Pared Torácica
26/03/2017
Resumen
El Tórax denomina a una región que forma parte de la porción superior del Tronco y se ubica entre Cuello y Abdomen. Consta de un continente (Pared Torácica), una cavidad (Cavidad Torácica) y un contenido (Órganos Torácicos y otros elementos de paso). La Cavidad Torácica se encuentra separada de la Cavidad Abdominal por medio del Músculo Diafragma. Consta de una apertura superior y otra inferior. La Caja Torácica es un conjunto formado por elementos óseos, cartilaginosos (Cartílagos Costales), musculares y articulares, y permite la inserción de músculos de Tórax, Miembro Superior, Dorso y el Diafragma. Los 12 pares de Costillas, el Esternón y los Cuerpos Vertebrales constituyen el componente óseo de la Caja Torácica y le dan su forma característica. Los elementos articulares se dan entre Vértebra y Costilla (Articulaciones Planas), Costilla y Cartílago Costal (Sincondrosis), entre Cartílagos Costales 7º-10º (Planas), Cartílago Costal y Esternón (la 1ª es Sincondrosis, de la 2ª-7ª son Planas) y entre partes del Esternón (Sínfisis). Una serie de líneas topográficas, junto con elementos de la Pared Torácica, permiten describir la localización de estructuras que se proyectan en profundidad a dicha Pared. En relación al Tórax también encontraremos también otros elementos, tales como músculos, elementos vasculonerviosos y las mamas.
Palabras Clave: Mama; Mecánica Respiratoria; Pared Torácica; Tórax; Vascularización de Pared Torácica.
1.- Introducción
El Tórax se encuentra entre Cuello, por superior, y Abdomen, por inferior. La Caja Torácica, con forma de cono truncado, está formada por elementos óseos, cartilaginosos, musculares y artrológicos, también hay autores que reservan el término exclusivamente para el componente óseo. La Pared Torácica está formada por la porción torácica de la Columna Vertebral, los 12 pares de Costillas, los Cartílagos Costales, el Esternón, los Músculos Intercostales que ocupan parcialmente los Espacios Intercostales y otros elementos blandos. Podemos entender la Cavidad Torácica como un prisma o cubo con su Pared Torácica compuesta por un aspecto anterior, posterior y laterales, y con el techo y piso formando aperturas: Apertura Torácica Superior e Inferior. La Cavidad Torácica es continua con la raíz del Cuello por superior y limita con la Cavidad Abdominal por inferior a través del Músculo Diafragma, el cual tiene forma de domo, con la convexidad hacia superior. Esta convexidad permite que las vísceras abdominales superiores protruyan hacia la Cavidad Torácica, siendo protegidos por los elementos de la Pared Torácica. El conocimiento de estas estructuras es clave en clínica. Daños en la pared torácica, como punciones, traumatismos y fracturas costales pueden causar Neumotórax Traumático, que es la entrada de aire a la cavidad pleural. Asimismo, en la Disnea (respiración dificultosa) es importante evaluar el movimiento de la Pared Torácica. Importantes procesos fisiológicos ocurren en torno a o bajo la protección de la Pared Torácica. El estudio imagenológico de elección para estudiar clínicamente la Pared Torácica es la Resonancia Magnética (RM). Con T1 se estudia el compromiso vascular y también tumores en tejido adiposo, con T2 se estudian tumores y edema en el músculo.
2.- Caja Torácica
Puede considerarse a la Caja Torácica como el mero armazón óseo del Tórax, o bien como un conjunto osteomioarticular. Consta de los 12 pares de Costillas (6 Costillas por lado), 12 pares de Cartílagos Costales (el 11° y 12° son muy poco desarrollados), el Esternón, Músculos Intercostales, Membranas Intercostales y otros elementos blandos (que de superficial a profundo son: Piel, Fascia Superficial, Fascia Profunda y Músculos Extrínsecos como el Pectoral Mayor, Serrato Anterior, del Abdomen y del Dorso). Estos elementos son los mismos de la Pared Torácica. En la Caja Torácica se insertan músculos extrínsecos (propios del Cuello, del Tórax, del Miembro Superior, del Dorso y el Músculo Diafragma). También se relacionan con la Caja Torácica una serie de elementos vasculonerviosos.
El aspecto anterior está compuesto por el Esternón, el aspecto lateral está compuesto por las Costillas y los Cartílagos Costales, el aspecto posterior está compuesto por las 12 Vértebras Torácicas y los Discos Intervertebrales correspondientes.
Por superior se encuentra la Apertura Torácica Superior, estrecha, y por inferior está la Apertura Torácica Inferior, amplia.
A continuación se presentan cuatro imágenes en las que se pueden observar las relaciones de los elementos profundos con respecto a la Pared Torácica.
2.1.- Relaciones de la Caja Torácica
Una serie de elementos se relacionan con la Caja Torácica o bien se insertan en ella.
2.1.1.- Por Superior:
El Ms. Esternocleidomastoideo, Ms. Esternohioideo, Ms. Esternotiroideo, Ms. Escalenos Anterior, Medio y Posterior.
2.1.2.- Por Anterior:
El Ms. Pectoral Mayor, Ms. Pectoral Menor y la Glándula Mamaria.
2.1.3.- Por Posterior:
El Ms. Trapecio, Ms. Romboides Mayor, Ms. Romboides Menor, Escápula, músculos relacionados con la Escápula, Ms. Serrato Posterior Superior y Posterior Inferior, Músculos Profundos del Dorso.
2.1.4.- Por Lateral:
El Ms. Serrato Anterior.
2.1.5.- Por Inferior:
Músculos abdominales que se insertan en la Caja Torácica, como el Ms. Recto Abdominal, Ms. Oblicuo Externo, Ms. Oblicuo Interno, Ms. Transverso Abdominal.
2.2.- Aperturas Torácicas
2.2.1.- Apertura Torácica Superior:
2.2.1.1.- Límites que la conforman: Vértebra T1 (1ª Vértebra Torácica), 1ª Costilla de cada lado, Manubrio Esternal.
2.2.1.2.- Forma: Reniforme (semejante a un Riñón).
2.2.1.3.- Membrana Suprapleural: A cada lado de la apertura hay una membrana suprapleural o diafragma de la Apertura Torácica Superior. Esta membrana va desde el Proceso Transverso de T7 hasta el borde interno de la 1ª Costilla y Cartílago Costal. Se relaciona por superior con los Vasos Subclavios y por inferior con la Pleura Cervical que cubre el Ápice del Pulmón.
2.2.1.4.- Estructuras que pasan a través de ella (hay comunicación entre Cuello y Tórax):
2.2.1.4.1.- Músculos: Esternohioideo, Esternotiroideo, Largo de la Cabeza, Largo del Cuello.
2.2.1.4.2.- Arterias: Torácicas Internas (derecha e izquierda), Tronco Braquiocefálico, Carótida Común (común o primitiva) Izquierda, Subclavia Izquierda, Intercostales Superiores (derecha e izquierda).
2.2.1.4.3.- Nervios: Vagos (derecho e izquierdo), Laríngeo Recurrente Izquierdo, Frénicos (derecho e izquierdo), 1º Nervios Torácicos (derecho e izquierdo), Troncos Simpáticos (derecho e izquierdo).
