Síndrome Febril Agudo

Síndrome Febril Agudo

Introducción

La fiebre es la elevación anormal de la temperatura corporal, que ocurre como parte de una reacción biológica, mediada y controlada por el sistema nervioso central. Es un síntoma muy frecuente en el mundo pediátrico, y un motivo de consulta que causa gran angustia y preocupación en los padres. Dado que los niños padecen síntomas inespecíficos al momento de consultar, es muy importante que como médicos tengamos un alto nivel de sospecha para buscar dirigidamente la causa y posible etiología del cuadro, el cual muchas veces deberá ser enfrentado como un síndrome febril agudo sin foco. El síndrome febril agudo sin foco (SFASF) hace alusión a la presencia de fiebre (temperatura rectal > 38ºC rectal) que después de la historia y examen físico no se encuentra foco infeccioso que la explique. Es importante tener en cuenta que, como se verá a lo largo del capítulo, el desarrollo de la fiebre es un mecanismo de defensa que ayuda a controlar el cuadro infeccioso del paciente. Es por esto que cuando uno se enfrente a un niño con fiebre, los objetivos principales que hay que tener al controlar la temperatura son no buscar la normotermia, sino que controlar los síntomas y molestias que provoca la fiebre.

Epidemiología

• En niños menores de 2 años, un 14% de las consultas son por fiebre.
• En niños con fiebre > 39ºC, la causa más común es de origen infeccioso viral (80%)
  • Virus respiratorios: influenza se presenta comúnmente sólo con fiebre las primeras 24 horas, enterovirus.
  • Virus digestivos y exantemas
• En niños con fiebre > 39ºC, un 7-16% de los casos está asociado a infección bacteriana grave, como la infección del tracto urinario (89% de los casos), amigdalitis estreptocócica, OMA, sinusitis, adenitis, etc.
  • El riesgo de tener una infección bacteriana grave está dado principalmente por la edad del paciente:
    • Recién nacidos (< 28 días) tienen una probabilidad del 12-28% de realizar una infección bacteriana, siendo la ITU y la bacteriemia los cuadros más frecuentes.
• Un 4-5% se asocia a infección bacteriana invasiva (neumonía, bacteriemia, celulitis, meningitis, osteomielitis, artritis).
• La bacteriemia oculta se define como la presencia de microorganismos en el hemocultivo, en niños febriles sin foco infeccioso evidente.
  • Principal agente involucrado en la bacteriemia oculta: Estreptococo Pneumoniae
  • Más frecuente en recién nacidos (1-2% de los casos). Después de los 3 meses el porcentaje disminuye a menos del 0,5%, producto de la instauración de la vacuna neumocócica.

Factores De Riesgo

Dado que la principal causa de un síndrome febril sin foco es la etiología infecciosa. Dentro de los factores de riesgo asociados se encuentra:

• Edad, especialmente menores de 28 días, como fue dicho previamente.
• Apariencia tóxica.
• Temperatura rectal ≥ 40ºC: la hiperexia es rara en lactantes menores de 3 meses, pero se ha asociado a infección bacteriana invasiva.
• En niños más grandes, temperatura rectal ≥ 38,6ºC aumenta el riesgo de etiología bacteriana, a pesar de la disminución de la incidencia en las edades por la introducción de las vacunas conjugadas.
• Falta de inmunización.
• Prematurez (edad gestacional < 37 semanas): debido a la inmadurez del sistema inmune.
• Comorbilidades y enfermedades crónicas.
• Uso de antibióticos dentro de los últimos 3-7 días.
• Riesgo de infección transmitida a través de la madre: en recién nacidos aumenta el riesgo de infección neonatal en fiebre materna, rotura prolongada de membranas, cultivo de Estreptococo Grupo B (+), e historia materna de herpes genital.

Fisiología Y Fisiopatología

La temperatura corporal es controlada por el centro termorregulador del hipotálamo. Este centro regula la producción de calor, derivada principalmente de la actividad metabólica en el músculo e hígado, con la disipación del calor desde la piel y pulmones. La temperatura corporal considerada como normal varía con la edad, la hora del día, los niveles de actividad, y la fase del ciclo menstrual, entre otros factores. En lactantes y niños generalmente se encuentran temperaturas más altas que en adolescentes y adultos. Esto es debido a la mayor relación de área de superficie-peso corporal y mayor velocidad metabólica que tienen los lactantes y niños pequeños: En recién nacidos (0-28 A 30 días) y lactantes de 1-3 meses la temperatura promedio normal es 37,5ºC rectal, con un límite superior normal de 38ºC.

