Arritmias y marcapasos

Arritmias y marcapasos

Diagnóstico y diagnósticos diferenciales

Arritmia corresponde a toda alteración del ritmo eléctrico cardiaco, distinto al ritmo sinusal normal, cuyo origen puede corresponder a un trastorno en la formación y/o conducción del impulso eléctrico.  Constituyen una causa frecuente de consulta en el Servicio de Urgencia, por lo que su correcto diagnóstico y manejo resultan fundamentales.

Valoración rápida

En la aproximación inicial frente a un paciente en el que se sospecha una alteración del ritmo, resulta determinante sistematizar su abordaje, para evitar pasar por alto aspectos esenciales del diagnóstico y tratamiento.

En términos generales, las preguntas a resolver en la atención de urgencia serán (1):

• ¿El paciente se encuentra estable o inestable desde el punto de vista hemodinámico?
• ¿Cuál es el trastorno de ritmo que cursa el paciente?
• ¿Cuál es la causa de dicho trastorno?
• ¿Cuál es tratamiento adecuado de esta arritmia?

La forma de presentación de cualquier arritmia posee un amplio espectro clínico, pudiendo corresponder a una anormalidad electrocardiográfica aislada, en paciente asintomático, hasta una emergencia médica, con compromiso vital. Entre los síntomas que pueden motivar la consulta del paciente, destacan las palpitaciones, dificultad respiratoria, mareo, síncope, angina y alteración del nivel de conciencia, entre otros (2).

El primer paso para realizar un correcto diagnóstico es realizar una evaluación primaria en contexto de urgencia, que permita descartar la presencia de aquellas arritmias que requieren tratamiento urgente (arritmias que ocasionan deterioro hemodinámico, aquellas que supongan un peligro per se para la vida del paciente o que descompensan una patología preexistente) (1). Esta evaluación inicial debe incluir el CAB (circulación, vía aérea, ventilación) y signos vitales del paciente.

Es importante descartar que la arritmia se acompañe de inestabilidad hemodinámica; deben considerarse aquellos signos y síntomas de bajo débito cardiaco (shock cardiogénico, hipotensión arterial, compromiso de conciencia), fallo congestivo (insuficiencia respiratoria, edema pulmonar agudo) o isquemia miocárdica (dolor torácico tipo coronario, síndrome coronario agudo) (1).

Cualquier arritmia inestable, debe manejarse, en primera instancia, mediante terapéutica energética o atropina, según se trate de una taquiarritmia o bradiarritmia, respectivamente (3).

Si se ha descartado la presencia de una arritmia inestable, se debe proceder a completar la historia clínica del cuadro.

La anamnesis debe incluir la caracterización adecuado de los síntomas, considerando tiempo de evolución, forma de presentación, desencadenantes y atenuantes. Además se debe indagar en cuanto a los antecedentes mórbidos, con énfasis en aquellos relacionados a sistema cardiovascular. Consultar siempre por el uso de fármacos y drogas.

Respecto al examen físico, este debe centrarse en determinar las alteraciones cardiovasculares subyacentes, que harán que determinados ritmos sean más o menos frecuentes. Los signos sugerentes de Insuficiencia cardiaca congestiva, se asocian a mayor riesgo de arritmias ventriculares malignas. La palpación del pulso en arterias de grueso calibre, como la carótida, valorando su frecuencia y regularidad, resultan fundamentales en la exploración física, así como la auscultación cardiaca.(2)

