Intoxicación por cianuro

Introducción

El cianuro es la sal resultante de la combinación del ácido cianhídrico con distintos compuestos. El cianuro sódico se utiliza con fines industriales, como por ejemplo, en la metalurgia de plata y oro. El cianuro de hidrógeno se produce en la combustión de materias plásticas y espumas de poliuretano y en la hidrólisis del laetril, sustancia encontrada en las almendras amargas, nísperos, ciruelas, laurel, cerezas y otras plantas. También es formado al quemar materiales como lana, seda, poliuretano o vinilo y algunas formas pigmentadas de Pseudomona aeruginosa y determinados fármacos como el nitroprusiato sódico también pueden producir intoxicación por cianuro.

La importancia de conocer el manejo de este tipo de intoxicación, radica en que se trata de uno de los venenos letales conocidos por el hombre que actúan de forma más rápida, razón por la que debe ser reconocida y tratada de forma precoz.

Epidemiología

De acuerdo al Sistema de vigilancia de intoxicaciones tóxicas, hubo  3165 exposiciones al cianuro entre 1993 y el 2002, de los cuales un 2.5% fueron fatales.

Fisiopatología

Dentro del metabolismo celular, la mayor parte del ATP es generado por fosforilación oxidativa. Una parte importante de este proceso es la cadena transportadora de electrones, dentro de la cual se encuentra la citocromooxidasa, la última enzima de esta cadena.

Dada su gran afinidad al ion férrico (Fe+3) de la citocromooxidasa, el cianuro se une con mucha facilidad a este, bloqueando la acción de la cadena transportadora de electrones de la mitocondria, y por ende, la fosforilación oxidativa. Por lo tanto, la célula debe realizar un metabolismo anaeróbico de la glucosa para generar ATP, lo que conduce a la formación de ácido láctico y una consecuente acidosis metabólica con anión GAP aumentado.

Entonces, a pesar de los niveles adecuados de oxígeno, las células no pueden utilizarlo, condicionando que la saturación de oxígeno en la sangre arterial y venosa sea la misma. Este tipo de hipoxia funcional es particularmente dañina para el sistema cardiovascular y sistema nervioso central.

Por otra parte, el cianuro se une inespecíficamente a varios antioxidantes, lo que resulta en la acumulación de radicales libres y un aumento del daño cerebral. Además estimula a los receptores NMDA induciendo a la muerte celular por apoptosis y disminuye los niveles de GABA aumentando el riesgo de convulsión.

Un pequeño porcentaje de cianuro se une a hierro ferroso (Fe2+), formando cianohemoglobina, impidiendo el transporte de oxígeno y exacerbando la hipoxia tisular.

Diagnóstico y diagnósticos diferenciales

Valoración rápida

El abordaje inicial del paciente intoxicado debe partir con el reconocimiento adecuado de la situación. Debemos sospechar una intoxicación con cianuro en los pacientes que se hayan expuesto a lo mencionado anteriormente en la introducción y que presenten un cuadro clínico sugerente.

Entre las manifestaciones clínicas encontramos:

• Sistema nervioso central: Cefalea, ansiedad, confusión, vértigo, coma, convulsiones.
• Sistema cardiovascular: Arritmias, hipotensión, shock.
• Sistema respiratorio: Taquipnea, bradipnea, edema pulmonar.
• Gastrointestinal: Vómitos, dolor abdominal, náuseas.
• Piel: Eritema generalizado, dermatitis.
• Renal: Daño renal.
• Hepático: Necrosis hepática.

