Reanimación con control de daños

Reanimación con control de daños

Introducción

El traumatismo corresponde a la 4ª causa de mortalidad general en Chile, correspondiendo a un 8,9% de los decesos en la población general, cifra que aumenta a un 13% en el grupo de los hombres, y disminuye a un 3% en el grupo de las mujeres. Un paciente con un traumatismo puede presentar una gran variedad de signos y síntomas, desde heridas superficiales, hasta shock hipovolémico por perdidas de sangre masivas.

Estos pacientes pueden, debido a un alto nivel de injuria, no poseer las reservas fisiológicas adecuadas para soportar una cirugía reparadora total. Los pacientes pueden presentarse con shock, hipotermia, acidemia, y coagulopatías asociadas a grandes traumatismos, las que, de no ser controladas, llevarán a la inevitable muerte del paciente, por lo que controlar la pérdida de sangre y calor se vuelve una prioridad en estos pacientes.

La cirugía con control de daños (CCD) corresponde a una cirugía abreviada que busca evitar la hipotermia (T°<34°C) y la acidemia (pH<7.2), que llevan finalmente a coagulopatía (Tiempo de protrombina y TTPK >1.5 veces su valor normal), difiriendo la cirugía reparadora para un momento en el que el paciente se encuentre lo suficientemente estable para aguantar dicha cirugía.

Fisiopatología

Como se describió anteriormente, la meta de la CCD es evitar la coagulopatía determinada por el traumatismo importante, debido a que esta se asocia a mayor requerimiento de transfusión, mayor cantidad de días de hospitalización en unidad de cuidados intensivos, mayor cantidad de días requeridos de ventilación mecánica, y mayor incidencia de falla orgánica múltiple, lo que determina que pacientes que presentan coagulopatía tengan entre 3 a 4 veces mayor riesgo de mortalidad, y tengan hasta 8 veces más posibilidades de morir en las primeras 24 horas post trauma.

La coagulación normal está determinada por un balance entre la hemostasia y los procesos fibrinolóticos, lo que permite controlar el sangrado producido por un traumatismo menor sin producir trombosis intravascular. Este balance puede verse afectado en el trauma por 3 causas etiológicas, la acidosis, la hipotermia, y la hemodilución.

1. Acidosis:

La hipoperfusión producida por shock hipovolémico secundario a hemorragia produce una acidosis metabólica secundaria a la acumulación de ácido láctico. El ácido láctico se produce como producto del ácido pirúvico mediante la acción de la enzima lactato deshidrogenasa (LDH). Normalmente su producción es secundaria a un aumento de la demanda de energía en los tejidos superior a la disponibilidad de oxígeno en la sangre, lo que hace que la piruvato deshidrogenasa no logre convertir todo el ácido pirúvico a acetil-CoA, generando una acumulación del ácido, sobre el que actúa la LDH. La función normal del lactato es oxidar NADH+ para convertirlo en NAD+, la cual es necesaria para la glucolisis.

En una persona con una volemia adecuada, el ácido láctico acumulado es transportado al hígado para ser metabolizado nuevamente a glucosa.

En una persona con una volemia disminuida, en cambio, la perfusión hepática disminuida, produce una disminución en el metabolismo del ácido láctico en el hígado, lo que permite su acumulación, generando una disminución en el pH al presentarse una concentración sérica de lactato >4meq/L.

La acidosis causa una disfunción en la coagulación cuando el pH es <7.2, al interferir con el ensamblaje de factores de la coagulación que involucran el calcio y fosfolípidos cargados negativamente.

2. Hipotermia:

La hipotermia asociada al trauma se produce debido a la exposición al frio al momento del traumatismo, durante el transporte, y durante el tratamiento inicial asociado a la administración de fluidos intravenosos fríos, y, en pacientes que requieren de cirugía, a la mayor exposición en el pabellón, a la administración de fluidos intravenosos, y a los efectos generales de la anestesia.

La hipotermia por sí sola no es un predictor de mortalidad, sin embargo, asociada a acidosis, aumenta el riesgo de mortalidad a un nivel mayor al que presentan tanto la hipotermia como la acidosis por si solas.

Los efectos de la hipotermia sobre la coagulación se deben a una disfunción plaquetaria y función enzimática disminuida. Así, se ha demostrado que entre los 33 y 37°C, la actividad del factor tisular, la agregación plaquetaria, y la adhesión plaquetaria se ven disminuidas.