2.2.1.4.4.- Venas: Braquiocefálicas (izquierda y derecha), 1ª Intercostales Posteriores (derecha e izquierda), Tiroideas Inferiores.
2.2.1.4.5.- Linfáticos: Conducto Torácico.
2.2.1.4.6.- Ligamento Longitudinal Anterior (que cubre los Cuerpos Vertebrales por anterior).
2.2.1.4.7.- Esófago.
2.2.1.4.8.- Tráquea.
2.2.1.4.9.- Pleura Cervical (domos) derecha e izquierda.
2.2.1.4.10.- Ápices del Pulmón izquierdo y derecho.
2.2.2.- Apertura Torácica Inferior:
2.2.2.1.- Límites que la conforman: T12, 1ª Costilla, Margen Costal o Reborde Costal (formado por la continuidad de los Cartílagos Costales 7º-10º) y Proceso Xifoides. Es cerrada inferiormente por el Ms.Diafragma, a través de cuyos forámenes y hiato pasan algunos elementos entre Tórax y Abdomen. El Diafragma será abordado en mayor detalle más adelante.
2.2.2.2.- Estructuras que pasan a través del Diafragma o de espacios entre él y elementos de la Caja Torácica: Vena Cava Inferior, Nervio Frénico Derecho, Esófago, Troncos Vagales Derecho e Izquierdo, Ramas Esofágicas de la Arteria Gástrica Izquierda, Vena Ácigos, Conducto Torácico, Arteria Aorta, Vasos Epigástricos Superiores, Arteria Musculofrénica, 5 Nervios y Vasos Intercostales inferiores, Vasos y Nervios Subcostales, Tronco Simpático, Nervios Esplácnicos Mayor, Menor e Imo, Vena Hemiácigos.
2.3.- Cartílagos Costales
Están en la parte anteromedial de la Caja Torácica. Son 12 pares, pero los últimos 2 pares (de las Costillas 11ª y 12ª) son poco desarrollados.
Son bandas de Cartílago Hialino que permiten la articulación entre las Costillas y el Esternón. Corresponden al elemento que se une directamente al Esternón. El Ángulo Manubrioesternal o Ángulo de Louis en el Esternón recibe al 2º Cartílago Costal.
Por último, los Cartílagos Costales 7º-10º presentan continuidad, constituyendo un Reborde, Margen o Arco Costal.
2.4.- Costillas
Son huesos planos, 12 a cada lado. Constan, en general, de una Cabeza, un Cuello y un Cuerpo. Este último tiene un Surco Costal en su parte inferior que contiene al Paquete Vasculonervioso.
Se articulan posteriormente con las Vértebras Torácicas y se curvan anteroinferiormente alrededor del Tórax dándole a este su forma característica.
2.4.1.- Clasificación:
2.4.1.1.- Según sus características estructurales:
2.4.1.1.1.- Típicas: 3ª-9ª.
2.4.1.1.2.- Atípicas (presentan características especiales): 1ª, 2ª,10ª,11ª y 12ª.
2.4.1.2.- Según su relación con el Esternón:
2.4.1.2.1.- Verdaderas: El Cartílago Costal con que articulan se articula directamente con el Esternón: 1ª-7ª.
2.4.1.2.2.- Falsas: El Cartílago Costal con que articulan no se articula directamente con el Esternón o no se articula con el Esternón: 8ª-12ª. Lo más aceptado, sin embargo, es considerar como Falsas solo de la 8ª a la 10ª, denominando a la 11ª y 12ª como Flotantes.
2.4.1.3.- Según su articulación:
2.4.1.3.1.- Vertebroesternales: El Cartílago Costal con que articulan se articula directamente con el Esternón: 1ª-7ª.
2.4.1.3.2.- Vertebrocondrales: El Cartílago Costal con que articulan no se articula directamente con el Esternón, sino que lo hace a través del Reborde Costal: 8ª-10ª.
2.4.1.3.3.- Vertebrales o Flotantes: No articulan con el Esternón, su extremo cartilaginoso se introduce en el espesor de los músculos abdominales: 11ª y 12ª.
2.4.2.- Costillas Típicas:
2.4.2.1.- Extremo Posterior:
2.4.2.1.1.- Articulación: Se articula con la vértebra.
2.4.2.1.2.- Componentes:
2.4.2.1.2.1.- Cabeza: Tiene dos facetas (caras articulares), separadas por la Cresta de la Cabeza, que articulan con las 2 Vértebras que le corresponden. La faceta superior articula con la vértebra superior, y la faceta inferior se articula con la vértebra numéricamente correspondiente a la costilla.
2.4.2.1.2.2.- Cuello: Conecta la Cabeza y el Cuello a nivel del Tubérculo Costal.
2.4.2.1.2.3.- Tubérculo Costal: Con una porción inferomedial (articular, tiene una superficie lisa para recibir al Proceso Transverso Vertebral) y supralaeral (recibe al Ligamento Costotransverso). Ubicado en la unión del Cuello Costal con la Cabeza Costal.
2.4.2.1.2.4.- Cuerpo: Delgado, aplanado y curvo, es redondeado por superior y agudo por inferior, en su borde inferior está el Surco para el Paquete Vasculonervioso. A nivel del Ángulo Costal se curva anteroinferiormente (como al abrazar a alguien más bajo que uno).
2.4.3.- Costillas Atípicas:
2.4.3.1.- 1ª costilla:
A.- Aplanada verticalmente (superoinferiormente, a diferencia de las Costillas Típicas, que son aplanadas lateromedialmente), corta, con un cuerpo muy curvado.
B.- Tiene el Tubérculo del Ms. Escaleno Anterior, donde se inserta este músculo. Se dan las siguientes relaciones:
1.- Vena Subclavia por ANTERIOR al Ms. Escaleno Anterior (o al Tubérculo).
2.- Arteria Subclavia por POSTERIOR al Ms. Escaleno Anterior (o al Tubérculo).
2.4.3.2.- 2ª costilla:
Da inserción al Ms. Serrato Anterior y Ms. Serrato Posterior.
2.4.3.3.- 10ª costilla:
1 sola carilla (cara o faceta) costal para articular con 1 sola Vértebra.
2.4.3.4.- 11ª y 12ª costillas:
Son cortas, tienen 1 sola carilla costal cada una para articular con una 1 sola Vértebra cada una, no articulan con el Proceso Transverso Vertebral, no articulan con el Esternón, no tienen Cuello ni Tubérculo.
2.5.- Esternón
Es un Hueso Plano. Tiene 3 porciones: Manubrio Esternal, Cuerpo Esternal (formado por la fusión de 4 o 5 huesos llamados Esternebras) y Proceso Xifoideo. Entre el Manubrio y el Cuerpo se produce un ángulo de 163°. El punto de unión entre el Manubrio y el Cuerpo se conoce como Ángulo Manubrioesternal, Ángulo Esternal o Ángulo de Louis, y recibe lateralmente a los 2º Cartílgos Costales. El Manubrio posee por superior una Incisura Supraesternal, y superolateralmente 2 Incisuras Claviculares (que reciben a las Clavículas). El Esternón posee una serie de incisuras para articular con los cartílagos Costales.