Pruebas diagnósticas

• Gases arteriales y electrolitos plasmáticos (Cloro, sodio y potasio): La presencia de acidosis metabólica con un anión GAP aumentado es esperable en este tipo de intoxicación.
• Niveles de lactato plasmático. La constatación de acidosis láctica puede sugerir el diagnóstico de intoxicación por cianuro, por lo tanto, niveles normales de lactato plasmático debieran orientar a otros diagnósticos diferenciales. Por otra parte, la concentración del lactato sérico se correlaciona directamente con la gravedad del cuadro.
• Si es posible, analizar saturación venosa central de oxígeno. De ser correcto el diagnóstico, en sangre venosa periférica se observaría una presión parcial de oxígeno superior a 40 mmHg, una saturación de oxígeno superior al 70%, o disminución de la gradiente arterio-venosa.

Es importante considerar el diagnóstico de intoxicación por cianuro a todos los pacientes con historia reciente de inhalación de humo, que presenten dos o más de los siguientes:

• Material carbonáceo en orofaringe
• Alteración neurológica
• Acidosis metabólica en gases arteriales
• Lactato sérico >8 mmol/L

Exámenes complementarios

• Electrocardiograma: Para estudiar alteraciones que podrían generarse por efecto de la intoxicación. Es importante buscar en el electrocardiograma trastornos del ritmo cardiaco (bloqueo auriculoventricular, arritmias ventriculares, taquicardia, bradicardia), cambios isquémicos o asistolia.
• Radiografía de torax: Realizar en caso de sospechar un edema pulmonar agudo o broncoaspiración.
• Glicemia mediante tira reactiva: Necesario para descartar la hipoglicemia como causante de las alteraciones neurológicas en los pacientes con alteración de conciencia.

Criterios de ingreso

 Todo paciente con intoxicación aguda por cianuro debe ingresar en una unidad de cuidados intensivos.

Diagnósticos diferenciales

Considerando la gran variedad de manifestaciones clínicas posibles, entre los diagnósticos diferenciales de este cuadro se encuentran:

• Paciente con alteración de conciencia, convulsiones, hipotensión y niveles elevados de ácido láctico: Podría presentar intoxicación por antidepresivos triciclicos, isoniazida, organofosfatos, salicilatos o agentes productores de metahemoglobina.
• Paciente que repentinamente colapsa luego de una exposición a un gas: Podría presentar intoxicación por monóxido de carbono, sulfuro de hidrógeno, fosfano, arsano o metano.

Manejo

El tratamiento debe ser rápido una vez que se sospecha el diagnóstico, de otra manera puede llegar a la letalidad en poco tiempo. Entre las medidas generales y sintomáticas encontramos:

• Oxigenoterapia mediante mascarilla con reservorio al 100%. De ser necesario, proceder a la intubación endotraqueal y ventilación mecánica. La ventilación boca a boca está contraindicada.
• Canalización de una vía venosa periférica, preferentemente con Drum, y administración de suero fisiológico a un ritmo inicial de 7 gotas/min.
• Si la exposición ha sido por vía respiratoria, se debe desvestir completamente al paciente para evitar la absorción del tóxico, y lavar completamente la piel y los ojos con agua o suero fisiológico.
• Si la exposición ha sido por vía oral y ha transcurrido menos de una hora, realizar un lavado orogástrico antes de la intubación endotraqueal y de la administración de carbón activado en dosis de 1g/kg.

Tratamiento farmacológico

Se basa en las siguientes pautas terapéuticas (Según orden de preferencia)

1. Hidroxicobalamina (Vitamina B12) asociada a tiosulfato sódico: La hidroxicobalamina se une al cianuro formando cianocobalamina, la cual se elimina por la orina sin causar ningún daño. Actúa de forma sinérgica con el tiosulfato sódico y carece de los efectos secundarios de los nitritos y del edetato dicobáltico. Se administra en dosis de70 mg/kg (La dosis en adultos es en general 5 gramos) por vía intravenosa, diluidos en 250 ml de suero glucosado al 5% en 1 hora. La dosis pediátrica recomendada es de 70 mg/kg, con una dosis máxima de 5 g.

Su efecto secundario más importante es la coloración rojiza transitoria de piel, mucosas y orina. En las primeras 7 horas de administración se puede detectar hiperbilirrubinemia (hasta 7 veces) y disminución de los valores séricos de la GOT y creatinina.

