ECG en intoxicaciones

Introducción

La Intoxicación por drogas (IPD) corresponde a una de las mayores causas de morbi-mortalidad en el mundo, que puede ser accidental o intencional. En Estados Unidos la American Association of Poison Control Centers (AAPCC) registro más de 2,1 millones de llamadas por exposición de humanos a diversos tóxicos en el año 2014. El 28,3% de esta población requería cuidados médicos, el 7,9% de los casos requería hospitalización, mientras que el 0,07% fallecía, Se estima que, en Estados Unidos, hay 1,1 millones de consultas anuales al Servicio de Urgencias debido a intoxicaciones.

En Chile, un estudio realizado por el Centro de Información Toxicológica y de Medicamentos de la Pontificia Universidad Católica (CITUC) en que se analizaron las intoxicaciones más frecuentes entre el año 1992-2002, demostró que las intoxicaciones más frecuentes eran por fármacos, seguidos por los productos de aseo, plaguicidas (domésticos y agrícolas), productos industriales y químicos, y productos cosméticos. Dentro de los fármacos los más utilizados eran los depresores del SNC (tricíclicos, benzodiacepinas, opioides, antipsicóticos) con un 40,3% seguidos por antihistamínicos, broncodilatadores, mucolíticos, antitusígenos con 10,9%, antimicrobianos 6,2%, hormonales con 5,5% y finalmente las drogas que actúan a nivel cardiovascular (antiarrítmicos, antihipertensivos, vasodilatadores) con 4,7%.

La AAPCC indica que la exposición más común a drogas corresponde a analgésicos (11,3%), sedantes y antipsicóticos (5,9%), y antidepresivos (4,4%). Mientras en Reino Unido y España postulan que los analgésicos, las benzodiacepinas y los antidepresivos son las drogas más utilizadas. Así podemos ver que las intoxicaciones tienden a variar según la región geográfica. Un estudio en Noruega indica que las drogas más prevalentes son el acetaminofeno, opioides y el gamma hidroxibutirato, mientras otro estudio de unidad de cuidados intensivos (UCI) en Alemania postula que los benzodiacepinas, los antidepresivos y los antihistamínicos son las drogas más frecuentes.

Manejo inicial de una intoxicación

Los profesionales que atienden pacientes afectados por intoxicación por drogas (ID) deben enfocarse al cuadro de manera sistemática y consistente a la hora de evaluar y tratar. Es importante saber que la intoxicación por drogas puede generar un amplio rango de signos y síntomas que dependen del tipo de agente ingerido, si la ingestión es aguda o crónica, de los fármacos de ingesta diaria asociada y si la ingestión fue de un solo fármaco o varios al mismo tiempo. Debido a este motivo es esencial que la historia y el examen físico sean detallados para lograr identificar el o los agentes involucrados.

El manejo inicial se enfoca en la estabilización precoz que incluye cuidados de soporte, prevención de la absorción del agente, antídotos o técnicas de eliminación.

La valoración inicial debe incluir examen físico, evaluación de los signos vitales, estado de conciencia, tamaño de las pupilas, temperatura de la piel, oximetría de pulso, monitorización del ritmo cardiaco y un electrocardiograma (ECG). Se deben instalar 2 vías venosas periféricas y tomar hemoglucotest. Cuando se sospeche trauma oculto, se debe indicar inmovilización cervical. Evaluar la vía aérea y realizar intubación si se sospecha colapso de la vía aérea o riesgo de aspiración. En algunos casos puede necesitarse cuidados vitales cardiacos avanzados (ACLS).

Para aquellos pacientes con compromiso de conciencia puede administrarse tiamina endovenosa para prevenir la Encefalopatía de Wernicke y 25 gr de dextrosa para tratar la hipoglicemia, a menos que estos diagnósticos sean descartados.

Con respecto al uso de antídotos, cuando se sospeche intoxicación por opioides se puede utilizar naloxona, si se piensa en paracetamol se utilizará N-acetilcisteina y si son benzodiacepinas se puede indicar flumazenil.

