Introducción:
En cuanto a urgencias se refiere, todo profesional de la salud debe manejar de forma rápida y certera el ABCDE de evaluación del trauma, el cual consiste en la evaluación ordenada y el manejo inicial de la vía aérea, la respiración, circulación, déficit neurológico y exposición. Pero existen poblaciones especiales que poseen distintas características que hacen que el manejo estándar cambie de alguna manera. Estas poblaciones tienden a requerir mayor cuidado médico puesto que presentan variaciones fisiológicas que las hacen más susceptibles a ciertas descompensaciones sistémicas, y a la vez, presentan factores de riesgo para presentar mayor prevalencia de traumas que la población adulta normal. De esta forma, este capítulo se centrará en dar información acerca del manejo básico del trauma en embarazadas, adultos mayores y la población pediátrica.
1. Trauma en la población Pediátrica:
La principal causa de muerte en pacientes pediátricos mayores de 1 año es el trauma, siendo el principal el debido a colisón automovilisticas con alrededor del 50% de los casos, segido por caidas de altura 25-30% y sacudidas 10 a 15%. En Chile, durante el año 2003 murieron 736 personas entre 1 y 19 años debido a Causas externas, lo que corresponde a más del 46% de las muertes para ese rango de edad. Solo las muertes por accidente de tránsito representan el 15% de las muertes entre los 3 y los 15 años en el país, lo que constituye una gran masa de muertes 100% evitables mediante prevención. Sumado a esto, los niños presentan diferencias anatómicas y fisiológicas respecto al adulto que influyen en el cuadro clínico, manejo y complicaciones que pueden surgir.
Principales características:
Una de las diferencias más obvias entre niño y adulto es el tamaño. El tamaño pequeño del niño y los mecanismos cerrados de lesión hacen que las lesiones multisistémicas y el politrauma sean más probables, por lo que siempre se debe descartar lesión en todos los sistemas. La cabeza de los niños representa mayor proporción en relación a su cuerpo que los adultos y los huesos del cráneo son más delgados, es por esto que los traumas cerrados más importantes son aquellos que comprometen el encéfalo, siendo el TEC la causa más frecuente de hospitalización en trauma pediátrico. Estas lesiones pueden provocar alteraciones de ventilación como apnea, hipoventilación e hipoxia, por esta razón existe un mayor énfasis en el manejo de la vía aérea en esta población.
Otras diferencias importantes son:
Poseen mayor proporción de superficie corporal, por lo que tienden a una mayor pérdida de calor.
El hígado y el bazo se encuentran más hacia anterior, esto los hace más susceptible a lesionarse.
Los riñones son más móviles y tienen menor protección, lo que los hace propensos a injuria por desaceleración.
Los cartílagos de crecimiento no están cerrados lo que puede provocar fracturas tipo Salter – Harris, con repercusión en el crecimiento de la extremidad.
Las costillas son más flexibles y delgadas, por lo que pueden presentar trauma pulmonar o cardiaco sin tener fractura costal.
La lengua del lactante es proporcionalmente más grande en relación con el tamaño de la orofaringe, en consecuencia, es más fácil que se desplace hacia atrás, lo que puede obstruir la vía aérea.
El vómito y las convulsiones son comunes y autolimitadas en niños con trauma craneano aunque sea leve. La persistencia de uno o los dos signos anteriores indica tratamiento especializado.
Los niños tienen menos lesiones focales que el adulto, pero la elevación de la presión intracraneana por edema cerebral es más frecuente.
Los lactantes y los niños tienen una reserva de oxígeno limitada. El colapso fisiológico de las vías aéreas pequeñas a nivel de la capacidad funcional residual o por debajo de esta, influyen en la reserva de oxígeno y los cuadros metabólicos de paro.
La población pediátrica tiene un diámetro traqueal más estrecho, por lo que se prefiere una cricotiroidotomia por punción a una traqueostomía.