2. Antídotos para cianuro: Nitrito de amilo, Nitrito sódico, Tiosulfato sódico:

• Nitrito de amilo: Se administran 300 mg vía intravenosa, diluidos en 50 ml de suero fisiológico en 10 min.
• Nitrito sódico y Tiosulfato sódico: Se administran 300 mg de nitrito sódico y 12,5 de tiosulfato sódico. A los 30 minutos de la dosis inicial se puede repetir la mitad de las respectivas dosis iniciales de ambos antídotos.                                                                                         
  

3. Edetato dicobáltico y nitrito de amilo:

• El edetato dicobáltico se administra por vía intravenosa en dosis de 20 ml en 1 minuto. Si no hay respuesta en 5 minutos, volver a administrar 300 mg en 1 minuto, misma vía y dilución.
• El nitrito de amilo se administra por vía inhalatoria, 0,2 ml cada 5 minutos. Debido a su rápida y fácil administración, se administra mientras se preparan los antídotos restantes, sin embargo, su eficacia es dudosa.

4. En caso de convulsiones, tratar con benzodiacepinas.

5.En caso de hipotensión, tratar con fluidos y vasopresores según necesidad.

Monitorización

Realizar una monitorización continua del ritmo y la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y saturación arterial de oxígeno.

Conclusión. Conceptos fundamentales:

• El cianuro inhibe a la citocromooxidasa, bloqueando a la cadena transportadora de electrones y la fosforilación oxidativa de forma irreversible, lo que conduce a la formación de ácido láctico y una acidosis metabólica con anión GAP aumentado.
• Las manifestaciones clínicas más importantes son cefalea, confusión, convulsiones, coma, arritmias, hipotensión, taquipnea o bradipnea, edema pulmonar y síntomas gastrointestinales en caso de ser ingerido.
• Entre los exámenes específicos se encuentran:
  • Gases arteriales y electrolitos plasmáticos (Cl, Na, K) en donde esperaríamos encontrar acidosis metabólica con anión GAP aumentado.
  • Lactato plasmático > 8 mmol/L
  • Saturación venosa central de oxígeno, donde observaría una presión parcial de oxígeno superior a 40 mmHg, una saturación de oxígeno superior al 70%, o disminución de la gradiente arterio-venosa.
• Entre los exámenes complementarios es importante realizar un ECG, una radiografía de tórax y toma de glicemia mediante tira reactiva.
• Todo paciente con intoxicación aguda por cianuro debe ingresar en una unidad de cuidados intensivos.
• Entre las medidas generales y sintomáticas encontramos: Oxigenoterapia, canalización de vía venosa periférica y administración de suero fisiológico.
• Entre los planes terapéuticos tenemos la administración de Hidroxicobalamina asociada a tiosulfato sódico (terapia de elección), los antídotos para cianuro (Nitrito de amilo, Nitrito sódico y Tiosulfato sódico) y la administración de Edetato dicobáltico y nitrito de amilo.
• Es importante realizar una monitorización continua del ritmo y la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y saturación arterial de oxígeno.

Bibliografía

1. Ramírez AV. Toxicidad del cianuro: Investigación bibliográfica de sus efectos en animales y en el hombre. Anales de la Facultad de Medicina. marzo de 2010;71(1):54–61.
2. ToxFAQsTM: Cianuro (Cyanide) | ToxFAQ | ATSDR [Internet]. [citado 6 de octubre de 2016].
3. Cyanide poisoning – UpToDate [Internet]. [citado 6 de octubre de 2016
4. L. Jiménez Murillo, F. J. Montero Pérez. Medicina de Urgencias y emergencias: Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4ta Edición. 2005. Pág.656-657
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1.      Introducción

El cianuro es la sal resultante de la combinación del ácido cianhídrico con distintos compuestos. El cianuro sódico se utiliza con fines industriales, como por ejemplo, en la metalurgia de plata y oro. El cianuro de hidrógeno se produce en la combustión de materias plásticas y espumas de poliuretano y en la hidrólisis del laetril, sustancia encontrada en las almendras amargas, nísperos, ciruelas, laurel, cerezas y otras plantas. También es formado al quemar materiales como lana, seda, poliuretano o vinilo y algunas formas pigmentadas de Pseudomona aeruginosa y determinados fármacos como el nitroprusiato sódico también pueden producir intoxicación por cianuro.