No existe evidencia que apoye que la tiamina debe priorizarse frente a la dextrosa para prevenir la encefalopatía de Wernicke. La captación de tiamina por las células es más lenta que la captación de dextrosa, y esperar que la administración de tiamina sea completa, puede ser perjudicial para aquellos pacientes con hipoglicemia.

Se debe revisar completamente al paciente, buscar signos de trauma, de uso de drogas, infección, o hinchazón de alguna extremidad. Medir la temperatura corporal central. Debe indicarse la descontaminación del paciente y obtener un ECG para evaluar la toxicidad cardiaca por drogas. Buscar en la ropa del paciente o en sus bolsillos por frascos de medicamentos, sin embargo tener cuidado con contaminarse con agujas o elementos punzantes.

Diagnóstico de una intoxicación por drogas

Debe realizarse una historia y examen físico detallados. El laboratorio toxicológico y de rutina son usados para establecer y confirmar el diagnóstico en los casos de IPD.

La historia puede ser poco fidedigna cuando la intoxicación es intencional. En algunos estudios la historia otorgada por el paciente se relacionaba con la historia verdadera en solo un 27% de los casos. Por este motivo el diagnostico siempre debe apoyarse con los signos del examen físico y el laboratorio, de acuerdo a la sospecha. Cuando el paciente no sea capaz de dar una historia adecuada, debe recuperar información de paramédicos, policías o familiares acompañantes.

La obtención de frascos de fármacos o cartas de suicidio también pueden orientar en el diagnóstico.

El examen físico es de gran ayuda para identificar el agente causante de la IPD, siendo el estado mental, los signos vitales y el tamaño de las pupilas los signos más útiles. De acuerdo a estos datos podemos clasificar al paciente según el estado psicológico:

Algunos signos útiles para identificar el agente son el olor característico, tamaño de las pupilas, anormalidades neuromusculares, estado mental, alteraciones en la piel, cambios de temperatura y los signos vitales.

De este modo los hallazgos al examen físico pueden formar síndromes característicos de una IPD, llamados también toxídromes. Dentro de los toxídromes más frecuentes se encuentran:

Discrepancias entre la historia y el examen físico pueden significar una historia mal tomada, un paciente poco cooperador o incapacitado para comunicarse efectivamente o un intervalo demasiado breve o prolongado de tiempo entre la exposición y el examen físico.

Electrocardiograma (ECG) en la IPD

El registro electrocardiográfico puede proveer información diagnostica y pronostica de la IPD, por lo tanto debe ser obtenido en todos los pacientes con IPD. Los signos electrocardiográficos de mayor importancia corresponden a la duración del QRS y el intervalo QTc.

Dentro de las anormalidades observadas en un ECG las más comunes son:

• Bradicardia/ Bloqueo AV (Beta-Bloqueadores, bloqueadores de los canales de Ca, digoxina, agonistas Alfa adrenérgicos como la fenilpropalamina, los colinérgicos, opioides, sedantes- hipnóticos y el magnesio),
• Taquicardia Supraventricular (Simpaticomiméticos, anfetaminas, cocaína, teofilina, cocaína, metilfenidato, efedrina, pseudoefedrina, dobutamina, epinefrina, dopamina, anticolinérgicos, antihistamínicos, atropina, escopolamina, hormonas tiroideas, monóxido de carbono),
• Taquicardia Ventricular (Simpaticomimeticos, cocaína, anfetaminas, teofilinas, antidepresivos, antipsicóticos, hidrocarburos clorados, potasio) y
• Prolongación del intervalo QRS Y QTc (Antidepresivos, antipsicóticos, antihistamínicos, antiarrítmicos, propoxifeno, insecticidas organofosforados. Antibióticos, amantadinas azitromicina, cloroquina, eritromicina, arsénico, taliocitrato, litio).