También hay que tener en cuenta en especial en esta población, las repercusiones de por vida que el trauma les pude significar. Lesiones a nivel de cartílagos de crecimiento pueden producir asimetría y a la larga alteraciones de la marcha o deformidad de la columna. Laceraciones de órganos pueden dejarlos con algún grado de insuficiencia y a nivel psicológico también pueden desarrollar Trastorno de estrés post traumático por lo que se recomienda la pronta intervención y contención emocional por parte de algún profesional calificado o del mismo equipo médico de urgencias en casos de accidentes traumáticos.
A continuación se expondrá el manejo inicial del trauma pediátrico, el cual debe realizarse en 2 etapas: prehospitalaria y hospitalaria. Se debe tener en cuenta que aunque el ATLS haya ordenado los pasos en forma temporal, en la realidad, este manejo inicial dado por equipos con experiencia, puede ser realizado simultáneamente. Por ejemplo, aunque respiración va antes que circulación, en la práctica, el acceso venoso precede a la intubación.
El objetivo de la etapa prehospitalaria es determinar rápidamente si existe riesgo vital que requiera tratamiento inmediato, reanimar y controlar funciones vitales. Los signos vitales se deben tomar cada 5 minutos durante la fase prehospitalaria, y después cada 15 minutos, hasta que el paciente se encuentre estable. El orden de esta evaluación corresponde al ABCDE de la atención del trauma:
A) Vía Aérea e inmovilización cervical: la causa más común de paro cardiorrespiratorio pediátrico post trauma es la obstrucción de la vía aérea. El clínico debe comprobar rápidamente la indemnidad de la vía aérea, buscando presencia de cuerpos extraños, fractura craneofacial o fractura laringotraqueal que puedan provocar vía aérea inestable. Un niño capaz de llorar o hablar es muy poco probable que presente obstrucción de la vía aérea inminente, pero debe ser frecuentemente reevaluado. La presencia de reflejo faríngeo y capacidad de tragar saliva nos indican una adecuada protección de la vía aérea .En los niños, la anatomía de la vía aérea superior varía con la edad. El mejor método para reestablecer de inmediato su permeabilidad es la maniobra de tracción hacia arriba y adelante de la mandíbula, seguida por la remoción de cualquier resto que este alojado en la boca (sangre, el vómito y otros materiales) manualmente o con aspiración. Es importante recalcar que ya en este momento, el paciente debe estar debidamente monitorizado. Los métodos mecánicos de mantención de la vía aérea son: cánula orofaríngea, intubación orotraqueal y cricotiroidotomía por punción. La cánula solo debe usarse cuando el niño está inconsciente, o produce vómito. La intubación orotraqueal se prefiere a la nasotraqueal; esta última no debe realizarse en menores de 9 años. Las indicaciones de intubación orotraqueal son:
– Imposibilidad de ventilar mediante bag-valve-mask (BVM)
– Ventilación prolongada
– Glasgow (GCS) menor o igual a 8.
– Falla Respiratoria: Hipoxemia o Hipoventilación
– Paciente en shock hemodinámico resistente a la administración inicial de fluidos.
– Pérdida de proteccion de via aera
En la fase prehospitalaria, la ventilación con BVM es más segura que la intubación.
Si tanto el ambú como la intubación no son posibles, el método de elección es la cricotiroidotomía por punción, que consiste en la insuflación de aire a presión a través de una aguja introducida en la membrana cricotiroidea. Sin embargo, esta técnica no permite una buena oxigenación y puede ocurrir retención de CO2. La cricotiroidotomía quirúrgica puede realizarse de manera segura en mayores de 12 años.
Durante el tratamiento inicial, el médico debe suponer una lesión de columna cervical en el paciente con trauma múltiple, especialmente con lesión en la cabeza / cuello o con alteración del nivel de conciencia. Las indicaciones para la inmovilización de la columna cervical incluyen:
– Mecanismo probable de lesionar columna cervical (cualquier accidente de tránsito, caer desde una altura considerable, deporte extremo, trauma de alto impacto)
– Predisposición anatómica de lesión en el cuello (síndrome de Down), o antecedentes de cirugía de columna cervical.
