hay que cubrir Gram + (Cloxacilina o Cefazolina), agregando Gram – (Aminoglicósidos) o anaerobios (Penicilina en altas dosis o Lincosaminas) según el grado de contaminación.
Grado I: cefazolina 2 gr de carga y luego 1 gr cada 6-8 horas EV
Grado II o III: Cefazolina + gentamicina 1,5 mg/kg de carga y luego 3-5 mg/kg/dia EV
- Profilaxis antitetánica
- Aseo con solución fisiológica y cobertura estéril. Aseo debe ser copioso (mínimo 10 litros de SF), pulsátil y turbulento para arrastrar contaminantes. Se debe exponer completamente la herida y debridar sistemáticamente, resecando todo el tejido necrótico.
- Inmovilización inicial
El especialista se encargará del aseo quirúrgico y la estabilización definitiva.
Seguimiento
Derivar a la brevedad.