Existen múltiples causas que pueden ocasionar trastornos del ritmo cardiaco; el origen de una arritmia puede ser secundario a un trastorno cardiaco propiamente tal (infarto agudo al miocardio, valvulopatía, miocardiopatía, anomalías congénitas), así como la manifestación de una enfermedad sistémica (patología tiroidea, enfermedad neoplásica). Ciertos hábitos como el tabaquismo, consumo de café y abuso de alcohol, han sido descritos como factores de riesgo de arritmias, además del uso de cocaína, anfetaminas y los anti arrítmicos. De la misma forma, numerosas patologías que pueden ser la causa de una arritmia, constituyen un diagnóstico diferencial de las mismas, debido a sus manifestaciones clínicas. Destacan: Causas cardiacas (uso de marcapasos, valvulopatías, miocardiopatías), trastornos psiquiátricos (Trastorno de pánico, Trastorno de ansiedad generalizada, Depresión), uso de fármacos (simpaticomiméticos, vasodilatadores, anticolinérgicos), hábitos (nicotina, anfetaminas, cocaína), trastornos metabólicos (Hipoglicemia, Tirotoxicosis, Feocromocitoma) y estados hiperdinámicos (Embarazo, estrés, ejercicio, fiebre) (4).

Pruebas Diagnósticas (1,2,5)

La sospecha diagnóstica de las arritmias cardiacas se fundamenta en la palpación del pulso y la auscultación cardiaca, y se confirma mediante el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones.

Al momento de evaluar el trazado electrocardiográfico, se deben analizar los siguientes parámetros, que permitirán categorizar la arritmia:

• Frecuencia de ritmo: taquiarritmia (FC >100 lpm) o bradiarritmia (FC< 60 lpm)
• Regularidad de ritmo: Regular o Irregular
• Duración de QRS: Ancho (QRS > 120 ms) o estrecho (QRS < 120 ms)
• Onda P: Presente o Ausente
• Relación p/QRS: cada onda p se acompaña de un QRS o interrupción en la conducción

Clasificación de Arritmias cardiacas (Tabla 1) (1):1. Bradiarritmias

Caracterizadas por una frecuencia cardiaca menos a 60 latidos por minutos. Las arritmias pueden atribuirse a una disfunción en algún punto del sistema excito- conductor nativo (Figura 1).  Entre las causas más frecuentes en urgencias, destacan las interacciones e intoxicaciones farmacológicas, y la cardiopatía isquémica (1).

En cuanto a su presentación clínica, se habla de bradicardia sintomática cuando se cumplen los siguientes criterios:

1. La frecuencia cardiaca es lenta (<60 lpm)
2. El paciente presenta síntomas
3. Los síntomas se deben a la bradicardia.

Entre los síntomas y signos secundarios a una bradiarritmias, destacan dolor torácico, disnea, depresión del sensorio, debilidad, fatiga, intolerancia al ejercicio, mareos y síncope, hipotensión sostenida, hipotensión ortostática, diaforesis, insuficiencia cardiaca congestiva, angina inestable o extrasístoles (5). Estos síntomas deben presentarse con una relación temporal directa con la bradicardia, para poder ser atribuidos a esta.

Resulta importante considerar que, con frecuencia, los episodios de bradiarritmias pueden ser transitorios y episódicos, por lo que el ECG basal puede no ser suficiente para evidenciar la bradiarritmia; en dichos casos, debe considerarse el estudio ambulatorio con Holter de ritmo durante 24-72 horas. (2)

En la tabla 2 (6,7,8) se detalla la clasificación de las bradiartimias más frecuentes, según el análisis de los parámetros electrocardiográficos anteriormente mencionados. En la figura 2 se muestran algunos trazados característicos.

Taquiarritimias

Las taquiarritmias son ritmos cardiacos con una frecuencia mayor a 100 lpm (habitualmente >140 lpm). Se pueden clasificar, en un modo amplio, según la duración del QRS. Cuando el QRS tiene una duración menor a 120 ms, la arritmia se origina por encima, o al mismo nivel del nódulo AV, de modo que la estimulación ventricular a través de la red de Purkinje está conservada, y define como una taquiarritmia Supraventricular. Por otro lado, si el QRS es igual o mayor a 120 ms, se habla de taquicardia de complejo ancho, donde la arritmia se origina fuera del sistema de conducción normal, o circula por un sistema de His-Purkinje anómalo, activando los ventrículos de una forma anormalmente lenta (2).

