Introducción
Las anfetaminas son agentes adrenérgicos sintéticos, potentes estimulantes del sistema nervioso central, que se usaban como anorexígenos, descongestivos nasales y antidepresivos, pero actualmente son principalmente utilizadas para fines recreativos de manera ilegal.
La anfetamina fue sintetizada por primera vez en 1887 por L. Edelano. En 1920, Gordon Alles descubrió que el compuesto original, el sulfato de anfetamina y su dextroisómero, aún más activo, el sulfato dextroanfetamínico, poseían la capacidad de estimular el sistema nervioso central. En 1931 comenzaron a estudiarla en laboratorios farmacéuticos de los Estados Unidos y cinco años después fue introducida en la práctica legal bajo el nombre de Benzedrina®. Después de su inclusión en la lista de sustancias controladas, las anfetaminas aparecieron en el mercado negro estadounidense bajo apelativos relacionados con sus efectos subjetivos tales como speed (velocidad) y uppers (activadores).
A diferencia de las drogas tradicionales obtenidas de plantas, la producción de los estimulantes de tipo anfetamínico comienza con productos químicos de libre disponibilidad en laboratorios que pueden ocultarse con facilidad. Ello hace que resulte extremadamente difícil evaluar la ubicación, la amplitud y la evolución de la producción de esas drogas ilícitas
Hoy, se estima que en el mundo hay 34,3 millones de personas que consumen estimulantes de tipo anfetamínicos. Es la segunda droga más consumida a nivel mundial (después de la marihuana) y su incautación fluctúa entre 20 y 46 toneladas anuales, y va en aumento, siendo la metanfetamina la sustancia más abundante.
Entre los derivados más conocidos de las anfetaminas, está el 3,4-metilendioximetanfetamina o MDMA (éxtasis), que en Chile tiene una prevalencia de consumo del 1,3% en menores entre 13 y 18 años, ocupando el segundo lugar en el ranking latinoamericano (efectuado por la Organización de las Naciones Unidas el 2014) de consumo de esta sustancia. Otro de sus derivados es la metanfetamina o crystal meth, de características similares al éxtasis pero mayor vida media.
Fisiopatología
Las anfetaminas son agonistas de los receptores presinápticos de catecolaminas. Al unirse a su receptor, las anfetaminas producen una liberación masiva de epinefrina, norepinefrina, y en menor grado de serotonina, desde las vesículas presinápticas. Además producen inhibición de la recaptación de dopamina, lo que aumenta la disponibilidad de éste neurotransmisor para unirse a su receptor postsináptico.
En el SNC, ésto genera una un estado psicoestmulante caracterizado por un aumento de la alerta, energía y actividad psicomotora, asociado a disminución del cansancio, apetito y sueño.
A nivel periférico actúa estimulando el sistema nervioso simpático causando hipertensión arterial, taquicardia, vasoconstricción, hipertermia, midriasis, diaforesis y broncodilatación.
En cuanto a la farmacocinética, las anfetaminas se absorben con facilidad por casi cualquier membrana biológica, lo que incluye tracto gastrointestinal, nasofaringe, vía aerea, intramuscular y vaginal. Además son pobremente metabolizadas por el hígado, y se excretan a nivel renal en un 60% en 48 horas si la orina es ácida. Si el pH de la orina es mayor a 7,5 el riñón demora tres veces más en excretar la droga. Al ser sustancias liposolubles que pasan bien las membranas celulares, atraviesan la barrera hematoencefálica y la placenta.
Diagnóstico
El diagnostico de intoxicación por anfetaminas es principalmente clínico. Éste diagnóstico debe sospecharse cuando un paciente tiene antecedente de haber estado en una fiesta o reunión social, e ingresa con midriasis, hipertensión arterial, taquicardia, hipertermia, hipertonía y alteración del estado de conciencia.
La gravedad del cuadro depende principalmente de la clínica de cada paciente (y en menor grado de la dosis consumida), ya que ésta va a variar entre diferentes personas dependiendo de caraterísticas idiosincrásicas de cada paciente y de su tolerancia a ls sustancia.