– Glasgow <13
– Estado mental alterado o intoxicación
– Dolor de cuello y/o excesivo cuidado y protección del cuello por parte del paciente.
B) Respiración: El objetivo principal en esta etapa es valorar si el paciente es capaz de respirar por sí mismo una vez abierta la vía aérea o si precisa de soporte ventilatorio mecánico. Se debe administrar de forma precoz oxígeno a todos los pacientes, sin excepción. Si el paciente respira espontáneamente se puede colocar una máscara o cánula nasal de acuerdo a la tolerancia del niño, pero si está en apnea o respira de manera inefectiva se debe aportar oxígeno con presión positiva a través de una bolsa válvula máscara con reservorio (Ambú). Si es posible, el oxígeno debe tener una temperatura de 37º C, ya que la administración fría es una fuente adicional de hipotermia. La saturación de O2 debe mantenerse siempre >95%. Se debe tener la precaución de aportar sólo el volumen necesario para elevar el tórax, de lo contrario se favorece la distensión gástrica produciendo mayor dificultad respiratoria. Otro objetivo de este paso es determinar si hay lesión con riesgo inminente de muerte como el neumotórax a tensión, neumotórax abierto, hemotórax, tórax volante o contusión pulmonar grave. Un examen físico rápido resulta de gran ayuda en este momento.
C) Circulación: las metas de este paso son reconocer los signos clínicos de shock y su gravedad, establecer pronto un acceso vascular adecuado, controlar las hemorragias y reponer la volemia.
En cuanto a la realización de RCP, actualmente, se recomienda una proporción de masaje/ventilación de 30:2 cuando la RCP es realizada sólo por una persona, y 15:2 si es realizada por 2 personas.
Una presión arterial sistólica (PAS) normal no asegura una adecuada hemodinamia, ya que los niños poseen una gran reserva fisiológica. Necesita una pérdida de un 45% de la volemia para generar hipotensión. Es así como, la presencia de taquicardia, extremidades frías, abolición del pulso periférico versus el central y mala perfusión cutánea, aún con presión normal, pueden ser los primeros indicios de shock hipovolémico y deben ser buscados en esta etapa.
Se deben instalar rápidamente 2 vías venosas de grueso calibre de preferencia en extremidad superior, de no ser posible se puede intentar en extremidad inferior o hasta en cuello. Cuando se necesita acceso inmediato o no hay éxito en establecer una vía venosa luego de 5 minutos de intentos, se debe utilizar la vía intraósea (Tibia proximal, distal por medial y tercio distal del fémur). Una vez instalado los catéteres se debe obtener muestras de sangre para determinar grupo sanguíneo, Rh y exámenes de laboratorio básico (hematocrito, electrolitos, gases, creatinina, BUN, etc). En caso de necesitar reanimación volémica se administran bolos a 37°C de 20 ml/kg de solución Ringer Lactato o suero fisiológico en 10 minutos, considerando que sólo el 25% del volumen administrado permanecerá en el espacio intravascular. Si se sospecha una hemorragia masiva con insuficiencia cardiaca o pulmonar es necesario administrar simultáneamente cristaloides y unidades de glóbulos rojos. La respuesta a la reanimación volémica es variada dependiendo de la cantidad de volumen que haya perdido el paciente: puede recuperarse rápidamente y no necesitar nuevos bolos, puede tener una recuperación transitoria pero aun así necesitar cirugía para controlar hemorragia o puede no responder al tratamiento y requerir cirugía de urgencia.
La normalización hemodinámica estará dada por: frecuencia cardiaca normal, conciencia recuperada, color de piel y mucosas rosada, diuresis reeestablecida y extremidades con la misma temperatura que el resto del cuerpo.