Algunas manifestaciones típicas al ECG según el agente son:

1. Digitálicos: El ejemplo más clásico es la digoxina, dentro de sus usos más frecuentes se encuentra el control de la frecuencia cardiaca en pacientes con Insuficiencia cardiaca y fibrilación auricular, o en aquellos casos de insuficiencia cardiaca con fracción de eyección <40%. Se estima que el 15% de los pacientes que acuden al servicio de urgencias están recibiendo terapia con algún digitálico.

Su mecanismo de acción consiste en inhibición de la bomba sodio potasio ATPasa generando un aumento de la concentración de calcio intracelular y del tono vagal, que secundariamente aumenta la contractibilidad miocárdica y disminuye la generación y propagación del estímulo eléctrico en el sistema de conducción cardiaco.

Existe un estrecho margen entre la dosis terapéutica (0,8-2 ng/ml) y la dosis tóxica (>2 ng/ml), debido a esto la intoxicación por digitálicos no es infrecuente. Algunos factores acentúan el riesgo de realizar intoxicación digitálica tales como edad avanzada, insuficiencia renal o hipokalemia.

La intoxicación digitálica puede dar síntomas extracardiacos como nauseas, vómitos, cefalea, diarrea, astenia y también síntomas cardiacos tales como trastornos del ritmo con o sin signos de insuficiencia cardiaca, bradicardia sinusal, bloqueo sinoauricular y auriculoventricular, taquiarritmias supraventriculares, bigeminismo e incluso taquicardia ventricular. Ninguna arritmia es patognomónica de intoxicación digitálica.

La utilización de digoxina en dosis terapéuticas puede generar cambios en el ECG, frecuentemente alteración del segmento ST y de la onda T. Estos cambios al ECG se acentúan más aún en casos de intoxicación digitálica. También disminuye la frecuencia cardiaca, pudiendo generar bradiarritmias. Puede generar acortamiento del intervalo QT y alargamiento del intervalo PR.

En resumen, dentro de las manifestaciones electrocardiográficas por el uso de digoxina encontramos:

• Descenso del ST cóncavo, también llamado «cubeta digitálica» o «en bigote de Salvador Dalí».
• Ondas T planas, negativas o isobifásicas.
• Intervalo QT acortado.
• Intervalo PR alargado (secundario al tono vagal aumentado).

Imagen adjunta muestra la “cubeta digitálica” secundario a intoxicación por digitálicos.

Imagen muestra signos de intoxicación digitálica, nótese la bradicardia de base y la alteración del segmento ST en forma cóncava.

2. Anticolinérgicos: Dentro de este grupo encontramos antihistamínicos H1 (clorfenamina, difenhidramina, hidroxicina, doxilamina), antidepresivos (tricíclicos y tetraciclicos), antidiarreicos y espasmolíticos (atropina, oxibutina), antiparkinsonianos (amantadina, biperideno) y neurolépticos (clorpromazina, tiotixeno). De este modo se muestra que tiene una variedad de efectos muy amplios y presenta múltiples usos en la terapia médica cotidiana.

Dentro de la clínica, se manifiesta anhidrosis, retención urinaria, inhibición de la motilidad gástrica, midriasis, agitación, hipertermia, depresión respiratoria y coma. Dentro de los síntomas cardiacos presenta taquicardia, arritmias supraventriculares y ventriculares.

Al ECG destaca aumento de la frecuencia cardiaca y acortamiento del segmento PR. En algunos casos como en la intoxicación por difenhidramina, se observa la presencia de alteraciones de repolarización en el ECG tales como alteraciones en el segmento ST o prolongación del segmento ST.