En la figura 3 (2) se expone el enfoque diagnóstico de las taquiarritmias, según el análisis del trazado electrocardiográfico, y en la tabla 3 se exponen las principales características de las taquicardias supraventriculares (7,9).

Exámenes complementarios (1,2)

1.Pruebas de laboratorio, destinadas a evaluar las repercusiones sistémicas secundarias al trastorno del ritmo, así como posibles causas de la arritmia. Considera: hemograma, electrolitos plasmáticos, función renal y glicemia.

• Incluir pruebas de coagulación en pacientes usuarios de anticoagulante, o con antecedentes de coagulopatía.
• Solicitar gasometría arterial, si oximetría de pulso es inferior a 90%, o paciente en shock.  
• Frente a paciente hemodinámicamente inestable, o con dolor torácico con perfil coronario, solicitar troponinas.
• Si se sospecha intoxicación por fármacos, y según disponibilidad, considerar estudio toxicológico en sangre y orina.

          2. Estudio Imagenológico: Radiografía de tórax (AP y Lateral) y el Ecocardiograma transtorácico resultan de utilidad para definir eventuales cardiopatía estructural, que aumenta el riesgo de                    arritmias ventriculares. Valorar signos que denoten insuficiencia cardiaca.

Criterios de Ingreso Generales (1)

Criterios de Ingreso a área de observación del Servicio de Urgencia:

Arritmia sintomática hemodinámicamente estable, que requiere monitorización electrocardiográfica y cardioversión farmacológica urgente, que no han respondido al tratamiento inicial.

Arritmias sintomáticas que requiere control urgente de frecuencia ventricular, que no han respondido a tratamiento inicial.

Arritmias secundarias a intoxicación, o como efecto adverso a fármacos, que no requiere cuidados intensivos, y cuya duración se prevea menor a 24 horas. Mantener monitorización electrocardiográfica.

Criterios de Ingreso a Servicio de Cardiología:

Arritmia hemodinámicamente inestable que ha requerido cardioversión urgente (eléctrica o farmacológica), sin necesidad de vigilancia intensiva.

Arritmia que haya descompensado cardiopatía de base, independientemente si esta es o no causante de la arritmia.

Arritmia que requiere, tras valoración inicial, marcapasos intravenoso provisorio o marcapasos definitivo.

Arritmias secundarias a intoxicación, o como efecto adverso de fármacos, que no requiere cuidados intensivos y cuya duración se prevea mayor a 24 horas.

Criterios de ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos (UCI):

Arritmia secundaria a infarto agudo al miocardio (IAM)

Arritmias hemodinámicamente inestables que han requerido cardioversión urgente (eléctrico o farmacológica), que precisa vigilancia intensiva.

Arritmias que han generado Paro cardiaco, ya recuperado, para cuidados post reanimación.

Arritmias secundarias a intoxicación, o como efecto adverso de fármacos, que requiere cuidados intensivos.

Manejo

Los objetivos terapéuticos frente a un trastorno del ritmo son:

1. Estabilización hemodinámica
2. Control de los síntomas
3. Control de la respuesta ventricular, para alcanzar una frecuencia cardiaca adecuada
4. Evitar las complicaciones secundarias a la arritmia o su tratamiento
5. Reversión a ritmo sinusal, si está indicado.

1. Monitorización

En el enfrentamiento de cualquier arritmia, y sobre todo si esta cursa con inestabilidad hemodinámica, se deben instaurar precozmente medidas generales de manejo, incluyendo la canalización de dos vías venosas periféricas permeables (VVP), y monitorización continua de signos vitales (Presión arterial, ritmo, frecuencia cardiaca y oximetría de pulso). Si la saturación de O2 es menor a 90%, se recomienda administrar oxígeno mediante máscara venturi o con reservorio al 50%, Si no existe mejoría, proceder a VMNI.

Se recomienda sondaje vesical y medición de diuresis horaria.

