1-. RESFRÍO COMÚN
Es una enfermedad muy prevalente en todas las edades, especialmente en niños que pueden hacer entre 6 a 8 infecciones respiratorias altas (especialmente resfríos comunes) durante un año. Se caracteriza por el compromiso catarral de las vías aéreas superiores y es de curso autolimitado (2 a 5 días).
Agente etiológicos
Son infecciones en su mayoría virales. Los principales agentes son:
Rinovirus (más de 100 serotipos diferentes)
Virus respiratorio Sincicial (VRS)
Parainfluenza
Adenovirus
Enterovirus
Clínica
– Anamnesis: inicio brusco caracterizado por leve compromiso del estado general, obstrucción nasal, coriza estornudos, tos seca y escasa, fiebre ausente o baja (máximo 38,5°C). En menores de un año se puede acompañar de trastornos de alimentación y del sueño.
– Examen físico: congestión ocular, estridor nasal, rinorrea serosa o mucosa, faringe congestiva
– No requiere estudios de laboratorio
Tratamiento
> Paracetamol 10-15 ml/kg/dosis máximo cada 6 horas sólo en caso de fiebre > 38° C axilar
> Medidas generales:
o Aseo nasal con suero fisiológico
o Aspiración nasal suave (con perita o aspirador nasal, por ejemplo Nasaklin®): ya que la vía aérea superior es la zona de mayor resistencia al flujo y sacar secreciones reduce la resistencia favoreciendo la ventilación
o Hidratación adecuada
o Alimentación según tolerancia (fraccionando cantidades si es necesario)
o No abrigar en exceso
o Control de temperatura dos veces al día, observar apetito y características de la respiración
o Volver a consultar en caso de fiebre de > 38° C por más de 2 días, tos frecuente e intensa, pausas respiratorias, quejido, dificultad respiratoria, rechazo alimentación
o NO usar descongestionantes pues están contraindicados en menores de 6 meses y no ha sido demostrada su utilidad en menores de 5 años
o NO usar antibióticos
Complicaciones
– Sinusitis
– Otitis media aguda
– Adenoiditis
– Bronquitis obstructiva
– Neumonía
2-. OTITIS MEDIA AGUDA (OMA)
Patología muy frecuente en la infancia (especialmente entre los 3 meses y 3 años) al punto de que el 80% ha tenido una a los 3 años, pues niños tienen mayor susceptibilidad a la infección del oído medio (disfunción tuba auditiva e inmadurez del sistema inmune).
Etiología
Principalmente bacteriana, siendo los principales agentes Streptococcus pneumoniae (40%), Haemophilus sp (29%), y
menos frecuentemente, Moraxella catarrhalis y Streptococcus pyogenes
Viral (10-15%)
Coinfección bacteriana y viral
Clínica
– Lactantes tienen síntomas inespecíficos como malestar general, irritabilidad, fiebre y disminución del apetito
– Preescolares y niños mayores, a lo anterior se le agrega otalgia (presente sólo en el 60% de los casos) y eventualmente hipoacusia
– Al examen físico puede haber otorrea serosa, serohemática o purulenta y a la otoscopía el tímpano puede estar eritematoso, deslumbrado con pérdida del triángulo luminoso, abombado o perforado
– No se requiere laboratorio
Diagnóstico diferencial
Otitis aguda externa (infección del CAE): el tímpano se ve conservado, pero hay secreción en el conducto auditivo externo y se agrega dolor a la movilización del pabellón auditivo del lado afectado
Otitis por efusión (hay sensación de oído tapado e hipoacusia, se asocia a cambios de presión o al uso de piscinas)
Tratamiento
La otitis media aguda es una enfermedad actualmente sobre tratada, pues se asumen todas como bacterianas dejando antibióticos. Por ello, la recomendación actual es:
– Tratar a todo menor de 2 años con o sin otorrea
– En mayores de dos años no dejar antibióticos de forma inicial aquellas otitis bilaterales, las que deben manejarse sintomáticamente y reevaluarse a las 48 horas y si permanece, considerar sobreinfección bacteriana y tratar
Antibioterapia
– El tratamiento de elección es amoxicilina, pues 94,7% de las MO son susceptibles. El tratamiento es con 80-90 mg/kg en dos dosis al día por 10 días
– Como alternativa, usar amoxicilina + clavulánico (sobre todo cuando hubo uso de antibióticos previo)
Medidas generales y tratamiento sintomático:
– Paracetamol 10-15 mg/kg/dosis máximo cada 6 horas en caso de dolor o fiebre > 38° axilar
– Reposo mientras dure la fiebre
– Calor local
– Aseo del pabellón auricular con agua hervida tibia. No taponar el conducto auditivo
– Volver a consultar en caso de aparición de dolor, aumento de volumen retroauricular, persistencia de fiebre alta por más de 2 días y/o supuración ótica por más de tres días, compromiso progresivo del estado general
– Control al finalizar el tratamiento
Derivar en caso de:
1. Enviar a otorrino en caso de 3 o más episodios en un año, otorrea persistente (más de 15 días) o hipoacusia persistente por más de dos semanas
2. Enviar a servicio de urgencia en caso de sospecha de mastoiditis o meningitis
Complicaciones
Mastoiditis y otomastoiditis (especie de osteomielitis de mastoides)
Abscesos
Meningitis e infección del SNC
3-. SINUSITIS AGUDA
Complicación aguda frecuente de las infecciones respiratorias agudas o bien de una inflamación alérgica. Se caracteriza por la inflamación aguda de uno o más de los senos paranasales asociada habitualmente a una inflamación de la mucosa nasal.