Los exámenes de coagulación pueden presentarse no alterados en un paciente con hipotermia, debido a la práctica estandarizada de precalentar las muestras de sangre a 37°C, lo que corrige el defecto producido por las bajas temperaturas.

Fases del control de daños

Fase 1: Cirugía abreviada

Enfocada a detener la hemorragia, minimizar el riesgo de infección, y asegurar la perfusión de órganos vitales, en un tiempo limitado para minimizar el riesgo de hipotermia, acidemia, y coagulopatía

Fase 2: Manejo en unidad de cuidados intensivos:

Se enfoca en el uso de fluidos endovenosos para mantener la volemia estable, en mantener al paciente a una temperatura adecuada, y en asegurar una vía aérea segura. Estas medidas nos permitirán generar una oxigenación adecuada de los tejidos, controlando la acidemia y coagulopatía.

Fase 3: Cirugía definitiva

Una vez el paciente se encuentra estable, se realiza la cirugía necesaria para tratar la condición del paciente

Por lo tanto, para poder realizar una cirugía con control de daños debemos estar en un centro de alta complejidad, con unidad de cuidados intensivos, banco de sangre, disponibilidad de pabellones, y especialistas disponibles para poder realizarla. En caso de no presentar las condiciones óptimas para poder realizarla, el paciente debe ser derivado rápidamente a un centro de mayor complejidad

Indicaciones de la cirugía con control de daños:

Actualmente no existen un criterio absoluto, basado en la evidencia, de que pacientes se verían beneficiados por la CCD. Como concepto general, la CCD debiese plantearse siempre en pacientes con daño multisistémico producto de un trauma, en los que el riesgo de mortalidad operatoria es muy alto como para plantear una cirugía reparadora incial.

Algunos modelos proponen la observación de distintos parámetros para definir en qué pacientes optar primariamente por una CCD, separándolos según el mecanismo del trauma y determinando si requieren o no de CCD según su estado hemodinámico, y según la presencia de hallazgos sugerentes de hemoperitoneo (Tabla 1)

Sin embargo, estos modelos son limitados en su uso debido a que pacientes con shock hipovolémico y traumatismo conocido necesitan de una laparotomía exploradora sin importar si tiene o no hallazgos sugerentes de hemoperitoneo.

Una revisión sistemática identifico una serie de factores y condiciones que se utilizaban como indicación para la CCD, y tras ser analizada por un grupo de cirujanos, se seleccionó aquellas que tenían mayor validez otorgada por el grupo de especialistas. Estas indicaciones son:

Según patrón de daño identificado durante la cirugía:

1. Dificultad de acceso para lesión vascular mayor (lesión intrahepática, retrohepática, retroperitoneal, pélvica)
2. Lesión hepática mayor o lesión pancreatoduodenal asociada a inestabilidad hemodinámica en pabellón
3. Lesión pancreatoduodenal con hemorragia abundante de la cabeza del páncreas
4. Devascularización o disrupción masiva del duodeno, páncreas, o complejo pancreatoduodenal que comprometa la ampolla, el conducto pancreático proximal, y/o el conducto biliar común distal
5. Incapacidad para controlar el sangrado mediante métodos tradicionales
6. Necesidad de altos volúmenes de fluidos

• Uso de >10 unidades de glóbulos rojos
• Un volumen combinado de glóbulos rojos, otros hemoderivados, o cristaloides >12 unidades en el preoperatorio, o a lo largo del contexto pre o intraoperatorio

       7.  Grado de alteración fisiológica

• Hipotermia <34°C
• Evidencia clínica o de laboratorio de coagulopatía en el preoperatorio o intraoperatorio (tiempo de protrombina y TTPK >1.5 veces su valor normal, ausencia de formación de coágulos durante el intraoperatorio, sangrado difuso de todos los tejidos dañados)
• Evidencia intraoperatoria de shock celular persistente (pH>7.2, déficit de base >15 mol/L, lactato >5mmol/L, índice de consumo de oxígeno >100 ml/min/m²)

       8. Necesidad de cierre abdominal o torácico diferido

• Imposibilidad de cierre de pared abdominal o torácica sin tensión producto del edema visceral
• Signos de síndrome compartimental torácico o abdominal durante cierre de pared
• Necesidad de reevaluar la viabilidad del tracto digestivo posterior a periodo de reanimación en unidad de cuidados intensivos

Estas indicaciones no deben ser tomadas como absolutas. Un paciente puede no caer dentro de las indicaciones descritas previamente, pero no presentar las reservas fisiológicas adecuadas para aguantar una cirugía de alta complejidad, por lo que el criterio del tratante es esencial al momento de optar por una cirugía con control de daños.