1. Bradiarritmias

Las bradiarritmias que producen síntomas importantes e inestabilidad hemodinámica, se consideran una emergencia cardiovascular, y deben ser manejadas según las recomendaciones del SVCA (Figura 4). (3).

Se deben identificar las causas reversibles de las bradiarritmias, además de retirar todos los compuestos (digoxina, antagonistas de calcio, bloqueadores adrenérgicos β) que causan o exacerban la arritmia subyacente.

i). Tratamiento Farmacológico

La atropina, fármaco anticolinérgico que se administra en dosis de 0,5 mg a 2mg ev en bolo, es el fármaco fundamental para el tratamiento urgente de las bradicardias. Las disfunciones localizadas más proximales en el sistema excito conductor (Bradicardia sinusal, Bloqueo AV de primer grado, Bloqueo AV de segundo grado Mobitz I) suelen responder a la atropina, sin embargo, debe tenerse en cuenta que los grados más avanzados (Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II, Bloqueo AV completo), pueden incluso empeorar por el uso de atropina, por lo que no está indicada. (2).

La administración de atropina puede repetirse cada 5 minutos, hasta conseguir una frecuencia ventricular que permita mantener al paciente hemodinámicamente estable, o hasta alcanzar una dosis máxima de 0,04 mg/Kg (3 mg) (1).

ii.) Tratamiento Marcapasos

Aquellas bradiarritmias de etiología irreversible o secundaria a un tratamiento farmacológico médico necesario, tienen indicación de marcapasos.

Un marcapaso es un dispositivo electrónico implantado en el cuerpo capaz de proporcionar impulsos eléctricos al miocardio y de este modo, regular la frecuencia cardiaca. El dispositivo es, básicamente, un sistema compuesto por una batería y circuitos electrónicos sellados herméticamente y habitualmente, uno o dos cables-electrodos que, vía venosa, toman contacto con la aurícula y/o ápex del ventrículo derecho (10). Los marcapasos pueden ser transitorios o definitivos.

Los marcapasos temporales suelen insertarse por vía endovenosa. Están indicado en aquellos casos en que se requiere estimulación cardiaca de urgencia (Tabla 4) (11).

El catéter electrodo se introduce usualmente vía yugular externa y se localiza en el ápex del ventrículo derecho conectándose a una batería externa. Como alternativa, puede utilizarse un marcapasos externo o transcutáneo, el cual permite la aplicación de estímulos eléctricos percutáneos en la región torácica anterior y, como es de suponer, produce dolor torácico de magnitud variable en un paciente consciente. Pese a sus inconvenientes, es un procedimiento incluido en las guía internacionales de reanimación, puesto que puede salvar la vida en la emergencia máxima, mientras se implementa la introducción del marcapaso transitorio (12).

Previo al uso del marcapasos externo, debe administrarse un analgésico, como tramadol, en dosis iniciales de 200 mg/24 h, por vía ev. Para esto, se diluyen 2 ampollas de 100 mg en 500 ml de suero glucosado, el que se administra a 21 ml/h (2). En la figura 5 se describe el procedimiento de colocación del marcapasos transcutáneo (1).

Respecto a los marcapasos permanentes, implican la colocación de cables intracardiacos anclados, para mantener una frecuencia cardiaca suficiente, para evitar los síntomas y las consecuencias hemodinámicas de las bradiarritmias. En la tabla 5 se resumen algunas de las principales indicaciones de marcapasos permanente, pero debe tenerse en consideración que no son las únicas (10).

En la tabla 6 se muestra la nomenclatura referida al uso de marcapasos. Tras la implantación, es preciso realizar una radiografía de tórax AP y lateral, para confirmar que los cables de derivación se encuentren en localización adecuada.

Las complicaciones secundarias al uso de marcapasos, pueden dividirse en aquellas relacionadas con el implante del marcapaso de aquellas que se relacionan con la falla de alguno de los componentes del sistema de estimulación. Dentro de las primeras, destacan el neumotórax, la infección del dispositivo, la hemorragia, y en menos casos, la perforación cardiaca con taponamiento. (2).