La importancia de conocer el manejo de este tipo de intoxicación, radica en que se trata de uno de los venenos letales conocidos por el hombre que actúan de forma más rápida, razón por la que debe ser reconocida y tratada de forma precoz.

a.      Epidemiología

De acuerdo al Sistema de vigilancia de intoxicaciones tóxicas, hubo[R1] 3165 exposiciones al cianuro entre 1993 y el 2002, de los cuales un 2.5% fueron fatales.

2.      Fisiopatología

Dentro del metabolismo celular, la mayor parte del ATP es generado por fosforilación oxidativa. Una parte importante de este proceso es la cadena transportadora de electrones, dentro de la cual se encuentra la citocromooxidasa, la última enzima de esta cadena.

Dada su gran afinidad al ion férrico (Fe+3) de la citocromooxidasa, el cianuro se une con mucha facilidad a este, bloqueando la acción de la cadena transportadora de electrones de la mitocondria, y por ende, la fosforilación oxidativa. Por lo tanto, la célula debe realizar un metabolismo anaeróbico de la glucosa para generar ATP, lo que conduce a la formación de ácido láctico y una consecuente acidosis metabólica con anión GAP aumentado.

Entonces, a pesar de los niveles adecuados de oxígeno, las células no pueden utilizarlo, condicionando que la saturación de oxígeno en la sangre arterial y venosa sea la misma. Este tipo de hipoxia funcional es particularmente dañina para el sistema cardiovascular y sistema nervioso central.

Por otra parte, el cianuro se une inespecíficamente a varios antioxidantes, lo que resulta en la acumulación de radicales libres y un aumento del daño cerebral. Además estimula a los receptores NMDA induciendo a la muerte celular por apoptosis y disminuye los niveles de GABA aumentando el riesgo de convulsión.

Un pequeño porcentaje de cianuro se une a hierro ferroso (Fe2+), formando cianohemoglobina, impidiendo el transporte de oxígeno y exacerbando la hipoxia tisular.

3.      Diagnóstico y diagnósticos diferenciales

a.      Valoración rápida

El abordaje inicial del paciente intoxicado debe partir con el reconocimiento adecuado de la situación. Debemos sospechar una intoxicación con cianuro en los pacientes que se hayan expuesto a lo mencionado en el punto 1 y que presenten un cuadro clínico sugerente.

Entre las manifestaciones clínicas encontramos:

·         Sistema nervioso central: Cefalea, ansiedad, confusión, vértigo, coma, convulsiones.

·         Sistema cardiovascular: Arritmias, hipotensión, shock.

·         Sistema respiratorio: Taquipnea, bradipnea, edema pulmonar.

·         Gastrointestinal:  Vómitos, dolor abdominal, náuseas.

·         Piel: Eritema generalizado, dermatitis.

·         Renal: Daño renal.

·         Hepático: Necrosis hepática.

b.      Pruebas diagnósticas

·         Gases arteriales y electrolitos plasmáticos (Cloro, sodio y potasio): La presencia de acidosis metabólica con un anión GAP aumentado es esperable en este tipo de intoxicación.

·         Niveles de lactato plasmático. La constatación de acidosis láctica puede sugerir el diagnóstico de intoxicación por cianuro, por lo tanto, niveles normales de lactato plasmático debieran orientar a otros diagnósticos diferenciales. Por otra parte, la concentración del lactato sérico se correlaciona directamente con la gravedad del cuadro.