3.- Artrología de la Caja Torácica
3.1.- Articulación costovertebral
Une la Costilla y la Vértebra. Se compone de una Articulación Costovertebral propiamente tal o de la Cabeza, y una Articulación Costrotransversa.
3.1.1.- Articulación de la Cabeza
3.1.1.1.- Une Cabeza Costal con Cuerpos Vertebrales. La Cabeza Costal se articula con la Fosita Costal inferior de la Costilla con número inferior, con la Fosita Costal superior de la Vértebra correspondiente (del mismo número) y con el Disco Intervertebral que une ambas Vértebras. Por ejemplo, la Cabeza de la 6° Costilla articula con la Fosita Costal inferior de T5, con la Fosita Costal superior de T6 y con el Disco Intervertebral interpuesto entre T5 y T6.
3.1.1.2.- Corresponde a 2 Articulaciones Sinoviales Planas, o bien puede entenderse como 2 cavidades sinoviales.
3.1.2.3.- La Cápsula de la articulación es reforzada por ligamentos:
3.1.2.3.1.- Ligamento Radiado: Se abre en abanico desde el borde anterior de la Cabeza Costal hacia los lados de los Cuerpos Vertebrales y el Disco Intervertebral correspondientes.
3.1.2.3.2.- Ligamento Intraarticular de la Cabeza de la Costilla: Genera las 2 cavidades sinoviales, une la Cresta de la Cabeza de la Costilla al Disco Intervertebral.
3.1.2.- Articulación Costotransversa
3.1.2.1.- Sinovial Plana.
3.1.2.2.- Ausente en 11ª y 12ª Costillas.
3.1.2.3.- Reforzamientos:
3.1.2.3.1.- Ligamento Costotransverso: Desde Cuello Costal hasta Proceso Transverso Costal.
3.1.2.3.2.- Ligamento Costotransverso Lateral: Desde el Tubérculo Costal hasta el vértice del Proceso Transverso Costal.
3.1.2.3.3.- Ligamento Costotransverso Superior: Desde la Cresta del Cuello hasta el Proceso Transverso Superior (de la Vértebra de número inferior al de la Costilla). Este ligamento está compuesto por un Ligamento Costotransverso Anterior (fuerte) y un Ligamento Costotransverso Posterior (débil). Entre él y la Vértebra pasa el Nervio Espinal y la Rama Posterior de la Arteria Intercostal.
3.2.- Articulación Costocondral
Una Costilla con Cartílago Costal. Es Sincondrosis.
3.3.- Articulaciones Intercondrales
De la 7ª a la 10ª Costilla. Unen los Cartílagos Costales entre sí. Son Sinoviales Planas.
3.4.- Articulaciones Esternocostales o Condroesternales
Unen el Esternón con los Cartílagos Costales. La 1ª es Cartilaginosa Sincondrosis. De la 2ª a la 7ª son Sinoviales Planas. Están reforzadas por los Ligamentos Esternocostales Radiados.
3.5.- Articulación Manubrioesternal y Xifoesternal
Ambas son Sínfisis. Algunos autores consideran a la Xifoesternal como Sincondrosis.
3.6.- Articulación Esternoclavicular
Separada en 2 articulaciones por un Disco Fibrocartilaginoso.
3.6.1.- Articulación Discoesternal
Entre el Disco Fibrocartilaginoso y el Esternón. Es Sinovial Plana.
3.6.2.- Articulación Discoclavicular
Entre el Disco Fibrocartilaginoso y la Clavícula. Es Sinovial Selar y puede variar según la forma del extremo clavicular medial.
4.- Introducción a la Anatomía Superficial del Tórax
Estas son las primeras líneas sobre anatomía superficial de Tórax que leerás. Te servirán para describir, en futuras clases, la proyección de elementos profundos como el Corazón, Grandes Vasos, Tráquea, Pulmones, etc. sobre la Pared Torácica. Las Costillas, Cartílagos Costales, Espacios Intercostales y una serie de Líneas que pasan por la superficie del cuerpo permiten ubicar a estos elementos profundos. También son útiles para delimitar zonas seguras para ser abordadas quirúrgicamente. Las Líneas, que pueden dibujarse a lo largo de la Pared Torácica, son las siguientes:
4.1.- Líneas Topográficas
4.1.1.- Medioesternal: Pasa por la mitad del Esternón, plano medio sagital. Coincide con la Línea Mediana Anterior.
4.1.2.- Esternal: En relación al borde lateral o margen del Esternón.
4.1.3.- Paraesternal: Entre la Línea Esternal y Medioclavicular. Adyacente al Esternón, pero no inmediatamente junto a él. Coincide relativamente con la línea del cuello.
4.1.4.- Medioclavicular: Pasa por el punto medio de la clavícula. Pasa medial al pezón. (El pezón del hombre está en el 4° Espacio Intercostal). Pasa aproximadamente por las Articulaciones Costocondrales 3ª y 4ª. Lateral a la Línea Medioclavicular Izquierda: Ápice del Corazón.
4.1.5.- Axilar Anterior: Borde anterior que marca el pliegue formado por el Ms. Pectoral Mayor en su unión con el Brazo. Va a lo largo del Pliegue Anterior de la Axila: borde inferolateral del Ms. Pectoral Mayor.
4.1.6.- Axilar Media: Pasa por el vértice de la Axila. Paralela a la L. Axilar Anterior.
4.1.7.- Axilar Posterior: A lo largo del Pliegue Posterior de la Axila: Ms. Dorsal Ancho y Ms. Redondo Mayor. Paralela a la L. Axilar Anterior.
4.2.- Otros Elementos de Interés
4.2.1.- Reborde Costal Inferior: El Margen Costal o Reborde Costal Inferior marca el borde inferior de la Caja Torácica por anterior y lateral. Es palpable inferiormente desde el Proceso Xifoides hasta la 10ª Costilla.
4.2.2.- Cartílagos Costales: Los Cartílagos Costales 1°-7° son identificables en individuos delgados siendo útiles como marcadores de estructuras subyacentes. El 2° Cartílago Costal, lateral al Ángulo Esternal, es útil marcador. Superior a él está el 1° Espacio Intercostal, inferior a él está el 2° Espacio Intercostal.
4.2.3.- Ángulo de la Costilla: El Ángulo de la Costilla (Ángulo) es palpable unos pocos centímetros lateralmente al Proceso Espinoso Vertebral y es una marca para los Nervios y Vasos Cutáneos Laterales, que emergen justo laterales al Ángulo Costal, pudiendo ser anestesiados.
4.2.4.- Costillas en la Línea Medio Axilar: En la Pared Torácica Lateral, a lo largo de la Línea Medio Axilar, pueden palparse las Costillas 4ª-10ª, comenzando con la 4ª en la superficie del piso axilar.
4.2.5.- Esternón: Los elementos del Esternón se ubican a niveles vertebrales definidos:
4.2.5.1.- Incisura Yugular: T2
4.2.5.2.- Manubrio: T2-T4.
4.2.5.3.- Ángulo Esternal: T4-T5 (T4 es también el nivel del Arco Aórtico y de la bifurcación de la Tráquea).
4.2.5.4.- Cuerpo Esternal: T5-T8.