D) Déficit neurológico: Este paso consiste en una rápida y básica evaluación neurológica con el fin de determinar el nivel de conciencia, reacción pupilar, signos de focalidad neuronal y nivel de lesión medular, recordando que un examen neurológico más completo se realizará en la fase hospitalaria. La escala más utilizada en valorar conciencia es la de Glasgow, teniendo presente que existe un Glasgow estandarizado para lactantes:
Los niños con alteración de conciencia secundaria a TEC tienen un alto riesgo de compromiso de vía aérea, y por lo tanto hipoxia, que a la vez fomenta su alteración de conciencia. Por esta razón la temprana intubación endotraqueal y ventilación con presión positiva son clave en el manejo de estos pacientes.
E) Exposición: En este paso, se procede a desnudar por completo al paciente, buscando lesiones que son difíciles de observar con ropa (periné, dorso del tronco, piernas, etc). Lo importante de este punto en el paciente pediátrico es evitar la pérdida de calor, puesto que la hipotermia dificulta la reanimación. El uso de estufas o incubadoras resultan útiles en esta etapa.
Evaluación Hospitalaria:
Una vez terminado el ABCDE del paciente, estabilizándolo se realiza un extensa evaluación examen físico buscando lesiones que no fueron detectados en la fase inicial. Primero se profundiza la historia clínica, preguntando eventos importantes usando la nemotecnia AMPLE (A: alergias; M: medicamentos; P: antecedentes; L: última comida; E: ambiente y contexto del trauma)
Se realiza un completo examen físico incluyendo auscultación de tórax y abdomen, tacto rectal si amerita, evaluar diuresis, hacer un examen neurológico completo, etc.
Exámenes de laboratorio e imágenes:
– Hemoglobina y hematocrito: al tomar este examen en agudo no podremos saber realmente si el paciente ha quedado con pérdida importante de hematocrito por hemorragia post trauma, pero nos permitirá tener un punto base para ir comparando los siguientes hemogramas.
– Uroanálisis que permite identificar someramente la presencia de hemorragia urológica.
– En adolescentes es importante evaluar el uso de drogas ilícitas o alcohol.
– Radiografía de tórax, lateral cervical y de pelvis siempre se piden en politraumatizado, el resto dependerá de cada caso.
– TAC de abdomen y pelvis con contraste es de elección en sospecha de lesión abdominal en paciente estable. En los niños hay que tener especial criterio con el escáner, puesto que representa una gran cantidad de radiación para estos pacientes, por lo que solo se debe realizar si existe una sospecha clínica muy fuerte.
Antes de que pase al tratamiento definitivo el paciente debe tener siempre el collar cervical hasta descartar lesión, no debe permanecer más de 2 horas en la tabla espinal por riesgo de escaras y debe ser constantemente reevaluado.
2. Trauma en mujer embarazada:
El manejo del trauma en una mujer embarazada es crucial para asegurar la vida tanto de ella como del feto: existen dos vidas en juego, por lo que resulta fundamental que cualquier equipo de urgencias se encuentre preparado para enfrentarse correctamente ante estas pacientes.
El trauma es la principal causa de muerte en personas menores de 45 años en Chile, incluyendo a las mujeres. No existen datos exactos en nuestro país, pero en USA los traumas en embarazadas están presentes en el 6-7% de los embarazos, siendo el más frecuente, el accidente de tránsito. Estos números se encuentran en aumento en todo el mundo.
El riesgo de trauma, tanto de la madre como del feto cambian de acuerdo a la edad gestacional: 1er trimestre 10/15%, 2do trimestre: 32/42% y 3er trimestre: 50/54%. El efecto del trauma dependerá de la edad gestacional, intensidad de la agresión y la severidad del daño. La mortalidad siempre es superior en el feto que en la madre. Para traumas severos (accidentes de tránsito, caídas, heridas por arma de fuego o arma blanca) la mortalidad es de un 15% para la madre y un 30% para el feto.