·         Si es posible, analizar saturación venosa central de oxígeno. De ser correcto el diagnóstico, en sangre venosa periférica se observaría una presión parcial de oxígeno superior a 40 mmHg, una saturación de oxígeno superior al 70%, o disminución de la gradiente arterio-venosa.

Es importante considerar el diagnóstico de intoxicación por cianuro a todos los pacientes con historia reciente de inhalación de humo, que presenten dos o más de los siguientes:

•       Material carbonaceo en orofaringe

•       Alteración neurológica

•       Acidosis metabólica en gases arteriales

•       Lactato sérico > 8 mmol/L

c.       Exámenes complementarios

·         Electrocardiograma: Para estudiar alteraciones que podrían generarse por efecto de la intoxicación. Es importante buscar en el electrocardiograma trastornos del ritmo cardiaco (bloqueo auriculoventricular, arritmias ventriculares, taquicardia, bradicardia), cambios isquémicos o asistolia.

·         Radiografía de torax: Realizar en caso de sospechar un edema pulmonar agudo o broncoaspiración.

·         Glicemia mediante tira reactiva: Necesario para descartar la hipoglicemia como causante de las alteraciones neurológicas en los pacientes con alteración de conciencia.

d.      Criterios de ingreso

Todo paciente con intoxicación aguda por cianuro debe ingresar en una unidad de cuidados intensivos.

e.      Diagnósticos diferenciales

Considerando la gran variedad de manifestaciones clínicas posibles, entre los diagnósticos diferenciales de este cuadro se encuentran:

·         Paciente con alteración de conciencia, convulsiones, hipotensión y niveles elevados de ácido láctico: Podría presentar intoxicación por antidepresivos triciclicos, isoniazida, organofosfatos, salicilatos o agentes productores de metahemoglobina.

·         Paciente que repentinamente colapsa luego de una exposición a un gas: Podría presentar intoxicación por monóxido de carbono, sulfuro de hidrógeno, fosfano, arsano o metano.

4.      Manejo

El tratamiento debe ser rápido una vez que se sospecha el diagnóstico, de otra manera puede llegar a la letalidad en poco tiempo. Entre las medidas generales y sintomáticas encontramos:

·         Oxigenoterapia mediante mascarilla con reservorio al 100%. De ser necesario, proceder a la intubación endotraqueal y ventilación mecánica. La ventilación boca a boca está contraindicada.

·         Canalización de una vía venosa periférica, preferentemente con Drum, y administración de suero fisiológico a un ritmo inicial de 7 gotas/min.

·         Si la exposición ha sido por vía respiratoria, se debe desvestir completamente al paciente para evitar la absorción del tóxico, y lavar completamente la piel y los ojos con agua o suero fisiológico.

·         Si la exposición ha sido por vía oral y ha transcurrido menos de una hora, realizar un lavado orogástrico antes de la intubación endotraqueal y de la administración de carbón activado en dosis de 1g/kg.

             a.     Tratamiento farmacológico

Se basa en las siguientes pautas terapéuticas (Según orden de preferencia)

1.      Hidroxicobalamina (Vitamina B12) asociada a tiosulfato sódico: La hidroxicobalamina se une al cianuro formando cianocobalamina, la cual se elimina por la orina sin causar ningún daño. Actúa de forma sinérgica con el tiosulfato sódico y carece de los efectos secundarios de los nitritos y del edetato dicobáltico. Se administra en dosis de70 mg/kg (La dosis en adultos es en general 5 gramos) por vía intravenosa, diluidos en 250 ml de suero glucosado al 5% en 1 hora. La dosis pediátrica recomendada es de 70 mg/kg, con una dosis máxima de 5 g.

Su efecto secundario más importante es la coloración rojiza transitoria de piel, mucosas y orina. En las primeras 7 horas de administración se puede detectar hiperbilirrubinemia (hasta 7 veces) y disminución de los valores séricos de la GOT y creatinina.