La temperatura varía a lo largo del día, con un nadir matinal y diurno, con peak durante el mediodía, con variaciones de amplitud aproximadamente de 0,5 ºC.

La fiebre se genera a partir de la presencia de pirógenos. Los pirógenos pueden ser moléculas externas (lipopolisacáridos de microorganismos) o moléculas internas que se generan ante el daño tisular o infección (citoquinas inflamatorias como IL-1 o IL-6, factor de necrosis tumoral (TNF), Interferón-alfa, u otros). Éstas viajan por el torrente sanguíneo y actúan en las neuronas del centro termorregulador, donde se produce un aumento abrupto de la síntesis de prostaglandinas, especialmente de PGE2. La inducción de PGE2 en el cerebro aumenta el set-point hipotalámico para la temperatura corporal. Esto lleva a que el centro termorregulador interprete la temperatura corporal más baja, e inicie una respuesta coordinada para aumentar la temperatura corporal al nuevo set-point:

• Aumenta la producción de calor incrementando la tasa metabólica, aumentando el tono y actividad muscular.
• Disminuye la pérdida de calor, al disminuir la perfusión de la piel (vasoconstricción periférica).
• La temperatura corporal aumenta hasta que se logra el nuevo equilibrio en el nuevo set-point.

En conjunto con la fiebre, los pirógenos endógenos incrementan la síntesis de proteínas de fase aguda por el hígado, disminuye el fierro y zinc plasmático, provoca leucocitosis, y acelera la proteólisis de los músculos esqueléticos.

El incremento periférico de PGE2 puede explicar las mialgias y artralgias que a menudo acompañan la fiebre.

La fiebre es un mecanismo de defensa que se desarrolla producto de la respuesta inflamatoria, y por tanto, tiene un rol importante para controlar la infección:

• Retarda el crecimiento y reproducción de virus y bacterias.
• Mejora la función inmunológica en temperaturas moderadamente elevadas (a temperaturas > 40ºC el efecto suele revertirse).
• Aumenta la producción de NTF.
• Aumenta la proliferación de Linfocitos T.
• Favorece la respuesta de proteínas de fase aguda.

Sin embargo, no debemos olvidar que la fiebre puede hacer sentir a nuestros pacientes un malestar importante: al aumentar la tasa metabólica, aumenta el consumo de oxígeno, la producción de dióxido de carbono, y aumenta las demandas del sistema cardiovascular y pulmonar, lo cual puede ser perjudicial e incluso perjudicar a pacientes en shock o con anormalidades pulmonares o cardíacas.

Por otro lado, la hipertermia es la elevación anormal de la temperatura corporal, que ocurre sin cambios en el set-point del centro termorregulador. Esta falla en la homeostasis es debida a una producción de calor que excede las capacidades del cuerpo para disiparlo.

Clínica Y Diagnóstico

La evaluación inicial del niño febril comienza con la historia clínica, la cual debe incluir preguntas relacionadas a la evolución de la fiebre, y también síntomas relacionados con las enfermedades más comunes, y las más serias. Otro punto importante a abordar dentro de la historia pediátrica es la exposición del niño a sustancias y/o eventos que podrían explicar o predisponer al cuadro. Por último, pero no menos importante, es el historial familiar del niño, dado que hay condiciones que se presentan con fiebre que tienden a ocurrir entre miembros de un cierto grupo étnico. La tabla 1 resume los aspectos más importantes a evaluar dentro de la historia clínica.

Dentro del examen físico, es necesario realizarlo de manera completa y meticulosa, para identificar las posibles causas subyacentes del SFASF. Un niño febril debería ser evaluado mientras se encuentra febril: esto es necesario para evaluar la apariencia, y determinar el efecto de la fiebre en su frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, y grado de sudoración. Además, es útil para documentar los síntomas/signos acompañantes.

1.- Evaluación general de la apariencia, el grado de actividad del niño, sus signos vitales, y sus parámetros de crecimiento.