4.2.5.5.- Proceso Xifoides: T6.
5.- Músculos del Tronco
Para abordar los músculos del Tórax nombraremos los músculos del Tronco en general.
Además de los músculos propios del Tronco, hay que considerar en esta lista músculos propios de otras regiones, pero que toman inserción en la Caja Torácica o guardan relación topográfica (regional) con el Tórax; es el caso, por ejemplo, de dos músculos infrahioideos (Ms. Esternohioideo y Ms. Esternotiroideo), Ms. Largo del Cuello, Ms. Esternocleidomastoideo y Mss. Escalenos. Estos músculos, que no se consideran propios del Tronco sino de Cuello, deben considerarse: el cirujano que aborde el Tórax no puede ignorarlos.
5.1.- Músculos de la Pared Posterior del Tronco (Según distribución con respecto a los Procesos Transversos Vertebrales)
5.1.1.- Grupo Posterior o Músculos del Dorso (Superficiales a los Procesos Transversos)
5.1.1.1.- Plano Superficial
5.1.1.1.1.- Ms. Trapecio: Inserciones: Cráneo (Protuberancia Occipital Externa), Ligamento Nucal Superior, Procesos Espinosos Vertebrales Cervicales y Torácicos, Espina de la Escápula, 1/3 de la Clavícula).
5.1.1.1.2.- Ms. Latísimo del Dorso o Dorsal Ancho: Inserciones: Procesos Espinosos de Vértebras Torácicas, Lumbares y Sacras, Tubérculo Menor del Húmero.
5.1.1.2.- Plano Intermedio o de los Romboides
5.1.1.2.1.- Ms. Romboides Menor: Superior al Ms. Romboides Mayor. Desde Procesos Espinosos Vertebrales hasta Borde Medial de la Escápula (por superior al Ms. Romboides Mayor).
5.1.1.2.2.- Ms. Romboides Mayor: Desde Procesos Espinosos Vertebrales hasta Borde Medial de la Escápula (por inferior al Menor).
5.1.1.2.3.- Ms. Elevador de la Escápula.
5.1.1.3.- Plano Profundo o de los Serratos Posteriores (Función accesoria en la respiración)
5.1.1.3.1.- Ms. Serrato Posterior Superior.
5.1.1.3.2.- Ms. Serrato Posterior Inferior.
5.1.2.- Grupo de los Esplenios, entre el Plano Profundo del Grupo Posterior y el Grupo Medio
5.1.2.1.- Ms. Esplenio de la Cabeza.
5.1.2.2.- Ms. Esplenio del Cuello.
5.1.3.-Grupo Medio o Músculos Propios del Dorso
5.1.3.1.- Ms. Erector de la Columna (Ms. Iliocostal, Ms. Longísimo, Ms. Espinoso)
5.1.3.2.- Capa Profunda a los Erectores de la Columna
5.1.3.2.1.- Mss. Intertransversos.
5.1.3.2.2.- Mss. Interespinosos.
5.1.3.2.3.- Mss. Elevadores de las Costillas.
5.1.3.2.4.- Ms. Intercostal Externo.
5.1.3.2.5.- Mss. Subcostales.
5.1.3.2.6.- Ms. Cuadrado Lumbar.
5.1.3.2.7.- Mss. Transversos Espinosos (Mss. Semiespinosos, Mss. Multífidos, Mss. Rotadores Largos, Mss. Rotadores Cortos.)
No hay que obviar la relación topográfica con el Tórax del Ms. Iliocostal Cervical, Ms. Longísimo de la Cabeza, Ms. Longísimo del Cuello y Ms. Semiespinoso de la Cabeza.
5.1.4.- Grupo Anterior (en profundidad a los Procesos Transversos Vertebrales)
5.1.4.1.- Ms. Iliopsoas: Ms. Psoas Mayor y Ms. Ilíaco. Forma parte de la Porción Ventral de la Pared Posterior del Abdomen.
5.1.4.2.- Ms. Psoas Menor.
5.1.5.- Músculos de la Pared Posterior del Abdomen
5.1.5.1.- Porción Ventral: Ms. Iliopsoas y Ms. Cuadrado Lumbar.
5.1.5.2.- Porción Dorsal: Mss. Intertransversos, Mss. Transversos Espinosos, Mss. Interespinosos, Ms. Iliocostal, Ms. Dorsal Ancho y Ms. Serrato Posterior Inferior.
5.2.- Músculos de la Pared Anterolateral del Tórax
5.2.1.- Grupo Superficial
5.2.1.1.- Ms. Pectoral Mayor: Inserciones: Cartílagos Costales 1º-6°, Clavícula, Labio Lateral del Surco Intertubercular.
5.2.1.2.- Ms. Pectoral Menor: Inserciones: 3ª-5ª Costilla cerca del Cartílago Costal, Proceso Coracoides.
5.2.1.3.- Ms. Subclavio
5.2.1.3.1.- Función: Podría fijar la Clavícula.
5.2.1.3.2.- Inserciones: Desde porción lateral de la Clavícula hasta la cara superior de la 1ª Costilla y Cartílago.
5.2.1.4.- Ms. Serrato Anterior: Inserciones: desde Cara Anterior del Borde Medial de la Escápula hasta las Caras Externas de las Porciones Laterales de la 1ª- 8ª Costilla (según Moore) o bien Borde Inferior y Cara Lateral de 1ª- 9ª o 10ª Costilla (según la clase 2015).
5.2.2.- Grupo Intercostal
Estos músculos “quedan cortos”, parte del espacio intercostal o intercondral es continuada por una membrana. En cuanto a su anatomía de superficie, pueden ser palpados como una depresión blanda en cada Espacio Intercostal y pueden ser cortados para acceder al Tórax).
5.2.2.1.- Mss. Intercostales Externos
5.2.2.1.1.- Inserciones: Desde Tubérculo Costal hasta Articulación Costocondral.
5.2.2.1.2.- Membrana Interósea Externa: A partir de la Articulación Costocondral hay Membrana Interósea Externa.
5.2.2.1.3.- Disposición: Tienen una dirección superoinferior y posteroanterior, como “meterse la mano al bolsillo” al igual que el Ms. Oblicuo Externo del Abdomen y al contrario que el Ms. Intercostal Interno, con el que forma un ángulo recto.
5.2.2.2.- Mss. Intercostales Internos
5.2.2.2.1.- Inserciones: Desde Región Paraesternal (2-5 cm desde el Esternón) hasta el Ángulo Costal.
5.2.2.2.2.- Membrana Intercostal Interna: A partir del Ángulo Costal hay Membrana Intercostal Interna.
5.2.2.2.3.- Disposición: Tienen una dirección contraria al Ms. Intercostal Externo, formando un ángulo recto con la dirección de éste.
5.2.2.3.- Mss. Intercostales Íntimos
Tiene el recorrido más corto de los intercostales, desde el Ángulo de la Costilla hasta a 5-6 cm del Esternón. Presentan igual dirección que el Ms. Intercostal Interno.
El Paquete Vasculonervioso Intercostal va entre Ms. Intercostal Interno e Íntimo, la VENA INTERCOSTAL por SUPERIOR, ARTERIA por al MEDIO, el NERVIO por INFERIOR.