Procedimiento

La cirugía con control de daños tiene como metas primeramente detener la hemorragia, y luego minimizar la contaminación. Esto conlleva implícitamente el asegurar un flujo sanguíneo adecuado a los órganos vitales y extremidades, utilizando shunts temporales en caso de ser necesario.

A pesar de que la cirugía con control de daños se describió como una laparotomía abreviada para pacientes con trauma abdominal, actualmente sus principios pueden extrapolarse a todas las áreas quirúrgicas que pudiesen requerirla. Así, se han descrito distintas técnicas de cirugía con control de daños para distintas disciplinas dentro de la cirugía, toracotomía con control de daños, estabilización de extremidades, craneotomía descompresiva, cirugía con control de daños urológica, etc. La cirugía con control de daños requiere, en situaciones de alta complejidad, de un equipo multidisciplinario según sea requerido para asegurar la supervivencia del paciente.

La cirugía con control de daños tiene como objetivo primario detener la hemorragia, para poder hacer esto, se debe primero evidenciar la fuente, o fuentes, de la hemorragia, esto se puede lograr mediante packing o lavado abundante con suero fisiológico, siempre acompañado de una revisión exhaustiva de la cavidad.

Una vez identificado el o los sitios de sangrado, el siguiente paso de la cirugía es controlar la hemorragia, esto se logra mediante el uso de distintas técnicas según la intensidad del sangrado, como ligaduras, suturas hemostáticas, electrocoagulación, packing, o incluso la resección parcial o total de un órgano no vital en el que no se logra controlar el sangrado.

El último paso de la cirugía con control de daños es controlar la contaminación, esto se logra controlando posibles fuentes de contaminación. Por ejemplo, en un traumatismo abdominal con perforación intestinal, el cierre o resección de la porción dañada del intestino nos permitirá controlar la contaminación, realizando un cierre de las porciones restantes y difiriendo el restablecimiento del tránsito para cuando el paciente se encuentre más estable, y cuando el intestino tenga las condiciones adecuadas para realizar la anastomosis de sus segmentos.

El cierre temporal de la pared tiene dos fines principalmente, evitar el síndrome compartimental, y facilitar el acceso en caso de que se requiera reintervenir al paciente, lo que puede ocurrir en caso que el paciente persista con inestabilidad hemodinámica o hipotermia, lo que nos puede indicar la persistencia de sangrado. En la actualidad se utilizan sistemas de presión negativa (Vacc®) los que permiten eflujo de líquido el cual se puede cuantificar para mantener una adecuada hidratación en la unidad de cuidados intensivos.

Conclusiones:

El traumatismo corresponde a la 4ª causa de mortalidad general en Chile, correspondiendo a un 8,9% de los decesos en la población general, cifra que aumenta a un 13% en el grupo de los hombres, y disminuye a un 3% en el grupo de las mujeres.

En el contexto de la medicina de urgencias, y principalmente asociado al trauma, podemos encontrarnos en situaciones en que un paciente que requiere cirugía no posea las reservas fisiológicas adecuadas para aguantar dicho procedimiento.

La cirugía con control de daños surge como una alternativa para salvar al paciente, difiriendo la cirugía curativa para un momento en el que las condiciones del paciente sean las adecuadas para aguantar una cirugía más prolongada.

La base de la cirugía con control de daños es detener la hemorragia y controlar la contaminación, todo con el fin de disminuir la acidosis y la hipotermia secundarias al trauma, que pueden llevar al paciente a una coagulopatía, la que se asocia a un riesgo de mortalidad aumentado hasta 8 veces en las primeras 24 horas post trauma.

La cirugía con control de daños debe realizarse en un centro de alta complejidad, con acceso a banco de sangre, unidad de cuidados intensivos, y especialistas según el sitio de lesión (cirujanos, cirujanos torácicos, traumatólogos, etc.)

Bibliografía