Primordialmente al evaluar a un niño es el aspecto general, y distinguir el aspecto tóxico, del aspecto no tóxico. El aspecto tóxico se caracteriza por la presencia de un niño letárgico, hipo-perfundido clínicamente, con hipo-hiperventilación, hipotónico, con alteración en la interacción con el medio, con deshidratación sin haber pérdidas patológicas, o con compromiso hemodinámico. Esto es relevante dado que aumenta sus probabilidades de estar cursando una infección bacteriana grave, y, por tanto, modifica nuestra conducta en relación a un niño de aspecto no-tóxico. 

2.- Medición de la fiebre: la medición de la temperatura vía rectal es generalmente considerada la referencia estándar para medir la temperatura corporal en lactantes y niños pequeños (hasta 3 años). En niños más grandes y adultos, se prefiere la medición vía oral, aunque suele marcar 0,6ºC más bajo que la temperatura rectal. La temperatura axilar, si bien es de amplio uso, es consistentemente menor que la temperatura rectal, con diferencias absolutas que varían ampliamente para establecer una conversión fija.

• En RN hasta los 3 meses de edad, la fiebre se considera cuando la temperatura rectal ≥ 38ºC.
• En niños de 3 a 36 meses, la fiebre es definida en el rango de temperatura rectal ≥ 38º-39ºC, y la fiebre de preocupación ≥ 39ºC rectal.
• En niños más grandes y adultos, la fiebre puede ser definida por la temperatura oral en un rango de 37,8 a 39,4ºC, y la fiebre de preocupación ≥ 39,5ºC.

3.- Examen físico segmentario: debe ser acucioso y debe incluir evaluación de la piel, ojos y mucosas, orofarínge, tórax, abdomen, sistema musculo-esquelético y genitourinario.

Una vez realizado la historia clínica y examen físico, es necesaria la toma de exámenes iniciales en todos los niños con SFASF, tanto para la orientación etiológica, como para la evaluación del impacto del cuadro en el niño (tabla 2). Se solicitarán exámenes adicionales cuando la historia clínica, el examen físico, y/o la sospecha diagnóstica así lo sugiera (en sección ANEXOS).

A pesar de la preocupación de una posible infección bacteriana grave, la mayoría de los lactantes pequeños con fiebre tienen una infección viral. Una de las formas que existen para estimar la probabilidad de tener una infección bacteriana grave, es a través de distintos criterios, entre ellos destacan los Criterios de Boston y de Rochester. Ambos constan tanto de criterios clínicos, y parámetros de laboratorio, para evaluar el riesgo de infección bacteriana grave en lactantes < 90 días. En base a éste se sugiere una estrategia de manejo (tabla 4). 

Diagnósticos Diferenciales

Si bien la causa más frecuente es la causa infecciosa, debe considerarse la posibilidad de que la causa no sea infecciosa. En la tabla 5, se incluye una lista con las causas más frecuentes.

• Causa infecciosa (51% de los casos).
• Causa reumatológica (9% de los casos), siendo la más común la artritis idiopática juvenil y LES.
• Causa neoplásica (6% de los casos), más comúnmente leucemia y linfoma.
• En el 23% de los casos no es posible realizar el diagnóstico, o hay resolución antes del diagnóstico.

Signos De Alarma, Cuándo Hospitalizar

Dentro de la evaluación clínica y evolución de la enfermedad debe tomarse en cuenta el aspecto del niño, dado que es el principal componente que nos definirá el conducto a seguir. Otros aspectos a considerar es la edad, su estado de inmunización, la confiabilidad de los padres (habla de la posibilidad de enviar al niño a su casa u hospitalizarse, aunque no cumple con los criterios), y el acceso a control y seguimiento.

En general, los signos de alarma por los cuales un niño debe ser traído al servicio de urgencia son:

• Letargia
• Excesiva irritabilidad o excesiva inactividad
• Alteración de la conexión con el medio ambiente
• Cianosis evidente
• Alteración en su patrón respiratorio
• Intolerancia oral
• Fiebre que no responde a agentes antipiréticos

Manejo y Tratamiento

El manejo del niño febril sin foco depende de la apariencia tóxica, y del grupo etario.