En un paciente con intoxicación por antidepresivos tricíclicos al ECG se manifiesta como taquicardia sinusal, QRS ancho, R alta en AVR, QT prolongado y un eje desviado a la derecha. En la siguiente imagen se observa el ECG de un paciente con intoxicación por antidepresivos tricíclicos:

3. Prolongación del intervalo QT: Es importante reconocer cuales son las causas que pueden generar prolongación del intervalo QT, ya que aumenta el riesgo de torsión de puntas, aumentando el riesgo de muerte súbita. Las causas pueden ser pueden ser hipoxia, acidosis, bradicardia, trastornos hidroelectrolíticos (hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia), antiarritmicos clase I y clase III, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, antimicrobianos (macrolidos, quinolonas,azoles), antipsicóticos (haloperidol, fenotiazina, atipicos), antieméticos (droperidol), alfuzosina o metadona.

Recordar en estos casos control de signos vitales, monitorización con ECG seriado, corregir factores de riesgo de QT largo e indicar Sulfato de Magnesio 1-2 gr en 1-2 min, seguido de 200-300 mg por hora durante 4-8 horas. En algunos casos los pacientes se ven beneficiados con el uso de marcapasos transitorios.

En la siguiente imagen se representa un ECG con QTc largo (>440 ms en hombres, >460 ms en mujeres):

Otros exámenes esenciales dentro del estudio de una IPD

Otros exámenes útiles en la IPD son las imágenes, que se utilizan cuando se sospechan ciertas sustancias radioopacas que pueden ser vistas en la placa radiográfica. Algunas de estas sustancias son los hidrocarburos clorados, metales pesados como el sulfato ferroso, arsénico mercurio, compuestos yodados como la tiroxina, psicotrópicos como el litio o los antidepresivos tricíclicos, cocaína, heroína, sales de potasio, algunas tabletas recubiertas como la aspirina, salicilatos, sales de sodio entre otras. También resultan útiles las imágenes en aquellos sujetos que esconden paquetes con drogas dentro de su organismo, o en aquellos casos en que la IPD se asocie a edema pulmonar agudo o síndrome de distrés respiratorio agudo.

También se puede realizar un tamizaje toxicológico, usados principalmente para detectar acetaminofeno (paracetamol) o salicilatos, siendo de mayor utilidad en aquellos casos en que la historia clínica sea poco fiable, o que la intoxicación sea voluntaria, algunas veces después de una sobredosis, la clínica es poco sugerente, además se dispone de tratamientos altamente efectivos, por estos motivos resulta de mucha utilidad un tamizaje toxicológico.

Otros métodos de screening son el inmunoensayo para drogas, que es barato y rápido, mostrando el resultado en 1 hora aproximadamente. Se utiliza para identificar intoxicaciones por opioides, benzodiacepinas, metabolitos de la cocaína, barbitúricos, antidepresivos tricíclicos, el tetrahidrocanabinoide y la feniciclina.

Los tamizajes cualitativos de orina, sangre u otros fluidos corporales raramente se ocupan debido a su alto costo y lento resultado (6 horas). Sólo se utilizan en aquellos casos de toxicidad severa e inexplicada.

Dentro de los exámenes de laboratorio se debe incluir un examen de orina, electrolitos plasmáticos, función renal y glucosa. En aquellos pacientes con clínica más severa se sugiere también solicitar osmolaridad sérica, cetonas, creatinina kinasa, pruebas hepáticas, lipasa, calcio iónico y magnesio. También se recomienda tomar un test del embarazo a mujeres en edad fértil.

Para aquellos pacientes con trastorno acido-base, trastornos respiratorio, cardiológico o neurológico se recomienda solicitar gases arteriales, saturación de oxígeno y lactato sérico. La alteración del anión GAP puede ser la primera pista para sospechar intoxicación por salicilatos, etilenglicol o metanol. Una creatinina sérica alterada con un BUN normal es sugerente de una intoxicación por alcohol isopropil (o cetoacidosis diabetica), esto se debe a que los niveles de acetato se elevan ya que corresponde a un metabolito del alcohol isopropil, lo que interfiere en la medición de la creatinina.