Existen varios cambios fisiológicos que la mujer presenta durante el embarazo que hacen que cambie su enfrentamiento en urgencias, algunos de los más importantes son:
– Hipervolemia. Debido a esto, los signos y síntomas de hipotensión no aparecen hasta que se produzca una pérdida del 30 al 40% del volumen sanguíneo.
– Frecuencia cardiaca aumenta 15 a 20 lpm.
– Consumo de oxígeno aumenta un 20%.
– Hemodilución, a pesar que los eritrocitos y los glóbulos blancos aumentan.
– Estado procoagulante. Se disminuyen los factores que realizan la fibrinólisis y la anticoagulación. Los niveles normales de fibrinógeno aumentan hasta 400 mg/dL.
– Aumento de la filtración glomerular, lo que disminuye la creatinina plasmática llegando hasta a 0,4 mg/dL.
– Aumento del riesgo de aspiración gástrica por cambios anatómicos.
– La compresión aortocava, puede causar congestión venosa en las extremidades inferiores, pudiendo ocasionar gran pérdida sanguínea a través de laceraciones a este nivel
– Útero: hasta las 12 semanas se encuentra protegido del trauma por la pelvis. A medida que va creciendo y moviéndose hacia el abdomen anterior, disminuye el riesgo de trauma intestinal y aumenta el riesgo de trauma directo uterino y ergo, fetal. El flujo sanguíneo uterino aumenta a 600 ml / minuto en el tercer trimestre y no es autorregulado, por lo tanto una disminución dela presión arterial sistólica materna puede causar una caída significativa en el flujo sanguíneo, y a su vez, de la oxigenación fetal.
Manejo Prehospitalario:
El equipo de urgencias multidisciplinario debe tener un equipo de obstetricia, el cual debe ser consultado de forma simultánea con otras especialidades para ayudar con la evaluación y determinar si está indicado el parto por cesárea de urgencia.
A) Vía aérea e inmovilización cervical: la mujer embarazada presenta edema de mucosas y friabilidad notoria, por esta razón resulta muy difícil de intubar y no se recomienda el uso de cánulas orofaríngeas en ellas. Las indicaciones de vía aérea definitiva son Glasgow < 8, apnea, quemaduras en la vía aérea, fractura maxilofacial, hemorragia severa de vía aérea, entre otros. Se debe recordar que se recomienda usar un laringoscopio de mango corto y un tubo orotraqueal que debe ser 0.5 a 1.0 puntos por debajo del que usaría en la misma paciente no embarazada. Este procedimiento se debe realizar por un experto de ser posible.
La inmovilización cervical se realiza de la misma forma que una mujer no embarazada.
El mayor riesgo de aspiración justifica que se coloque de forma precoz una sonda nasogástrica para vaciamiento gástrico en embarazadas intubadas.
B) Ventilación: Se recomienda mantener la saturación de oxígeno >94% en embarazadas por el mayor riesgo de hipoxia materna y sobretodo fetal. La PaO2 materna debe estar >70mmHg para mantener la correcta difusión de oxígeno por la placenta, por lo que una adecuada monitorización y oxigenación es debida.
C) Circulación: se mantiene/restaura mediante el desplazamiento uterino (>20 semanas de gestación), uso agresivo de cristaloides y transfusión cuando amerite.
Para descomprimir la aortocava lo ideal es recostar a la paciente hacia su lado izquierdo. Si tuviera una lesión que le impidiera esta posición, se puede angulizar su camilla 30° hacia la izquierda.
Se colocan 2 vías venosas grandes (14-16) en las extremidades superiores de la paciente. La reposición de fluidos debe ser agresiva puesto que en embarazadas puede ocurrir que pierdan hasta el 15/20% de su volemia y mantenerse asintomáticas. Se prefiere el uso de volumen a vasopresores para mantener la presión ya que estos últimos disminuyen el flujo arterial uterino. Solo se usan en hipotensión refractaria.
Las indicaciones de transfusión en embarazadas son similares a la del adulto promedio, excepto por el fibrinógeno, el cual se debe mantener >200 mg/dL. Niveles de fibrinógeno < 100 mg/dL pueden indicar CID producto de desprendimiento de placenta.