El manejo del niño de aspecto tóxico:

• Siempre hospitalizar.
• Tomar cultivos: hemocultivos, urocultivos, cultivo de LCR (frente a signos meníngeos o niños muy pequeños).
• Inicio de terapia antibiótica empírica de acuerdo a la edad.

El manejo del niño de aspecto no tóxico, depende del grupo etario:

1.- En recién nacidos (< 28 días):

• SIEMPRE HOSPITALIZAR, dado que la posibilidad de que estén desarrollando una infección bacteriana es alta (hasta un 28%).
• Toma de exámenes: hemograma, PCR, VHS, orina completa.
• Considerar: radiografía de tórax, estudio de herpes simple.
• SIEMPRE TOMA DE CULTIVOS: hemocultivo, urocultivo, cultivo de LCR.
• Tratamiento antibiótico empírico.

2.- En lactantes de 29 días a 3 meses:

• Todos los niños deben estudiarse, dado que su examen físico no es preciso, y aún pueden descompensarse rápidamente. Además, tienen un 8% de riesgo de infección bacteriana.
• Se solicitan exámenes, y se esperan los resultados para decidir el manejo:
  • Hemograma, VHS, PCR, orina completa, estudio de líquido céfalo-raquídeo (LCR).
  • Cultivos: hemocultivo, urocultivo, cultivo de LCR.
  • Opcional: radiografía de tórax, panel de virus respiratorios.
• Exámenes normales = se da de alta, y control precoz en 24 horas. Algunos suelen decidir enviar con tratamiento antibiótico empírico.
• Exámenes alterados = hospitalización, y tratamiento antibiótico empírico.

3.- En lactantes de 3 meses o más: Se ha puesto una limitación de acuerdo a la magnitud de la fiebre:

• De 3 a 6 meses: Temperatura rectal ≥ 39ºC
• Mayor a 6 meses: Temperatura rectal ≥ 39,5ºC
• Si el niño presenta una temperatura más baja, se indica control en 24-48 horas con el pediatra, para re-evaluación del examen físico, o considerar la toma de exámenes.
• Si el niño tiene la temperatura indicada o más, es necesario estudiarlo, dado que se ha demostrado que el 3% puede tener una infección bacteriana. Existen dos sugerencias con las que pueden iniciarse el estudio:
  • Puede solamente tomarse un examen de orina completa y urocultivo.
    • Normal = Alta y posterior seguimiento.
    • Alterado = Tratamiento antibiótico empírico.
  • Otra alternativa es además de la orina completa y el urocultivo, solicitar hemograma, PCR.  Considerar radiografía de tórax y panel de virus respiratorios.
    • R. Glóbulos blancos ≥ 15.000 mm³.
    • RAN ≥ 10.000.
    • PCR ≥ 7 mg/dl.
  • En valores iguales o superiores a los parámetros mencionados, o frente a alteraciones en el examen de orina, urocultivo, y/o radiografía de tórax, se indica tratamiento antibiótico empírico.
  • Si los exámenes están normales, se da de alta y control en 24 horas con pediatra para evaluación.

Dentro del tratamiento de la fiebre, existen las medidas generales, y el tratamiento farmacológico, tanto para la sintomatología como para la causa etiológica de la fiebre.

Medidas generales

El primer paso en el manejo de la fiebre es determinar la causa. Una vez que la causa es conocida, la principal razón para tratar la fiebre es para mejorar los síntomas del niño. Muchos padres y/o cuidadores creen que la fiebre es perjudicial, y que la elevación de la temperatura requiere tratamiento a pesar de la causa y/o efectos. Por lo que la educación de los padres y cuidadores es primordial. Se les debe transmitir que:

• La fiebre no es una enfermedad, sino que una respuesta fisiológica.
• No existe evidencia que la fiebre empeore la enfermedad.
• Las medidas iniciales para reducir la temperatura del niño incluyen la entrega de abundantes líquidos y de reducir su nivel de actividad.
• La fiebre puede requerir tratamiento con agentes antipiréticos si el niño tiene molestias.
• Los niños que están recibiendo antipiréticos no deberían recibir preparaciones para el resfrío o para la tos, dado que estas también contienen este tipo de agentes, y pudieran provocar una sobredosis.
• Los antipiréticos deben ser dosificados de acuerdo al peso y la edad, para minimizar el riesgo de sobredosis, y de entregar dosis insuficientes.
• Instruir acerca de los principales síntomas de alarma, y en los casos en los que deben acercarse al servicio de urgencia.