5.2.3.- Grupo Profundo
5.2.3.1.- Ms. Transverso del Tórax: Desde el Esternón, radiadamente, hasta la 3ª-6ª Costillas.
La Fascia Endotorácica: Se continúa con la Fascia Transversalis. Es tejido pseudoadiposo que se interpone o está en contacto con la Pleura Parietal y el Ms. Intercostal Íntimo. Compuesto por TCL y Fibras Elásticas.
5.3.- Músculos de la Pared Anterolateral del Abdomen
5.3.1.- Músculos de la Pared Anterior del Abdomen
5.3.1.1.- Ms. Recto del Abdomen
5.3.1.2.- Ms. Piramidal
5.3.2.- Músculos de la Pared Lateral del Abdomen
5.3.2.1.- Ms. Oblicuo Externo
5.3.2.2.- Ms. Oblicuo Interno
5.3.2.3.- Ms. Transverso del Abdomen
5.4.- Músculos del Perineo
5.5.- Diafragma
5.5.1.- Función: Ms. Inspirador. Al inspirar aumenta el diámetro Vertical, Lateral y Anteroposterior del Tórax.
Si hay parálisis del Diafragma habrá Movimiento Paradójico.
5.5.2.- Características: Corresponde a músculo estriado, pero es diferente al músculo estriado típico. Tiene forma de Campana, se habla de Bóveda Diafragmática, 2 mss. Digástricos unidos y separados por un Tendón Intermedio. Cierra el límite inferior, se inserta en los límites de la Apertura Torácica Inferior. Se fija en el borde inferior de la Caja Torácica. En la respiración normal o tranquila (ni profunda ni forzada) alcanza en la Línea Medioclavicular el nivel de la Unión Xifoesternal (o 5° Costilla) y en la Línea Media el nivel de T8.
5.5.3.- Inserciones:
5.5.3.1.- Proceso Xifoides: Mediante 2 cabezas pequeñas.
5.5.3.2.- Cartílagos Costales.
5.5.3.3.- Costales: En cara medial de la últimas Costillas.
5.5.3.4.- Vertebrales.
5.5.3.5.- Pilares Diafragmáticos:
5.5.3.5.1.- Definición: Estructuras musculares que se apartan de los otros haces musculares y terminan en un tendón alargado que se inserta a la derecha y a la izquierda de los cuerpos vertebrales. Estructuras musculares a través de las cuales el Diafragma toma inserción en la Columna Vertebral.
5.5.3.5.2.- Pilar Derecho: Inserción altura (L1)-L2-L3-(L4), tiene una inserción fuerte.
5.5.3.5.3.- Pilar Izquierdo: Inserción altura (L1)-L2-(L3), tiene una inserción débil.
5.5.4.- Otros elementos
5.5.4.1.- Ligamentos Arqueados: Estructuras ligamentosas que surgen de los Pilares Diafragmáticos, se insertan en las Costillas. Por debajo de ellos pasan los Mss. más profundos de la Región Abdominal como el Ms. Cuadrado Lumbar y Ms. Iliopsoas.
5.5.4.2.- Centro Tendinoso: Lámina fibrosa intermedia entre las fibras musculares. Es un tendón con forma de trébol, tiene 3 Foliolos.
5.5.4.2.1.- Foliolo Anterior: Es el más ancho y más corto de los 3.
5.5.4.2.2.- Foliolo Lateral Derecho: En su unión (que es una parte más estrecha) con el Foliolo Anterior está el Foramen de la VCI.
5.5.4.2.3.- Foliolo Lateral Izquierdo
5.5.5.- Hiatos y Forámenes
Permiten el paso de estructuras entre Abdomen y Tórax. Para recordar sus niveles se puede usar la mnemotecnia VEA 8-10-12 (Vena Cava, T8; Esófago, T10; Aorta, T12).
5.5.5.1.- Foramen: Se habla de Foramen cuando hay estructura ósea involucrada
5.5.5.1.1.- Foramen de la VCI: A nivel de T8. Por él pasa la VCI y la Rama Abdominal del N. Frénico Derecho.
5.5.5.2.- Hiato Esofágico: A nivel de T10. Pasa el Esófago y Nns. Vagos Derecho e Izquierdo (los cuales van adosados al Esófago).
5.5.5.3.- Hiato Aórtico: A nivel de T12. Está por posterior. Sus paredes son las Caras Mediales de los Pilares Diafragmáticos y la Cara Anterior de los Cuerpos de T11 y T12. Pasan la Aorta y el Conducto Torácico.
5.5.5.4.- Forámenes Accesorios: Permiten el paso del Tronco Simpático y nervios esplácnicos Menor y Mayor, Vena Ácigos, Vena Hemiácigos, Vasos Torácicos Internos.
6.- Mecánica Respiratoria
6.1.- Generalidades
La inspiración implica elevación de las Costillas y requiere de músculos. El aumento de los diámetros vertical, transverso y anteroposterior (o sea, el aumento del volumen torácico) aumenta el volumen del Espacio Pleural, lo que reduce la presión intrapleural, haciendo que el aire entre a los Pulmones.
La espiración implica depresión de las Costillas, es siempre pasiva y no requiere activación de músculos, excepto en la espiración forzada. En la espiración el Diafragma se relaja y asciende.
En los casos de Disnea es importante evaluar el movimiento de la Pared Torácica.
6.2.- Mss. Inspiratorios
6.2.1.- Principales
6.2.1.1.- Mss. Intercostales Externos: Elevan las Costillas.
6.2.1.2.- Mss. Intercartilaginosos Paraesternales: Entre los Cartílagos Costales. Elevan las Costillas.
6.2.1.3.- Diafragma: Desciende las Costillas aumentando el diámetro vertical del Tórax y elevando las Costillas Inferiores. Es el músculo más importante de la respiración.
6.2.2.- Accesorios
6.2.2.1.- Ms. Esternocleidomastoideo: Eleva el Esternón.
6.2.2.2.- Mss. Escalenos Anterior, Medio y Posterior: Elevan y fijan las Costillas Superiores.
6.3.- Mss. Espiratorios
6.3.1.- Respiración pasiva: Relajación del Ms. Diafragma.
6.3.2.- Respiración forzada:
6.3.2.1.- Mss. Intercostales Internos (excepto los Mss. Intercartilaginosos Paraesternales): Deprimen las Costillas.
6.3.2.2.- Mss. Abdominales: Ms. Recto del Abdomen, Ms. Oblicuo Externo, Ms. Oblicuo Interno, Ms. Transverso del Abdomen.
6.4.- Costillas en Inspiración
La elevación costal que permite la inspiración genera efectos distintos según el nivel de las Costillas.
6.4.1.- Elevación de las Costillas Superiores: Descrito como movimiento de palanca de bomba de agua, aumentando el diámetro anteroposterior del Tórax
6.4.2.- Elevación de las Costillas inferiores: Descrito como movimiento de asa de balde, en que las partes medias de las costillas se mueven lateralmente, aumentando el diámetro transverso del Tórax.
7.- Dermatomas Importantes
7.1.- Nivel del pezón: T5, a veces T4.
7.2.- Nivel del ombligo: T10.