Conclusiones. Conceptos Clave

• La intoxicación por drogas (IPD) puede ser fatal, sin embargo la mayoría de los pacientes sufre una mínima morbilidad y se recuperan totalmente. En Chile las drogas más frecuentemente utilizadas son los depresores del sistema nervioso central tales como antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas y opioides.
• El manejo inicial debe incluir cuidados de soporte, prevención de la absorción del agente, antídotos o técnicas de eliminación, también se debe obtener una historia y examen físico completos. Instalar 2 vías venosas periféricas y tomar hemoglucotest. En los casos de compromiso de conciencia administrar tiamina y cuando se sospeche hipoglicemia indicar dextrosa.
• Obtener una adecuada historia clínica de las exposiciones actuales y potenciales. Recuperar información con familiares, paramédicos o policías en casos de duda o paciente poco cooperador. Siempre indagar sobre los fármacos utilizados diariamente para evaluar el riesgo de interacciones.
• Desarrollar un examen físico completo buscando signos de un potencial toxídrome o de una exposición de un tóxico. Buscar signos de trauma o uso de jeringas.
• Dentro del estudio realizar un laboratorio dirigido y imagenología en caso que el perfil del agente lo sugiera o según la gravedad del paciente. El laboratorio de base debe incluir electrolitos plasmáticos, función renal, examen de orina y glicemia. El cálculo del anión GAP puede orientar en la búsqueda del agente involucrado. El electrocardiograma (ECG) debe ser realizado en todos los pacientes sintomáticos o en cualquiera con sospecha de exposición a drogas cardiotóxicas. Realizar un test de embarazo a todas las mujeres en edad fértil.
• Los digitálicos son fármacos usados frecuentemente en la población, principalmente en pacientes con fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca. Su mecanismo de acción es inhibiendo la bomba sodio potasio ATPasa lo que genera aumento del tono vagal y de la concentración de calcio intracelular. Las intoxicaciones por digitálicos se generan debido a la leve diferencia entre la dosis terapéutica y la dosis tóxica, también se favorece en aquellos pacientes adultos mayores, con insuficiencia renal o hipokalemia. La intoxicación por digitálicos se expresa al ECG principalmente con alteración del segmento ST y de la onda T. También pueden generar acortamiento del intervalo QT y alargamiento del intervalo PR.
• Los anticolinérgicos son muy variados, pueden ser antidepresivos, antihistaminicos H1, neurolépticos, antiparkinsonianos, antidiarreicos o espasmolíticos. Generan una variedad de efectos anhidrosis, retención urinaria, inhibición de la motilidad gástrica, midriasis, agitación, taquicardias, depresión respiratoria y coma. Al ECG se presentan como aumento de la frecuencia cardiaca y acortamiento del segmento PR. En aquellos casos de intoxicación por tricíclicos al ECG destaca taquicardia sinusal, QRS ancho, R alta en AVR, QT prolongado y un eje desviado a la derecha.
• El síndrome de QT largo debe ser identificado por el alto riesgo de torsión de puntas y muerte súbita. Dentro de los factores de riesgo de QT largo destacan hipoxia, hipotermia, hipokalemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, uso de antidepresivos, antihistaminicos, antiarrítmicos clase I y III, antimicrobianos (macrólidos, quinolonas, azoles) y antipsicóticos.
• Los inmunoensayos son los estudios más frecuentemente utilizados debido a su bajo costo y rápido resultado. El screening para acetaminofeno y salicilatos es fuertemente recomendados en aquellos pacientes con historia incierta, envenenamiento intencional o intoxicación inexplicada. Los estudios toxicológicos en orina o sangre se utilizan en casos seleccionados debido a su mayor costo y resultados más tardíos.
• Los cuidados de soporte y procedimientos de descontaminación son suficientes en la gran mayoría de paciente con IPD. Aquellos pacientes con inestabilidad hemodinámica, ventilatoria, compromiso de conciencia deben ser ingresado a una unidad de cuidados intensivos (UCI).

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