En cuanto al RCP, las compresiones torácicas son significativamente menos eficientes en embarazadas de 2do, 3er trimestre que en un adulto normal por tener menor compliance pulmonar y porque la compresión aortocava reduce el gasto cardiaco, aún estando lateralizada a izquierda. La cesárea de emergencia aumenta la efectividad de la reanimación. The American Hearth Association promueve “la regla de los 5 minutos”, en donde si los esfuerzos de reanimación materna no han dado resultado en 4 minutos, en el minuto 5 se practica cesárea de emergencia. Este principio ha presentado buenos resultados, disminuyendo la mortalidad tanto materna como neonatal y el déficit neurológico del neonato.
C´) Circulación fetal: La medición de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) es la evaluación inicial mínima para determinar si éste se encuentra con vida y si es así, si su vida está en riesgo. El rango normal de FCF es entre 110 y 160 latidos por minuto.
D) Deficit neurológico: La evaluación neurológica de una embarazada es igual al de cualquier mujer. Recopilar el antecedente de preeclampsia es fundamental para realizar el diagnóstico diferencial entre convulsión por TEC o eclampsia.
E) Exposición: en la paciente embarazada resulta primordial evaluar el área genital, en busca de hemorragias vaginales o expulsión de líquido amniótico, sugerentes de lesión uterina o ruptura prematura de membranas.
Monitorización Fetal: La monitorización fetal continua se debe realizar en toda mujer embarazada con trauma de moderado a severo con edad gestacional mayor o igual a 22 semanas (feto viable). Se evalúa la frecuencia cardiaca fetal y las contracciones uterinas comprobando bienestar fetal. La monitorización es crucial por su valor predictivo negativo para el desprendimiento prematuro de placenta.
El tiempo el cual el feto debe ser continuamente monitorizado aún es un tema de discusión. Los rangos van desde las 4 hasta las 48 horas.
Se plantea que se puede descontinuar la monitorización fetal continua si se presentan TODAS las siguientes condiciones:
– Contracciones uterinas <1 cada 10 minutos
– Ausencia de sangrado vaginal
– Ausencia de dolor abdominal o uterino
– Seguimiento de la frecuencia cardiaca fetal normal en todo momento
– Signos vitales maternos estables y en rango aceptable
Evaluación Hospitalaria:
Una vez estabilizada la paciente se debe realizar la evaluación hospitalaria promedio de trauma con algunas salvedades:
En la historia clínica resulta relevante los antecedentes del embarazo, la edad gestacional, si es que ella presenta alguna comorbilidad típica del embarazo (diabetes gestacional, preeclampsia, colestasia del embarazo, etc) o si el feto presenta alguna malformación o problema.
En el examen físico tenemos que poner especial atención en el examen ginecológico; evaluar la presencia de hemorragia vaginal o líquido amniótico, si existe dolor abdominal o contracciones uterinas.
Exámenes e Imágenes:
Los exámenes de laboratorio básicos son los mismos que en el adulto promedio
En cuanto a las imágenes, este es un tema controvertido debido a la radiación y teratogenicidad que se le puede provocar al feto. Cuando se requieren técnicas que implican la radiación ionizante, el beneficio de la información obtenida es casi siempre mayor que el daño que produce la radiación
El riesgo para el feto al exponerse a radiación a partir de estudios de diagnóstico es generalmente mínimo. Las cifras de radiación teratógena suelen ser de 5 – 10 Rads o 50 – 1000 mGy , cifras que distan mucho de las dosis de irradiación que recibiría el feto al practicarse estudios usuales en trauma. Por ejemplo, como una radiografía AP de pelvis expone al feto a menos de 0.2 mGy de radiación, el TAC por otro lado, puede exponer al feto a 20-50 mGy por lo que no se recomienda su uso en embarazadas.