2.      Antídotos para cianuro: Nitrito de amilo, Nitrito sódico, Tiosulfato sódico:

·           Nitrito de amilo: Se administran 300 mg vía intravenosa, diluidos en 50 ml de suero fisiológico en 10 min.

·           Nitrito sódico y Tiosulfato sódico: Se administran 300 mg de nitrito sódico y 12,5 de tiosulfato sódico. A los 30 minutos de la dosis inicial se puede repetir la mitad de las respectivas dosis iniciales de ambos antídotos.

3.      Edetato dicobáltico y nitrito de amilo:

·         El edetato dicobáltico se administra por vía intravenosa en dosis de 20 ml en 1 minuto. Si no hay respuesta en 5 minutos, volver a administrar 300 mg en 1 minuto, misma vía y dilución.

·         El nitrito de amilo se administra por vía inhalatoria, 0,2 ml cada 5 minutos. Debido a su rápida y fácil administración, se administra mientras se preparan los antídotos restantes, sin embargo, su eficacia es dudosa.

4.      En caso de convulsiones, tratar con benzodiacepinas.

5.      En caso de hipotensión, tratar con fluidos y vasopresores según necesidad.

             b.     Monitorización

·         Realizar una monitorización continua del ritmo y la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y saturación arterial de oxígeno.

5.  Conclusión

Conceptos fundamentales:

·         El cianuro inhibe a la citocromooxidasa, bloqueando a la cadena transportadora de electrones y la fosforilación oxidativa de forma irreversible, lo que conduce a la formación de ácido láctico y una acidosis metabólica con anión GAP aumentado.

·         Las manifestaciones clínicas más importantes son cefalea, confusión, convulsiones, coma, arritmias, hipotensión, taquipnea o bradipnea, edema pulmonar y síntomas gastrointestinales en caso de ser ingerido.

·         Entre los exámenes específicos se encuentran:

– Gases arteriales y electrolitos plasmáticos (Cl, Na, K) en donde esperaríamos encontrar acidosis metabólica con anión GAP aumentado.

-Lactato plasmático > 8 mmol/L

-Saturación venosa central de oxígeno, donde observaría una presión parcial de oxígeno superior a 40 mmHg, una saturación de oxígeno superior al 70%, o disminución de la gradiente arterio-venosa.

·         Entre los exámenes complementarios es importante realizar un ECG, una radiografía de tórax y toma de glicemia mediante tira reactiva.

·         Todo paciente con intoxicación aguda por cianuro debe ingresar en una unidad de cuidados intensivos.

·         Entre las medidas generales y sintomáticas encontramos: Oxigenoterapia, canalización de vía venosa periférica y administración de suero fisiológico.

·         Entre los planes terapéuticos tenemos la administración de Hidroxicobalamina asociada a tiosulfato sódico  (terapia de elección), los antídotos para cianuro (Nitrito de amilo, Nitrito sódico y Tiosulfato sódico) y la administración de Edetato dicobáltico y nitrito de amilo.

·         Es importante realizar una monitorización continua del ritmo y la frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión arterial y saturación arterial de oxígeno.

Bibliografía

1.                  Ramírez AV. Toxicidad del cianuro: Investigación bibliográfica de sus efectos en animales y en el hombre. Anales de la Facultad de Medicina. marzo de 2010;71(1):54–61.

2.                  ToxFAQsTM: Cianuro (Cyanide) | ToxFAQ | ATSDR [Internet]. [citado 6 de octubre de 2016].

3.                  Cyanide poisoning – UpToDate [Internet]. [citado 6 de octubre de 2016].

4.                  L. Jiménez Murillo, F. J. Montero Pérez. Medicina de Urgencias y emergencias: Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4ta Edición. 2005. Pág.656-657

5.                  A. Rodríguez Fernández, C. del Pozo Hessing. Intoxicación por cianuro. MEDISAN 2001;5(4):103-107

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