8.- Inervación de los Espacios Intercostales
8.1.- Según niveles de origen
8.1.1.- T1-T2: Inervan Pared Torácica y Brazo.
8.1.2.- T3-T6: Originan Nn. Intercostales típicos, inervan solo al Tórax.
8.1.3.- T7-T11: Toracoabdominales, inervan Pared Torácica y Pared Abdominal.
8.1.4.- T12: N. Subcostal.
8.1.5.- Esto nos indica que estructuras torácicas son inervadas por niveles cervicales y torácicos, que estructuras abdominales son inervadas por niveles torácicos y que estructuras pelvianas son inervadas por niveles abdominales. Los Nervios Intercostales Típicos están confinados a sus propios Espacios Intercostales, son los 3°- 6°. Los Nervios Torácicos Atípicos van más allá de la Pared Torácica y contribuyen a inervar otras regiones, son los 1°- 2° y 7°- 11°.
8.2 .- Nervios Espinales Torácicos
8.2.1.- Origen: Resultado de la unión de Raíz Anterior y Raíz Posterior.
8.2.2.- Número: 12 Nn. Espinales Torácicos: 11 Nn. Intercostales y 1 N. Subcostal.
8.2.3.- Componentes: Tienen componentes: Sensitivo, Motor y Autónomo.
8.2.4.- Ramos formados al abandonar el Foramen Intervertebral
8.2.4.1.- Ramo Dorsal o Posterior
8.2.4.1.1.- Segmento Lateral: Profundo, para Mss. Erectores de la Columna.
8.2.4.1.2.- Segmento Medial: Termina con un Ramo Cutáneo Posterior.
8.2.4.2.- Ramo Ventral o Anterior: Cada Ramo Anterior del Nervio Espinal Torácico origina al Nervio Intercostal propiamente tal. Esta disposición es especial, en otras regiones de la Médula Espinal los Ramos Anteriores no forman este tipo de nervios segmentarios sino plexos nerviosos (Plexo Cervical, Braquial, Lumbar y Sacro).
8.3.- Nervios Intercostales
8.3.1.- Función: Inervan la Pared Torácica
8.3.2.- Número: 1 Nn. Intercostales + 1 N. Subcostal a cada lado.
8.3.3.- Origen: Se originan como el Ramo Anterior o Ventral del Nervio Espinal Torácico.
8.3.4.- Disposición: El nervio intercostal entre el Ms. Intercostal Íntimo y Ms. Intercostal Interno.
8.3.5.- Dos nervios en el Espacio Intercostal: Se forman 2 Nn. Intercostales, el más importante de los cuales pasa bajo la Costilla.
8.3.6.- Ramos: A nivel intermedio de su recorrido hacia anterior da un Ramo Cutáneo Lateral. A nivel terminal de su recorrido hacia anterior termina lateral al Esternón y da un Ramo Cutáneo Anterior. Cada N. Intercostal da:
8.3.6.1.- Ramos Musculares.
8.3.6.2.- Ramos Cutáneos:
8.3.6.2.1.- Ramo Cutáneo Lateral.
8.3.6.2.2.- Ramo Cutáneo Anterior.
8.3.6.- Recorrido: Distal a su origen giran lateralmente por detrás del Tronco Simpático, entran al Espacio Intercostal entre la Pleura Parietal y la Membrana Intercostal Interna. Luego entra al Surco Costal de la Costilla correspondiente, siguiendo un trayecto anterolateral. Cerca del extremo esternal del Espacio Intercostal cruza anterior a la Arteria Torácica Interna, luego perfora el Músculo Intercostal Interno, a la Membrana Intercostal Externa y al Músculo Pectoral Mayor. Termina como un Nervio Cutáneo Anterior.
9.- Irrigación Arterial de la Pared Costal
9.1.- Generalidades
9.1.1.- Dos grandes Arterias: Aorta Torácica y A. Subclavia.
9.1.1.1.- Círculo Anastomótico entre ambas generado por o dado entre :
9.1.1.1.1.- Aa. Intercostales Posteriores: Estas se originan principalmente de la Aorta Torácica (para 3°-12° Espacios Intercostales, el 12° Espacio Intercostal puede llamarse Espacio Subcostal) y secundariamente de la A. Intercostal Suprema (que se origina de la A. Subclavia, para 1°-2° Espacios Intercostales).
9.1.1.1.2.- Aa. Intercostales Anteriores: Estas se originan de la A.Torácica Interna (que se origina de la A. Subclavia) de forma directa para el 1°-6° Espacio Intercostal y de forma indirecta (a través de la A. Musculofrénica) para el 7°-10° Espacio Intercostal. Las anastomosis se dan a nivel de las Articulaciones Costovertebrales y en las Caras Anteriores de las Vértebras Torácicas.
9.1.2.- Contenido del Espacio Intercostal típico (algunos espacios carecen de ciertos elementos)
9.1.2.1.- Mss. Intercostales Íntimo, Interno y Externo. El Paquete Vasculonervioso VAN (Venas, Arterias y Nervios Intercostales van entre los Mss. Intercostales Íntimo e Interno).
9.1.2.2.- Venas Intercostales: Por superior.
9.1.2.3.- Arterias Intercostales: Al medio.
9.1.2.3.1.- Arteria Intercostal Anterior: Se considera que hay 2 Aa. Intercostales Anteriores o 2 Ramas por cada Espacio Intercostal a un lado).
9.1.2.3.1.1.- Rama Superior: Es la más importante, va en el Canal Subcostal (en el borde inferior de la Costilla), se anastomosa con la A. Intercostal Posterior.
9.1.2.3.1.2.- Rama Colateral o Inferior: Va por el borde superior de la Costilla Subyacente al Espacio Intercostal correspondiente (Riffo, 2015), se anastomosa con la Rama Colateral de la Rama Anterior de la A. Intercostal Posterior (que es lo mismo que decir Rama Colateral de la A. Intercostal Posterior).
9.1.2.3.2.- Arteria Intercostal Posterior: Son en su inicio parte del Mediastino, se disponen a cada lado de los Cuerpos Vertebrales, recorriéndolos anteroposteriormente, se considera que hay 1 A. Intercostal Posterior o Rama Anterior por cada Espacio Intercostal a un lado).
9.1.2.3.2.1.- Rama Posterior o Dorsal: Esta se origina de la A.Intercostal Posterior cuando esta ingresa al Espacio Intercostal en la Región Posterior, irriga Mss. y piel del dorso
9.1.2.3.2.2.- Rama Cutánea Medial: Para Mss. Erectores de la Columna y Piel del Dorso.
9.1.2.3.2.3.- Rama Cutánea Lateral: Para Mss. Erectores de la Columna y Piel del Dorso.
9.1.2.3.2.4.- Rama Espinal: Esta ayuda a configurar a la A. Medular Anterior en la sección anterior de la Médula Espinal. Atraviesan el Foramen Intervertebral e irrigan a las Vértebras, Médula Espinal y Meninges.
9.1.2.3.2.5.- Rama Anterior o continuación de la A. Intercostal Posterior: Antes de entrar a la ubicación típica del Paquete Vasculonervioso se ubica entre Pleura y Membrana Intercostal Interna. Recorre el Espacio Intercostal dirigiéndose hacia anterior, ubicándose en el Surco Costal de la Costilla superior. Se anastomosa con la A. Intercostal Anterior.