Tratamiento farmacológico:

1.- Agentes antipiréticos: Los agentes antipiréticos tratan la fiebre regulando el set-point termorregulador a su nivel normal. Su uso está recomendado principalmente para la mejora de los síntomas del niño, y, además de su efecto analgésico, disminuyen las pérdidas de agua insensible, y con ello el riesgo de deshidratación. Los agentes más comúnmente usados en niños son el Acetaminofeno e ibuprofeno. Aspirina no debiese usarse por la asociación con el Síndrome de Reye.

• Acetaminofeno = La dosis recomendada es 10-15 mg/kg por dosis por vía oral, cada 4-6 horas, con una dosis máxima diaria de 75 mg/kg/día a 4 g/día.
  • 80% de los niños febriles tratados con Acetaminofeno tiene una reducción de la temperatura en 1-2ºC. Por lo que es la primera elección, ya que tiene como efecto principal actuar sobre el hipotálamo, y no sobre las prostaglandinas (no interfiere en la respuesta inmune)
  • Comienza a actuar en 30-60 minutos, y tiene un efecto máximo a las 3-4 horas.
  • La duración de acción es de 4-6 horas.

• Ibuprofeno = La dosis recomendada e ibuprofeno es 10 mg/kg por dosis, vía oral, cada 6 horas con una dosis máxima diaria de 40 mg/kg a 2,4 g/día.
  • El ibuprofeno comienza a actuar en menos de 60 minutos, y tiene un efecto máximo en 3-4 horas.
  • La duración de su acción es 6-8 horas.
  • Generalmente no se recomienda en menores de 6 meses, dado que lactantes jóvenes tienen una función renal limitada relativa, lo que incrementa el riesgo de toxicidad renal.
• En general, el Acetaminofeno e ibuprofeno no se utilizan conjuntamente, por lo que se suelen dar separados, entre 3-4 horas.
• Otros agentes como Diclofenaco en general no se recomiendan, dado que in dosis inadecuadas produce hipotermias marcadas.

2.- Tratamiento antibiótico empírico: el tratamiento antibiótico empírico, en general no es necesario ni conveniente, excepto en niños de aspecto tóxico, o en el caso de neonatos, donde la probabilidad de tener una infección bacteriana grave es mayor. Los esquemas antibióticos recomendados varían según el grupo etario, dado que la prevalencia de microorganismos varía según la edad.

• En recién nacidos, y hasta las 6 semanas, los microorganismos más prevalentes son E. Coli, S. Agalactiae, y Listeria. Por lo que el tratamiento antibiótico empírico es:
  • Ampicilina 100-150 mg/kg cada 6 horas EV asociado a Gentamicina 2,5 mg/kg cada 8 horas EV.
  • Cuando se sospecha meningitis bacteriana, se cambia Gentamicina por Cefotaxima 225-300 mg/kg cada 6-8 horas EV.
• En mayores de 6 semanas, los microorganismos más frecuentes son S. Pneumoniae, N. Meningitidis, H. Influenza, y E. Coli.
  • Se utiliza esquema empírico con Ceftriaxona 50-75 mg/kg diarios EV.
  • Cuando se sospecha meningitis bacteriana se agrega Vancomicina 15 mg/kg cada 6 horas EV.

Conclusión

La fiebre es un síntoma muy común en los niños, el cual no infrecuentemente suele presentarse sin síntomas que orienten a un foco infeccioso. Esto genera mucha angustia y estrés en los padres, ya que no saben cómo ayudar a los niños. Es importante proporcionar una información completa a los padres del significado de la fiebre (en esencia beneficiosa y sin grandes problemas en sí misma) y las medidas más apropiadas de tratamiento sintomático.

Si bien, las infecciones son la causa identificable más común del SFASF en niños, es importante considerar que existen causas reumatológicas y/o neoplásicas, como se mencionó anteriormente. Por lo que una vez más, la historia clínica y el examen físico son esenciales para la búsqueda etiológica.

Es nuestra misión como médicos de educar a los padres sobre los síntomas con los cuales deben consultar, para lograr un estudio y manejo eficaz y precoz.

Anexo

Bibliografía

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