3. Trauma en paciente Geriátrico:
Debido a que cada vez aumenta más la proporción de personas mayores de 60 años en relación al total de la población, es un tema de creciente relevancia. En el año 2015 el Instituto Nacional de Estadísticas (INE) estimó que en Chile hay 2.679.910 personas mayores de 60 años y que esta cifra va aumentando rápidamente año a año a medida que la tasa de natalidad va disminuyendo y la esperanza de vida aumenta (hombres: 76,5 y mujeres: 81,7). Los adultos mayores, en comparación con el resto de los adultos, presentan un mayor número de comorbilidades, además que tienen cifras más altas de discapacidad y muerte producto de un trauma. Es por esto que un equipo de urgencias debe estar familiarizado con las particularidades de este grupo etario en traumas agudos.
Los accidentes de tránsito son la causa más frecuente de traumatismo grave, pero en este grupo también toman relevancia las caídas.
En cuanto a los cambios fisiopatológicos con respecto al adulto joven, los adultos mayores tienen la capacidad vital, la capacidad residual funcional, y el volumen espiratorio forzado (FEV1) disminuido, lo que disminuye la reserva respiratoria y limita la capacidad de tolerar un trauma. La respuesta a la hipoxia, la hipercapnia y la acidosis son a menudo insuficientes o lentas en los ancianos. Además, son menos capaces de compensar las alteraciones metabólicas.
Además los pacientes geriátricos producen rara vez taquicardia e hipotensión notorias ante un trauma, debido a la rigidez de los vasos y el corazón. Estos signos paradojalmente normales pueden dejar tranquilos a los clínicos, ocultando un posible shock hipovolémico.
En cuanto a los cambios neurológicos, en algunos adultos mayores, la demencia complica la evaluación médica después de un trauma. La autorregulación cerebrovascular disminuye con la edad avanzada, por lo que hace al cerebro potencialmente más susceptible a lesiones durante los períodos de hipotensión sistémica
Evaluación Prehospitalaria:
A) Vía aérea e inmovilización cervical: los clínicos deben buscar anomalías de las vías respiratorias que pueden complicar el manejo, como la apertura bucal limitada (artritis temporomandibular) y dentaduras postizas. La laringoscopia y la intubación son más difíciles en pacientes con una apertura bucal limitada. La vetilación con ambú es más difícil si se remueven las prótesis dentales. Si la prótesis está intacta, se recomienda mantenerla en el momento de realiza ventilación asistida.
B) Respiración: Los ancianos tienen una reserva respiratoria limitada, por lo que la administración temprana de oxígeno es muy necesaria. En caso de requerirse intubación de secuencia rápida, las dosis de los medicamentos que pueden causar deterioro hemodinámico, como las benzodiazepinas, barbitúricos, e incluso etomidato, deben reducirse entre un 30 y un 50 por ciento para reducir al mínimo el riesgo de depresión cardiovascular. Aunque la evidencia es escasa, los pacientes geriátricos con traumatismos que no necesitan intubación inmediata, pero que sufren de dificultad respiratoria pueden beneficiarse de ventilación con presión positiva no invasiva.
C) Circulación: los signos vitales de los pacientes geriátricos post trauma pueden diferir mucho de los de los adultos normales, además los signos tempranos de shock son más difíciles de reconocer. Como la hipertensión es la base normal de la mayoría de los ancianos, cifras de presión normales pueden ser signos de hipotensión relativa. Los betabloqueadores, (que son de uso frecuente en esta población) pueden aminorar la taquicardia fisiológica en respuesta al shock hemorrágico. Hay que buscar signos clínicos sutiles que nos puedan indicar shock, tales como taquipnea, leve deterioro de consciencia, retardo en llene capilar y menor diuresis. Condiciones preexistentes tales como enfermedad isquémica del corazón, insuficiencia cardíaca o disfunción renal pueden causar a los pacientes ancianos descompensarse tras la administración excesiva de cristaloides, por lo tanto, es razonable comenzar transfusión de glóbulos rojos si la hipotensión o los signos de hipoperfusión persisten después de infundir 1 o 2 litros de cristaloides.