Las principales manifestaciones clínicas de la intoxicación por anfetaminas son:
– SNC: Alteracion del nivel conciencia hasta el coma, confusión, agresividad, psicosis, convulsiones, ACV, midriasis, nauseas /vómitos
– Cardiovascular: taquicardia, hipertensión (inicial), hipotensión (tardía), arritmias ventriculares y supraventriculares, IAM, disección aortica, urgencias y emergencias hipertensivas.
– Respiratorio: Taquipnea, edema pulmonar, hemoptisis, dolor pleurítico
– Gastrointestinal: úlcera gastrica y/o duodenal, colitis isquemica, falla hepática, anorexia
– Renal: falla renal aguda, retención aguda de orina
– Otros: rabdomiolisis, CID, hipertermia, complicaciones obstétricas.
Además según su gravedad podemos clasificar las intoxicaciones en:
Según la clínica se debe considerar la toma de exámenes complementarios, tales como:
- Hemoglucotest: En todo paciente con alteración de conciencia, es rápido, barato y permite descartar hipoglicemia.
- ECG y biomarcadores: en pacientes con dolor toráxico, para descartar infarto agudo al miocardio.
- Rx de tórax: En pacientes con disnea, dolor torácico y/o hipoxemia para estudio de la clínica respiratoria y en caso de disminución del estado de conciencia (sospechar aspiración).
- Perfil bioquímico: permite evaluar función renal y hepática.
- Estudio de coagulación: determinar fibrinógeno y productos derivados de la fibrina para detectar CID
- Tira reactiva para mioglobinuria en orina / CK total: Detecta rabdomiólisis.
- TAC cerebral: En caso de cefalea intensa, crisis convulsivas o alteraciones neurológicas al examen físico (para diagnóstico diferencial), recordar que en caso de sospecha de ACV isquémico es de mayor utilidad la RNM protocolo stroke si esta disponible.
- Test de embarazo: Si es mujer en edad fértil ya que al consumir drogas anfetamínicas existe riesgo de aborto.
- Prueba de detección toxicológica para anfetaminas: Es de escasa utilidad realizarla de rutina, ya que el resultado negativo no descarta de forma absoluta (muchos metabolitos activos no son detectados) y tiene tiene falsos positivos con bupoprión, seudoefedrina y selegilina.
Manejo
Medidas generales
- Monitorización: Los pacientes con intoxicación por anfetaminas deben ser evaluados en un box monitorizado, con monitoreo del ritmo cardiaco, saturación y PA. En caso de sospecha de falla renal se debe además medir diuresis.
- Instalación de vía venosa periférica
- Descontaminación gástrica: En pacientes con ingesta hace menos de 2 horas se debe considerar el lavado gástrico y posteriormente el uso de carbón activado. Sin embargo hay que recordar que la rápida absorción de las anfetaminas hacen que la descontaminación gástrica sea poco efectiva.
- Evitar acidificación de la orina: Si bien se dijo antes que una orina ácida eliminaba con mayor rapidez la droga del sistema, está desaconsejada por el riesgo de empeorar la insuficiencia renal en un paciente con rabdomiólisis.
- Minimizar la estimulación sensorial del paciente: El paciente debe estar en un ambiente tranquilo, con pocos estímulos ambientales, ya que éstos pueden empeorar la agitación psicomotora y la confusión.
Tratamiento de las complicaciones
Hipetermia: Para lograr el enfriamiento del paciente se utilizan medidas físicas (compresas frías en cuello, abdomen e ingles), ya que los antipiréticos son inefectivos. Si la temperatura sobrepasa los 40ºC es un indicador de gravedad y debe realizarse un control de temperatura lo más precozmente posible, idealmente con medición de temperatura central, y puede ser necesaria la utilización de mantas hipotérmicas o baños en agua fría.
Hipertensión arterial: El manejo es similar al una emergencia o urgencia hipertensiva. Esta contraindicado el uso de beta bloqueadores para evitar el exceso de estímulo alfa adrenérgico. Se prefiere el uso de nitroglicerina o nitroprusiato.