Etiología
Virus respiratorios
Sinusitis alérgica
Bacterias: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus sp (principalmente el no tipificable luego de la introducción de la vacuna contra el tipo B) y Moraxella catarrhalis (mucho menos frecuente); y todavía más infrecuente Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus. Debe sospecharse cuadro bacteriano ante síntomas más severos, cuadros más largos (> 10 días) o si hay secreción purulenta por más de tres días. Casi siempre es producida secundariamente a una infección viral (80%) o alérgica (20%)
Clínica
Se presenta como cuadro rinorrea, congestión nasal, cefalea, halitosis y rinolalia por más de 10 días. También se considera sinusitis cuando el cuadro presenta síntomas más graves que los esperables por un resfrío común (por ejemplo fiebre >39° y dolor facial) por más de 3 días o bien cuando tras un resfrío común en recuperación, bruscamente los síntomas se reaparecen de forma más intensa
Estudios complementarios
El diagnóstico es clínico, pero cuando están disponibles los medios puede complementarse con estudios imagenológicos (el gold standard es el TAC, el cual no se justifica en menores de 6 años y debiese reservarse para casos de fracaso en el tratamiento o empeoramiento de los síntomas) y cultivos.
Tratamiento
– Antibioterapia: Siempre en caso de sospecha de etiología bacteriana o cuando haya coinfección con enfermedad de etiología bacteriana (otitis media, faringoamigdalitis). Si se duda la etiología bacteriana, observar y controlar al tercer día. El tratamiento de elección es con amoxicilina (90 mg/kg/día en 2 o 3 dosis) o amoxicilina/clavulánico y debe ser por 10 a 14 días. Como alternativa ante alergia a penicilina (salvo que haya sido una reacción grave por riesgo de reacción cruzada) usar cefalosporina como cefuroxima o cefpodoxina o clindamicina.
– Sintomático
Aseo nasal con solución salina (poof nasal)
Paracetamol 10-15 ml/kg/dosis máximo cada 6 horas en caso de fiebre o dolor; también se puede usar ibuprofeno (20-30 mg/kg/día en 2 o 3 dosis diaria, niños de 12 años y más hasta 1.200 mg/día) Corticoides intranasales tienen evidencia limitada, pero parecen ser efectivos en la reducción de síntomas, especialmente como tratamiento coadyuvante en caso de alergia
Descongestionantes con pseudoefedrina no están indicados en menores de dos años y tampoco se ha visto que cambien la historia natural de la enfermedad
Control de temperatura y observación de evolución y en caso de persistir síntomas más allá de 3 días post iniciado tratamiento, reconsultar
Derivación
Fracaso terapéutico (síntomas perduran por más de una semana pese a tratamiento antibiótico adecuado)
Recurrencias (3 episodios en 6 meses ó 4 en 12 meses)
Sospecha de anomalía estructural
4-. FARINGOAMIGDALITIS AGUDA BACTERIANA
Corresponde a la inflamación aguda de faringe y/o amígdalas (tonsilas) en ausencia de sintomatología nasal, que puede o no tener exudado faríngeo. Se produce principalmente en niños mayores de dos años.
Etiología
– El organismo más frecuente de faringoamigdalitis (FA) bacteriana es por lejos es Streptococcus pyogenes (beta hemolítico grupo A). Otras bacterias son Mycoplasma pneumoniae, Arcanobacterium y otros estreptococos hemolíticos (grupo C y G)
– Existen faringoamigdalitis de origen virales (rinovirus, coronavirus, adenovirus, otros) que deben ser diagnóstico diferencial, aunque muchas veces esto es difícil. Las faringoamigdalitis virales son más frecuentes en niños menores de 3 años.
Clínica
– Se presenta como un cuadro de inicio brusco con fiebre habitualmente sobre 38,5%, decaimiento, odinofagia, rinolalia, cefalea y ocasionalmente vómitos y dolor abdominal
– Al examen físico hay eritema y aumento de volumen de tonsilas y paladar blando que puede acompañarse de exudado purulento y/o petequias en paladar blando. También puede haber adenopatía cervical anterior dolorosa al tacto y aliento fétido. En algunos casos puede verse una erupción escalatiniforme (eritema difuso de inicio en el cuello, acompañado de descamación de palma y plantas varios días después), que representa la infección por un S.pyogenes productor de exotoxina pirogénica
– El examen físico por sí sólo no es capaz de diferenciar entre FA estreptocócica y no estreptocócica, pero sí algunos datos de la anamnesis pueden orientar a la segunda, como son la presentación de síntomas virales como rinorrea, coriza, afonía, conjuntivitis, diarrea y aftas. Por otro lado, la fiebre alta, el exudado purulento, las petequias y la erupción escalatiniforme son muy sugerentes de FA estreptocócica.