D) Déficit neurológico: obtener una valoración neurológica fiable en estos pacientes es muy difícil: pueden tener una hemorragia subdural importante, por ejemplo, y no presentar ningún déficit neurológico en la evaluación inicial, además pueden presentar demencia de base, lo que complica aún más la evaluación en agudo. Se recomienda estar atento a cualquier leve cambio del estado de conciencia o foco neurológico, reevaluando periódicamente.
E) Exposición: no cambia particularmente respecto a la evaluación de adultos.
Evaluación hospitalaria:
Cualquier persona mayor de 75 años que haya sufrido un trauma, debe estar en menos de 15 minutos en un centro de atención de tercer nivel, independiente de su condición clínica.
En la anamnesis es importante preguntar si sufrió trauma craneoencefalico, si tiene antecedentes de comorbilidad importante y todos los medicamentos que consume actualmente y sus horarios. De los fármacos más importantes de consignar, están los betabloqueadores y los anticoagulantes.
En cuanto al examen físico, tenemos que tener en cuenta que los pacientes geriátricos tienen disminuida la percepción del dolor y pueden tener dificultades para localizar el dolor que experimentan, lo que aumenta el riesgo de lesiones ocultas, por lo que éste debe ser muy acucioso.
Debido a la prevalencia de osteoporosis, traumas de bajo impacto pueden causar fracturas en esta población, por lo que siempre hay que preguntarle el mecanismo de caída y sospechar fractura sobre todo de muñeca, cadera y húmero.
En cuanto a la monitorización, como medida general, se sugiere que un paciente mayor de 70 años relativamente sano, sin daño severo aparente, pero que estuvo involucrado en un trauma importante (por ejemplo, accidente de tráfico) sea reevaluado aproximadamente cada cinco minutos mientras se realizan los estudios primarios y secundarios , cada 15 minutos durante la primera hora después de que la evaluación primaria y secundaria estén completados, y cada hora a partir de entonces hasta que el paciente sea dado de alta u hospitalizado.
Exámenes de laboratorio e imágenes:
Los exámenes de laboratorio generales son los mismos que en un adulto. La concentración de lactato en sangre y la medición de gases en sangre arterial o venosa son especialmente importantes para detectar hipoperfusión.
Teniendo en cuenta el aumento del riesgo de lesión oculta grave y la menor preocupación por los efectos de la exposición a la radiación en este grupo, es razonable tener un umbral más bajo para llevar a cabo extensos estudios por imágenes, tales como el pan TAC. La nefropatía por contraste es una de las principales preocupaciones al realizar este tipo de estudios, por lo que se deben tomar en cuenta todas las medidas adecuadas para prevenir esta complicación.
Bibliografía:
Colwell C. Geriatric trauma: Initial evaluation and management In UpToDate Post TW (Ed), UpToDate, Moreira M. (Accessed on September 27. 2016).
Domínguez P., Cañadas N. & de Lucas N. (2006). Asistencia inicial al traumatismo pediátrico y reanimación cardiopulmonar. Anales de Pediatría Barcelona, 65, pp. 586-606.
Jaramillo J. (2006, enero-abril). Manejo inicial del trauma pediátrico. Revista peruana de Pediatría, 1, pp. 26-33
Kilpatrick S. Initial evaluation and management of pregnant women with major trauma In UpToDate Post TW (Ed), UpToDate, Lockwood C., Manacker S & Moreira M. (Accessed on September 26. 2016).
Lee L., Fleisher G. & Wiley J. Trauma management: Approach to the unstable child In UpToDate Post TW (ed) UpToDate, Bachur R. (accessed on September 27. 2016)
Pérez C., Buffet C. & Rostión C. (2008). Manejo inicial del trauma infantil. Revista Pediátrica Electrónica, 5, pp. 20-31.
Quintero L. (2008). Trauma abordaje inicial en los servicios de urgencias. Cali: Salamandra.