Hipotensión arterial: Se debe iniciar el manejo de la hipotensión mediante la volemización con solución fisiológica en bolos de 500 cc. En caso de falta de respuesta a volumen se debe iniciar drogas vasoactivas, siendo la norepinefrina la droga de elección.
Arritmias cardiacas: El manejo de las arritmias no cambia si éstas son causadas por la intoxicación con anfetaminas, solo recordar que el uso de beta bloqueadores esta contraindicado.
Síndrome coronario agudo: Manejo igual a un IAM en paciente sin consumo de anfetaminas. La nitroglicerina esta indicada para manejo de la PA y del dolor. En caso de un SCA con SDST debe derivarse para hemodinamia ya que las anfetaminas, por la vasoconstricción intensa, pueden generar accidentes de placa en pacientes jóvenes y sin factores de riesgo cardiovascular. En caso de presentar dolor torácico inespecífico se debe descartar la disección aortica antes de iniciar la antiagregación planetaria y los anticoagulantes.
Crisis convulsivas: Las benzodiazepinas son la primera elección según la vía disponible. Si no responde a dos dosis de benzodiacepinas (idealmente diferentes), se puede utilizar levetiracetam, ac valpróico o fenitoína según disponibilidad.
Agitación o psicosis: Iniciar el manejo con benzodiacepinas de vida media corta como el midazolam o el lorazepam, que pueden ser administradas de forma IM o EV según disponibilidad. Ademas pueden usarse antipsicoticos como el haloperidol o el droperidol. Se prefiere usar combinaciones de fármacos como lorazepam más haloperidol ya que tienen mejor efecto, en menor tiempo y con menos efectos adversos.
Reacciones extrapiramidales: El tratamiento de elección es haloperidol en dosis inicial de 10 mg vía oral o 5 mg intramuscular, que puede repetirse cada 8 horas, sin sobrepasar la dosis máxima de 30 mg/24h.
Hemorragia intracraneal: Se manejo inicial es con las medidas generales de neuroprotección: cabecera en 30º, cabeza en linea media, mantener PA, oxigenación y temperatura normales, evitar la hiponatremia, sedación adecuada, prevenir y tratar las crisis convulsivas. En caso de ser necesario puede requerir manejo de la hipertensión endocraneana.
Rabdomiólisis: El objetivo principal es manejar el shock y preservar la función renal. Para esto se hidrata al paciente por vía intravenosa con soluciones generalmente isotónicas y se manejan los electrolitos con diálisis (hemodiálisis, perioteneodiálisis).
Isquemia arterial aguda: Se produce generalmente en los brazos, por inyección intraarterial de la droga. Se maneja con heparinización y administración de nitroprusiato sódico en perfusión intravenosa continua, dosis 0,25-10 µg/Kg/min.
Ingreso
Todos los pacientes que presentan signos de intoxicación por anfetaminas deben ser hospitalizados para observación y/o manejo de los síntomas asociados. Si la clínica corresponde a una intoxicación leve o moderada, deben observarse en urgencia, mientras que si el cuadro es grave, debe ser ingresado a Unidad de Cuidados Intensivos.
Los pacientes asintomáticos, con signos vitales normales durante 4 horas de observación, pueden recibir el alta con derivación psiquiátrica si la intoxicación ha sido intencionada.
Conclusión
Es importante que en la urgencia se sospeche de intoxicación por anfetaminas o sus derivados si el paciente joven llega desde un evento social con midriasis, hipertensión arterial, taquicardia, hipertermia, hipertonía y alteración del estado de conciencia, además de tener en cuenta que el paciente pocas veces confesará que hizo uso de estas sustancias ilícitas.
En el paciente en que se sospecha intoxicación por anfetaminas se debe realizar una anamnesis detallada y según la clínica se deben buscar de forma activa sus complicaciones, principalmente las cardiovasculares y las neurologicas, ya que esto permitirá un manejo precoz y efectivo, lo que mejora el desenlace de los pacientes.
Polentze Ballesteros Polloni
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