Lumbago mecánico

Nivel de manejo del médico general: Diagnóstico Específico, Tratamiento Completo, Seguimiento Completo.

Aspectos esenciales

• Una de las patologías más prevalentes, afectando a más del 70% de la población alguna vez en su vida.
• La mayoría corresponde a etiología musculo-esquelética dado causas mecano-posturales.
• Buena tasa de éxito con tratamiento sintomático.
• Importante descartar siempre banderas rojas

Caso clínico tipo

Paciente de edad media de la vida que se presenta con dolor lumbar de inicio agudo, que se exacerba con actividad y disminuye con reposo. Sin banderas rojas al interrogatorio dirigido.

Definición

Dolor entre el borde inferior de la parrilla costal y/o la región sacra. El carácter mecánico hace referencia a la etiología músculo-esquelética como sustrato etiológico. Dolor sin irradiación de importancia ni asociación a déficit neurológico.

Etiología-epidemiología-fisiopatología

Corresponde a una patología de alta prevalencia, afecta a más del 70% de la población alguna vez en la vida. El grupo etario de mayor frecuencia es entre los 35-55 años y de preferencia hombres. El 90% cede dentro de 6 semanas. Se clasifica en agudo (<4 semanas), subagudo (4-12 semanas) y crónico (>12 semanas). Se estima que un alto porcentaje de los trabajadores tendrá algún cuadro de dolor lumbar en algún momento, produciendo discapacidad hasta en el 8%. Se explica por ende que el 40% de los días de trabajo perdidos laboralmente correspondan a lumbago.

 Sólo en un 15% de los pacientes con cuadro de dolor lumbar se hace un diagnóstico etiológico definido, sin embargo esto no influye en el manejo posterior, teniendo en cuenta que el principal objetivo inicial es aliviar el dolor y descartar alguna patología de mayor gravedad. En general corresponde a patología músculo-esquelética, secundaria muchas veces a causas mecánico-posturales como ejercicio físico no acostumbrado/adecuado.

Diagnóstico

Importante para el diagnóstico es la anamnesis y el examen físico. Independiente de que la gran mayoría de los pacientes con este tipo de cuadro corresponden a causas mecánico-posturales, el diagnóstico diferencial es amplio e incluye patologías fuera del ámbito traumatológico. Por tanto es importante estar atento a situaciones que obligan a buscar una etiología de gravedad:

• Dolor en reposo o en la noche.
• Antecedentes neoplásicos.
• Antecedentes de infección crónica.
• Historia de trauma.
• Mayor de 65 años.
• Uso corticoides.
• Deterioro neurológico progresivo.
• Fiebre sin explicación.
• Baja de peso.
• Masa pélvica, rectal o abdominal.

Considerar estos cuadros sindromáticos para el manejo:

1. Sd. De dolor lumbar puro/ mecánico: 
   • Ocurre generalmente en pacientes entre 35-55 años.
   • Se debe generalmente a una afectación de la musculatura paravertebral.
   • Recidiva con gran frecuencia.
   • Su ubicación puede ser axial, paravertebral uni o bilateral. Sin irradiación.
   • Dolor aumenta con la movilización y disminuye en reposo (Calma en la noche, dolor de tipo NO inflamatorio)
   • Sin alteraciones al examen neurológico.
2. Sd. De dolor lumbociático: 
   • Irradiación que sobrepasa la rodilla y en general llega al pie siguiendo dermatoma. 
   • Afectación de una o más raíces nerviosas, manifestándose en torno a dermatomas/miotomas definidos, y alteración de ROT según el grado de compromiso neural
   • Signo de Lasage (+) (más específico si ocurre antes de los 30° de elevación de la extremidad) o TEPE (+).
3. Sd. De dolor lumbar esclerotógeno/fascetario 
   • Se debe a patología de las articulaciones uncoapofisiarias (columna vertebral).
   • Se gatilla principalmente en extensión de columna y su irradiación es errática, siendo posible a glúteo, muslo posterior. No llega al pie, generalmente no sobrepasa rodilla.
   • Difícil de caracterizar, referido como profundo, disestesia (posiciones sostenidas prolongadas como decúbito prono o de pie).
   • No hay déficit muscular, sensitivo ni ROT.
   • Laségue y O’Connell (-), este último habla de la afectación de las raíces (L2-L3 principalmente- región anteromedial del muslo)
4. Sd. De claudicación neural intermitente: 
   • Paciente inicia actividad sin problemas, pero en la medida que la marcha progresa empieza a sentir dolor lo que le obliga a detenerse
   • El dolor se alivia al flexionar la columna hacia anterior (marcha en “carro de supermercado”).
   • Afecta a mayores de 65 años 
   • Es secundario principalmente a raquiestenosis por una espondiloartrosis lumbar difusa 
   • Es importante diferenciarla de la claudicación vascular de extremidades inferiores.
5. Sd. De dolor lumbar atípico: 
   • No cumple con las características enunciadas anteriormente
   • Posee un componente emocional importante.
   • Localización difusa, no anatómica. 
   • Es independiente de la actividad. Sin pausa horaria.
   • Resistente a tratamientos múltiples.
   • Puede tener signos de alarma por lo que requiere estudio.

Tratamiento

1. Reposo: 2-3 días, no prolongarlo debido a que aumenta el riesgo de perpetuar la disfunción muscular. El reposo en cama no se ha demostrado efectivo como tratamiento del dolor lumbar.
2. Calor local.
3. Analgesia: Multimodal, con combinación de Paracetamol, AINES, Opiodes y Relajantes musculares, antidepresivos, Neuromoduladores (Pregabalina, etc), según el tipo de paciente (analizar probables RAM antes de recetarlos)
4. Ejercicios: No recomendados en fase aguda, se inician posteriormente, pueden ser asistidos por kinesioterapia si está disponible. El propósito de los ejercicios es mantenerse activo, ya que el reposo en cama es peor que no tratar.

Seguimiento

El lumbago mecánico es un cuadro auto limitado, que debiera ceder con las medidas nombradas anteriormente. El tiempo en que puede suceder es sumamente variable; dentro de su evolución, se ha visto que en un 50% se recupera en 2 semanas y hasta en un 90% lo hace en 6 semanas. Solo el 1% de los pacientes que persiste crónicamente con síntomas lumbares queda incapacitado.

En caso de que no logre recuperarse dado un plazo adecuado de recuperación, puede ser prudente iniciar un estudio etiológico, buscando patologías específicas que pueden haber pasado desapercibidas, incluso con el uso de las banderas rojas, tales como:

• Fracturas en hueso patológico: Neoplasias o Hueso Osteoporótico.
• Espondilodiscitis: Infecciosa o Inflamatoria.
• Pelviespondilopatías.
• Compresión neural: Hernia del núcleo pulposo.