Introducción:
– Fiebre: respuesta adaptativa como parte de una reacción de fase aguda de la respuesta inmune.
– La respuesta febril puede ser provocada por una variedad de agentes infecciosos, y otras condiciones no infecciosas que desencadenan la respuesta inflamatoria.
– Manifestaciones son estereotipadas, independiente de la causa.
– Fisiopatología: Estimulación por microrganismo (principalmente bacterias y virus, menos en parásitos y hongos)à Producen endotoxinas y sustancias exógenasà activan sistema monocito macrófagoà Liberan interleukinas (IL1, 5,6, TNF alfa)à Estimulan al hipotálamoà se libera PGE2, lo que aumenta el set point del hipotálamo.
– *Hipertermia: No hay aumento del set point, como en ejercicio, hipertiroidismo, sobreabrigo.
– Beneficios de la fiebre:
ü Aumenta eficiencia de macrófagos
ü Dificulta replicación de agentes infecciosos.
– El 60% de los niños menores de 2 años consulta por fiebre. 30-50% de las consultas ambulatorias son por fiebre.
– Miedo a la fiebre:
ü Molesta al niño y alarma a los padres.
ü Tendencia a bajar la fiebre como condición patológica anormal
ü En algunos casos: implica aumento peligroso del gasto metabólicoà cardiópatas, enfermedades respiratorias crónicas, anemia, epilepsia (bajan el umbral convulsivo).
ü Riesgo de Crisis febriles (descargas neuronales, generalmente tónico clónicas, por inmadurez del SNC, entre 5 meses a 2 años, SIN patología de por medio). Riesgo de desencadenar crisis epiléptica.
- Fiebre: > 38°CRectal, o >37,5°CAxilar. Importancia cuando es > 38°axilar.
- Sd febril sin foco
- Bacteriemia oculta (BO): presencia de bacterias patógenas en sangre, (hemocultivos positivos), en un niño febril sin foco evidenteà Posterior riesgo de focalización en órganos específicos y de sepsis.
*OJO: contaminación de la muestra, por ejemplo HC (+) para Stafilococcus coagulasa negativo, solo patógeno en inmunosuprimidos o en CVC.
– Método medición temperatura:
ü Termómetros de Mercurio:
- Rectales: tiene bulbo mas corto y grueso, lo que disminuye el riesgo de rotura o lesión por el termómetro.
- Temperatura rectal: más cercana a temperatura real del núcleo.
- Temperatura de la piel (axilar, inguinal): Inexacta. Dificultad en el procedimiento, y mayor dependencia a los cambios de la temperatura ambiental.
ü Termómetros digitales: Prácticos, fáciles de leer. Con un margen de error. Dependientes de posición y batería.
Termómetro Rectal: 1 minuto. Introducir unos 3 cms
Termómetro Oral: 3 minutos
Termómetro Axilar: 3-5 minutos
Manejo de la Fiebre:
Cuando tratar la fiebre:
– NO tratar fiebres bajas, (< 38,5 °C axilar): a menos que produzca molestias en el niño o que este padezca de alguna condición basal que se descompense con la fiebre.
– Temperaturas >40,5°C DEBEN ser tratadas: porque aumento mas de 5 grados sobre la temperatura habitual, pueden producir cambios metabólicos severos y la muerte.
Cómo tratar:
– Medidas físicas más antipiréticos: NO deben aplicarse medidas físicas sin antes administrar un antipirético: porque sensores periféricos detectan baja de temperatura en relación al set point, generando mecanismos de aumentar la temperatura.
*En Hipertermia: Antipiréticos NO indicados, SI las medidas físicas.
– Reposo
– Mayor aporte de líquido para evitar deshidratación, por aumento de pérdidas insensibles.
– Medidas físicas:
ü Ropa cómoda y ligera
ü Si está acostado: evitar cubrirlo mucho
ü Baño con agua tibia si t° es muy elevada
ü Paños húmedos en cabeza, axilas y región inguinal, los que deben ser cambiados frecuentemente.
ü Medir T° cada 30 minutosà OBJETIVAR.
– Antipiréticos: NO dar a horarios: porque esconden los síntomas de la enfermedad de base y sus complicaciones. Indicar cada 6-8 hrs sólo en caso de fiebre, tomando temperatura antes.}
ü Paracetamol: antipirético de primera elección.
- Antipirético a nivel central, y es analgésico a dosis altas. SIN efectos antiinflamatorios.
- Seguro, gran margen terapéutico: 100-150 mg/kg de diferencia entre dosis útil y tóxica. Vida media de 2 hrs.
- RAM poco frecuentes y no severas. Lo más grave es hepatitis idiosincrática, muy raro.
- Sólo contraindicado en enfermedad hepática.
- Dosis: 10-15 mg/kg dosis, cada 6 hrs. Como analgesia: paracetamol en 15 mg/kg/dosis.
ü Ibuprofeno:
- Mayor acción periférica y acción antiinflamatoria. Mejor analgésico que paracetamol.
- Rápida absorción gástrica. Vida media de 2 hrs. Dosis tóxica de 100 mg/kg.
- RAM: poco frecuentes, pero más que en paracetamol, principalmente gastrointestinales y renales: gastritis, y vasoconstricción de la arteriola aferente, Edema, Prurito, Cefalea, Somnolencia.