9.1.2.3.2.5.1.- Ramas:
9.1.2.3.2.5.1.1.- Rama Colateral o Supracostal: Paralela a la A. Intercostal Posterior, nace a nivel del Ángulo Costal, se dirige hacia anterior por la región inferior del Espacio Intercostal hasta anastomosarse con la Rama Colateral o Inferior de la A. Intercostal Anterior.
9.1.2.3.2.5.1.2.- Rama Cutánea Lateral para la Pared Torácica Lateral, músculos y piel de la región lateral, dando ramas:
9.1.2.3.2.5.1.2.1.- Ramas Dorsales
9.1.2.3.2.5.1.2.2.- Ramas Ventrales
9.1.2.3.2.5.1.2.3.- Ramas Mamarias Laterales, hacia la Mama para irrigar la Glándula Mamaria, se originan de las arterias de los 2°-4° Espacios Intercostales.
9.1.2.4.- Nervios Intercostales: Por inferior.
9.1.2.5.- Vasos Linfáticos Intercostales y Nodos Linfáticos Intercostales.
9.2.- Aorta Torácica
9.2.1.- Aa. Intercostales Posteriores 3ª- (3°-11º Espacio Intercostal, 9-10 arterias por lado).
9.2.2.- Aa. Subcostales
La A. Aorta Abdominal origina a nivel de T12 a las Aa. Frénicas Inferiores.
9.3.- Arteria Subclavia
9.3.1.- A. Intercostal Suprema (a través del Tronco Costocervical): Aa. Intercostales Posteriores 1ª-2ª (1° y 2° Espacio Intercostal).
9.3.2.- A. Torácica Interna: Va “pegada” a la Pared Toracica Anterior gracias a la Fascia Endotorácica.
9.3.2.1.- Aa. Intercostales Anteriores Primera a Sexta: 1ª-6ª arterias intercostales anteriores, para los1°- 6° Espacios Intercostales.
9.3.2.2.- A. Pericardiofrénica: Puede originarse directamente de la A. Subclavia, pero es inhabitual; irriga al Pericardio Fibroso (el seroso es irrigado por las Aa. Coronarias) y parte superior del Diafragma.
9.3.2.3.- A. Epigástrica Superior.
9.3.2.4.- A. Musculofrénica (origina a las Aa. Intercostales Anteriores 7°- 10°)
9.3.2.4.1.- Aa. Intercostales Anteriores 7°- 10°: Para los 7°-10° Espacios Intercostales. Los últimos 2 Espacios Intercostales solo tienen Aa. Intercostales Posteriores (en el 11° Espacio) y Subcostales (en el 12° Espacio), no Anteriores.
9.3.3.- A. Axilar: Es la continuación de la A. Subclavia cuando esta pasa la 1ª Costilla. Origina a:
9.3.3.1.- A. Toracoacromial
9.3.3.2.- A. Torácica Superior
9.3.3.3.- A. Torácica Lateral
9.3.3.4.- A. Braquial: Es la continuación de la A. Axilar cuando esta pasa el Borde Inferior del Ms. Pectoral Mayor.
9.3.3.5.- A. Subescapular.
10.- Drenaje venoso de la Pared Torácica
10.1 .- Generalidades
10.1.1.- Drenaje de Pared y de Órganos: Drenaje Venoso es generado por el Sistema de la Vena Ácigos, que corre paralelo a la VCI. Esto drena Pared. En cambio, la Vena Cava drena órganos.
10.1.2.- Venas Intercostales Anteriores: En los 9 Espacios Intercostales Superiores, el Espacio Intercostal de un lado tiene un par de venas. Las primeras 6 drenan en la V. Torácica Interna. Las más inferiores (7ª- 9ª) drenan en la V. Musculofrénica. Son pequeñas.
10.1.3.- Venas Intercostales Posteriores: Las Vv. Intercostales Posteriores acompañan a las Vv. Intercostales Anteriores formando 11 pares (1 vena por Espacio Intercostal a cada lado, presente en todos los Espacios Intercostales).
10.1.4.- Son homónimas a las Arterias: Venas de la Pared Torácica son homónimas a las Arterias. Las tributarias de las Vv. Intercostales Posteriores se corresponden con las ramas de las Vv. Intercostales Posteriores.
10.1.5.- Drenaje del Sistema Derecho: A la derecha, la 1ª V. Intercostal Posterior (que drena el 1° Espacio Intercostal Derecho) drena en la V. Braquiocefálica Derecha o bien en la V. Vertebral.
10.1.6.- Drenaje del Sistema Izquierdo: A la izquierda, la 1ª A. Intercostal Posterior drena en la V. Braquiocefálica Izquierda o bien en la V. Vertebral. A la izquierda, la 2ª-4ª Aa. Intercostales Posteriores drenan en la V. Intercostal Superior Izquierda, que drena a su vez en la Braquicefálica Izquierda, se conecta inferiormente con la V. Hemiácigos Accesoria y puede recibir a las Vv. Bronquiales Izquierdas y a la V. Pericardiofrénica.
10.1.7.- Dreanaje del 4° Espacio Intercostal: El 4° Espacio Intercostal tiene drenaje variable, puede drenar hacia una u otra vena.
10.2.- Sistema de la Vena Ácigos
La V. Ácigos nace a nivel de L1 – L2, a la derecha. Drena el lado derecho e indirectamente parte del izquierdo del tórax.
Drena los 2°-4° Espacios Intercostales Derechos (2ª-4ª Vv. Intercostales Posteriores Derechas) a través de la V. Intercostal Superior Derecha (Según Latarjet & Liard este drenaje ocurre para los 1°- 3°/ 4° Espacios Intercostales. Drena directamente los Espacios Intercostales 5°-11° (5ª-11ª Vv. Intercostales Posteriores Derechas) y la V. Subcostal. Recibe a la V. Hemiácigos Accesoria y V. Hemiácigos. Recibe a la V. Bronquial Derecha. Drena hacia la VCS a nivel de T4 por medio del Arco de la V. Ácigos
10.3.- Sistema de la vena Hemiácigos y Hemiácigos Accesoria
Nacen a la izquierda. Drenan el lado izquierdo del tórax.
10.3.1.- Hemiácigos: Nace a nivel de L1-L2. A nivel de T9 drena en la V. Ácigos. Drena los 9°-11° Espacios Intercostales Izquierdos (9ª-10ª Vv. Intercostales Posteriores Izquierdas) y la V. Subcostal.
10.3.2.- Hemiácigos Accesoria: Suple el espacio faltante superior a T9 (ya que a nivel de T9 la V. Hemiácigos drena en la V. Ácigos). Desciende desde la Porción Superior del Mediastino hasta T8, nivel en que drena hacia la V. Ácigos o hacia la V. Hemiácigos. También drena hacia la V. Subclavia Izquierda. Drena los 4°/ 5°- 8° Espacios Intercostales Izquierdos (5ª-8ª Vv. Intercostales Posteriores Izquierdas). Puede drenar del 1°- 7° Espacios Interostales Izquierdos, de modo que los primeros 4 Espacios Intercostales no drenan en la V. Braquiocefálica Izquierda. Puede recibir a la V. Bronquial Izquierda.