2. Taquiarritimias

El manejo de las taquiarritmias con pulso se resume en la figura 6. (3), según lo propuesto por la SCVA.

Frente a un paciente hemodinámicamente inestable, el manejo inmediato es la cardioversión eléctrica, previa sedación del paciente (Figura 7).(2)

La sedación puede realizarse con Midazolam, en dosis inicial de 5 mg vía ev, en forma lenta. Se debe considerar el uso de adenosina, en dosis inicial de 3 mg en bolo ev rápido, si se trata de una taquicardia de complejo estrecho y ritmo regular.

En aquellos casos donde no existe compromiso hemodinámico, clasificar al arritmia según su origen supraventricular o ventricular, considerando la duración del QRS.

Si se trata de una taquiarritmia de origen supraventricular (complejo estrecho), intentar la reversión a ritmo sinusal con maniobras vagales (masaje seno carotídeo, maniobras de valsalva, etc). De no obtener respuesta, administrar adenosina en dosis inicial de 3 mg en bolo ev rápido, la cual puede repetirse cada 5 minutos, en bolo ev de 6, 9 y 12 mg sucesivamente. Antes de administrar cada una de estas dosis, deben repetirse las maniobras vagales.

En los casos de taquiarritmias ventriculares, el tratamiento inicial es con antiarritmicos. Es importante considerar que todo fármaco anti arrítmico, tiene propiedades pro-arrítmicas, por lo que se requiere cautela y seguridad diagnóstica a la hora de indica su uso. En la tabla 7 se exponen los principales antiarritmicos. El tratamiento de primera línea es la amiodarona, dado que es segura y bien tolerada en el manejo d las arritmias ventriculares. Se debe administrar una dosis de carga de 150 mg ev en 10 minutos. La dosis de mantención es de 1 mg/min durante 6 horas, y luego 0,5 mg/min. Sus principales efectos secundarios son hipotensión, bradicardia y bloqueo cardiaco. También presenta RAMs hepáticas, dermatológicas, tiroideas y pulmonares (2).

El manejo específico de cada taquiarritmia, excede los objetivos de este apunte, sin embargo, vale destacar aquellas arritmias que merecen tratamiento adicional, fuera del descrito previamente, consistente en anticoagulación. La fibrilación auricular (FA) y el Flutter auricular se asocian a un riesgo aumentado de episodios tromboembólicos, por lo que debe considerarse el uso profiláctico de anticoagulación. La escala CHA2DS2-VASc (Tabla 8) es una herramienta de estratificación del riesgo validada para la clasificación de los pacientes con FA no valvular; debe considerarse concomitantemente el riesgo de sangrado, mediante la escala HASBLED (Tabla 9). De la evaluación de ambas escalas, se desprende el tratamiento adecuado (Tabla 10) (9).

Conclusión

Conceptos Fundamentales

Las arritmias cardiacas constituyen un problema frecuente en el servicio de urgencia, cuya presentación varía desde una anormalidad electrocardiográfica aislada, en paciente asintomático, hasta una emergencia médica. Debido a esto, es que su diagnóstico y manejo debe ser oportuno y eficaz. La sospecha clínica se fundamenta en la historia clínica y examen físico compatible (pulso, auscultación cardiaca), pero su confirmación se realiza mediante la monitorización cardiaca electrocardiográfica.  En la evaluación inicial de un paciente en el que se sospecha una arritmia, será primordial descartar que se trate de una arritmia inestable, situación clínica que amerita manejo inmediato.

Según el ECG, se categorizará el trastorno del ritmo en bradiarritmia (FC <60 lpm), o taquiarritmia (FC > 100 lpm), la que a su vez, puede catalogarse, según la su regularidad y duración del QRS (angosto v/s ancho). Es importante recordar que todo fármaco anti arrítmico, tiene propiedades pro arrítmicas, por lo que se requiere cautela y seguridad diagnóstica a la hora de indica su uso.

Bibliografía

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