Diagnóstico
Es esencialmente clínico, pero la realización de pruebas para detectar al S pyogenes son útiles para dar tratamiento antibiótico con seguridad. Las opciones son el frotis faríngeo para cultivo o más eficientemente los test rápidos por ELISA o por Inmunoanálisis óptico (más sensible). El problema es que no diferencia entre portadores de esta bacteria y quienes están cursando una FA por S.pyogenes.
Tratamiento
Medidas generales: reposo mientras dure el período febril, ingesta de líquidos y alimentos según tolerancia
Paracetamol 10-15 ml/kg/dosis máximo cada 6 horas en caso de fiebre >38° C
Antibioterapia:
– Penicilina benzatina (contraindicada en el menor de 4 años por riesgo de necrosis glútea)
< 25 kg : 600.000 unidades IM 1 vez
> 25 kg : 1.200.000 unidades IM 1 vez
– O amoxicilina 75 mg/kg/día dividida en 2 ó 3 dosis por 7 días
– En caso de alergia a penicilina, usar eritromicina 50 mg/kg/día dividido en 4 dosis por 10 días (u otro macrólido si está disponible 10 mg/kg/día de azitromicina o claritromicina por 10 días) o clindamicina (20 mg/kg/día cada 12 horas por 10 días)
– Consultar en caso de persistir la fiebre por más de 48 horas post inicio tratamiento
Complicaciones
– Absceso periamigdalino y retrofaríngeo: derivación urgente a servicio de urgencia u otorrino.
– Enfermedad reumática
– Glomerulonefritis psotestreptocócica aguda
– Artritis reactivas
Derivación
En caso de presentar más de 5 amigdalitis por año durante tres años seguidos o hipertrofia de tal magnitud que genere apneas obstructivas, derivar a otorrino por posible indicación quirúrgica.
5-. INFLUENZA
Enfermedad respiratoria aguda causada por virus influenza considerada un problema de salud pública por su elevado riesgo epidémico asociada a su fácil transmisividad, su variabilidad antigénica y la posibilidad de intercambio genético entre los virus de origen humano y animal.
Clínica
Clásicamente se presenta como cuadro de inicio súbito que puede durar de 2 a 5 días caracterizado por fiebre, malestar general, mialgias, cefalea frontal u holocránea, dolor ocular y fotofobia. Se puede agregar odinofagia, congestión nasal, rinitis y tos y menos frecuentemente inyección conjuntival, dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea. Lactantes menores de tres meses puede manifestarse sólo como apneas, mientras que lactantes más grandes el decaimiento y anorexia pueden ser los síntomas más llamativos.
Complicaciones
– Respiratorias: otitis media aguda y neumonía (esta última en pacientes con comorbilidad y puede ser por influenza, por sobreinfección o por ambas)
– Extrarrespiratorias: miositis, rabdomiolisis, miocarditis, pericarditis, mielitis transversa, síndrome de Guillain Barré, encefalitis, síndrome de Reye (cuando se asocia a uso de ácido acetilsalicílico)
Diagnóstico
1. Antecedente epidemiológico (contacto o brote)
2. Anamnesis: niño que consulta por enfermedad respiratoria tipo influenza con fiebre > 38,5°, tos asociado a mialgias, cefaleas u odinofagia
3. Examen físico compatible con cuadro descrito
4. Examen de confirmación con inmunofluorescencia o test pack (no es de rutina)
Tratamiento
– Reposo relativo, no ir a escuelas o jardines por riesgo de contagio a otros niños
– Alimentación según tolerancia con abundante líquido
– Aseo nasal frecuente
– Paracetamol 10-15 ml/kg/dosis máximo cada 6 horas si hay dolor y fiebre >38,5° axilar o bien ibuprofeno 10 mg/kg/dosis máximo cada 8 horas
– Antitusivos y mucolíticos no están recomendados
– Antivirales: Tamiflu® (Oseltamivir) sólo en casos específicos (Menor de dos años, Inmunodepresión, Diabetes, Daño pulmonar crónico, SBOR, Asma, Cardiopatía congénita, Insuficiencia renal crónica, Enfermedad neuromuscular o Epilepsia)
* Si existen criterios de gravedad, se recomienda hospitalizar. Estos criterios son:
1. Hipoxemia (saturación de O2 <93%)
2. Deshidratación o rechazo alimentario
3. Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio
4. Compromiso hemodinámico
5. Consulta repetida por deterioro clínico