11.- Mama
11.1.- Generalidades
11.1.1.- Definición
Es una característica sexual secundaria, más desarrollada en mujeres, corresponde a una Glándula Sudorípara Modificada. Es una semiesfera terminada en un vértice, vértice que llamamos Papila Mamaria o Pezón. En hombre detienen su desarrollo en la pubertad, la papila mamaria (pezón) y la areola son comparables con las de la mujer. Compuesta por Tejido Adiposo, la grasa es reemplazada por Tejido Mamario (componente glandular) durante la Lactancia en la mujer.
11.1.2.- Anomalías
Amastia (ausencia de Mama), Atelia (ausencia de Papila), Polimastia (Mamas supernumerarias), Politelia.
11.1.3.- Ubicación
Límite inferior: Surco Submamario, debajo del cual está la Región Inframamaria.
En Cara Anterior del Tórax, sobre (superficial) al Ms. Pectoral Mayor. Entre el Borde Esternal Lateral (Línea Esternal) y la Línea Axilar Anterior. Entre 3ª y 7ª Costilla.
11.1.4.- Otras Características
15-20 Lóbulos glandulares de forma cónica (formados por la unión de lobulillos que contienen acinos secretores), Conducto Galactóforo de salida para cada Lóbulo (se dirigen al Pezón), que se dilata formando un Seno Galactóforo (donde se deposita leche entre cada lactada) y luego sale en el Pezón. Su revestimiento cutáneo es de piel fina y móvil.
Alrededor de la Papila o Pezón está la Areola, que es una zona redondeada y pigmentada (pigmentación que cambia de rosáceo a marrón durante el embarazo). En la superficie de la Areola hay Glándulas Areolares que son glándulas sebáceas de la Mama que se presenta como pequeños levantamientos macroscópicos. Bajo la piel de la Areola hay una capa de fibras musculares lisas que, con estímulos como el frío, generan Tekitismo (proyección de la Papila hacia afuera).
Glándula Mamaria: Masa oval con máximo espesor en el centro, tiene límites irregulares y emite prolongaciones, la más importante de las cuales es el Proceso Axilar (que se dirige superolateralmente rodeando al Ms. Pectoral Mayor), otra es el Proceso Abdominal (que va inferomedialmente hacia la Vaina del Ms. Recto del Abdomen) .
Bajo la dermis de la Mama, excepto en la zona de la Papila y la Areola, hay una capa de tejido adiposo tabicado por tejido conectivo, atravesando desde la dermis hasta la Fascia Pectoral (que es parte de la Fascia Profunda del Tronco, y se relaciona con el Ms. Pectoral Mayor), separando a las Glándulas Mamarias en Lóbulos. Este tejido conectivo es más desarrollado en la parte superior de la Mama y forman los Ligamentos Suspensorios de la Mama (que, entonces, son tabiques que van desde superficial hacia profundo).
Posterior a la Glándula Mamaria hay una capa de tejido adiposo más delgada que la anterior: Capa Adiposa Retromamaria. Posterior a esta Capa Adiposa Retromamaria está la capa membranosa del tejido subcutáneo, separada de la Fascia del Ms. Pectoral Mayor (Fascia Pectoral) por una capa de tejido adiposo laxo (que permite deslizamiento y sostén entre Mama y Tórax).
El Proceso Axilar de la Mama es importante. Al examinar la Mama hay que examinar también la Axila.
11.2.- Irrigación Arterial de la Mama
11.2.1.- A. Axilar y sus ramas:
11.2.1.1.- A. Toracoacromial.
11.2.1.2.- A. Torácica Lateral.
11.2.2.- A. Torácica Interna: Con sus ramas perforantes. Secundariamente, las Aa. Intercostales Posteriores con sus Ramas Cutáneas Laterales.
11.3.- Drenaje Venoso de la Mama
11.3.1.- Desde profundo hacia superficial formando una red subcutánea.
11.3.2.- Desde la red subcutánea hay drenaje hacia:
11.3.2.1.- Vena Axilar.
11.3.2.2.- V. Torácica Interna.
11.4.- Inervación de la Mama
11.4.1.- Nn. Intercostales
11.4.2.- Nn. Espinales
11.5.- Drenaje Linfático de la Mama
Muy variable. Es importante en Cáncer de Mama.
La linfa de la Mama drena:
- En un 75% hacia los Linfonodos Axilares.
- En un 25% hacia los Linfonodos Paraesternales..
- Hay linfonodos asociados a las Aa. Intercostales Posteriores
- Otros linfonodos: Paramamarios, Frénicos Inferiores, Plexo Retromamario, etc.
- Los linfonodos recogen la linfa de la Mama y la drenan hacia la Axila y la Región Paraesternal.
Los Vasos Linfáticos Glandulares se originan en la periferia de cada Lóbulo y son perpendiculares a la glándula. En sospecha de Cáncer: Se deben palpar los Linfonodos Axilares para ver si están endurecidos (si lo están puede haber metástasis).
Los Vasos Linfáticos pueden drenar hacia linfonodos contralaterales, a Linfonodos Supraclaviculares o más profundos, lo que hace muy maligno al Cáncer de Mama por rápida métastasis.
Referencias:
1.- BASUALTO, C.(2015) Pared Torácica. [Clase]. Anatomía I. Instituto de Ciencias Biomédicas ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Auditorio José Joaquín Aguirre, 30 de Marzo 2015.
2.- BASUALTO, C.(2013) Pared Torácica. [Transcripción de Clase]. Anatomía I.Instituto de Ciencias Biomédicas ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Auditorio José Joaquín Aguirre.
3.- GALERA, R., CARRERA, G. y ORTEGA, B (2010) Enfermedades del Aparato Respiratorio. Medicine. 10 (63). p. 4323-31
4.- GOSLING, J. A. et al. (1994) Anatomía humana. Texto y atlas en color. 2ª Ed. Madrid: Mosby.
5.- GREGORY, C. y DARBY, S. (2014) Clinical Anatomy of the Spine, Spinal Cord, and ANS. 3ª Ed. St. Louis: Mosby.
6.- LATARJET, M. y RUIZ LIARD, A.(2005) Anatomía Humana TOMO 1. 4ª Ed. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana S.A.C.E.
7.- MOORE, K. DALLEY, A. y AGUR, A. (2014) Clinically Oriented Anatomy. 7ª Ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
8.- RIFFO, R.(2015) Irrigación e Inervación de Tórax. [Clase] Anatomía I. Instituto de Ciencias Biomédicas ICBM, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Auditorio José Joaquín Aguirre.
9..- SINGH, H. (2014) Textbook of Anatomy: Upper Limb and Thorax, Volume I. 2ª Ed.Faridabad: Reed Elsevier India Private Limited.
10.- STANDRING, S. (ed.) (2016) GRAY’S Anatomy The Anatomical Basis of Clinical Practice. 41ª Ed. Elsevier Limited.
11.- STECCO, C. (2015) Functional Atlas of the Human Fascial System. Edimburgo: Elsevier Ltd.
12.- TUNSTALL, R. y SHAH, N. (2012) Surface Anatomy. Londres: JP Medical Ltd.