- Dosis: 5-10mg/kg/ dosis, cada 8 hrs, máx cada 6 hrs.
- NO se puede ocupar en <6 meses, el único que se puede ocupar es paracetamol.
- Contraindicaciones:asma bronquial, enfermedad GI, HTA, insuficiencia cardiaca, hepática o renal, < 6 meses, hipersensibilidad.
ü Naproxeno: (Eurogesic).
- Buen antiinflamatorio, vida media más larga, mas caro En supositorio.
- Puede ocuparse en amigdalitis bacteriana por gran poder analgésico.
- Dosis 5-10 mg/kg/dosis, cada 8-12 hrs
ü Ketoprofeno: (Profenid)
- Muy buen efecto analgésico y antiinflamatorio
- Indicacion: en dolores osteoarticular y postoperatorios
- Dosis: 0,5-1 mg/kg/dosis cada 12 horas
ü Dipirona:
- NO se recomienda en menores de 6 años.
- RAM: anemia aplástica, agranulocitosis. Puede provocar hipotensión.
- Dosis: 20-25 mg/kg/dosis, cada 8 hrs.
ü Aspirina:
- NO se ocupa como manejo de la fiebre.
- En niños: riesgo de Sd de Reye.
- Si usado como antiplaquetario y en Enfermedad de Kawasaki
Paracetamol
Ibuprofeno
Darle al menos 1 hora de tiempo al antipirético para hacer efecto. Si sigue igual o más alta, poner otro antipirético como ibuprofeno. |
Síndrome febril sin foco:
Epidemiología
– 20% de niños febriles son sin foco. La gran mayoria, el 80% son cuadros virales, principalmente respiratorios.
– SFSF en <3 años con t° >39°à Un 3% es una bacteriemia oculta.
– A mayor temperatura, mas riesgo de infección bacteriana severa. Pero algunos virus dan fiebre muy alta, como ADV, parainfluenza.
– Lactantes < 3 meses y > 38° rectal: SIN aspecto tóxico: baja probabilidad de bacteriemia oculta. CON aspecto tóxico es alta probabilidad. Aspecto tóxico: gran utilidad para distinguir patología grave de no grave.
– 7-10% de los lactantes con t°>39°C y sin foco evidente: presenta una Infección Bacteriana Severa:
ü Meningitis
ü Bronconeumonia
ü ITU
ü Artritis, Osteomielitis
ü Sepsis
– A menor edad, mayor riesgo
Microbiología de Bacteriemia Oculta:
– Varía según edad:
Lactante <3 meses | Lactante >3 meses |
– Streptococcus B- hemolítico Grupo B – Escherichia coli – Listeria Monocytogenes – Klebsiella sp – Salmonella spp – Staphilococcus Aureus – Enterococo – Streptococcus Pneumoniae – Haemophilus Influenzae tipo b – Neisseria Meningitidis
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– Streptococcus Pneumoniae – Haemophilus Influenzae tipo B – Neisseria Meningitidis – Salmonella spp
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Manejo:
– Objetivo del Pediatra: Identificar niños febriles con bajo riesgo de infección bacteriana masiva. Diversos criterios, entre ellos Rochester, Boston, Philadelphia. Requieren: anamnesis y examen físico completo:
ü Antecedentes de vacunaciones (PREVENAR 13: Vacuna conjugada 13 valente contra neumococo)
ü Factores de riesgo de SBHGB: parto prematuro, RPM, fiebre materna intraparto
ü Antecedentes maternos de herpes simplex
ü Respuesta a antipiréticos: en general niño cuya fiebre baja, y sin fiebre aspecto es bueno, es tranquilizador. Si baja fiebre, pero sigue con mal aspecto, OJO!
ü Aspecto Tóxico v/s No tóxicoà importante en diferenciar niño grave de no grave.
– Examen físico:
ü Desvestir totalmente. Preferir temperatura rectal: representa mejor la temperatura a nivel hipotalámico.
ü Presencia de petequias: 2-8% de niños con fiebre y rash petequial tienen IBS: Meningococo
ü Examen segmentario: buscando posibles focos: otitis, faringe, osteoarticular, tejidos blandos (ombligo en RN), tórax, abdomen.
Criterios de Rochester: Indican BAJO riesgo de infección bacteriana: 1. El niño tiene Buen aspecto: Sin apariencia tóxica, letargia, hipoperfusión, hipo-hiperventilación, o cianosis.
ü Nacido de término (37 semanas gestación) ü No recibió tratamiento antibiótico en periodo neonatal ü No tuvo tto de la hiperbilirrubinemia no explicada ü No estar con ni haber recibido tratamiento antibiótico ü No haber estado previamente hospitalizado ü No tiene una enfermedad crónica ü No estuvo hospitalizado más tiempo que la madre 3. Examen físico normal: sin infección de piel, tejidos blandos, articulaciones u oído
ü Recuento de leucocitos: 5000-15000 /mm3 ü Recuento absoluto de baciliformes: <1500 ü Sedimento de orina: <10 leucocitos por campo ü Si hay diarrea: Extendido fecal con <5 leucocitos por campo. Los niños calificados de “bajo riesgo” según los criterios de Rochester: probabilidad |
– Escala de Observación de Yale: para objetivar el Aspecto Tóxico.
Normal | Deterioro Moderado | Deterioro Severo | |
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Fuerte, con tono normal o contento, no llora | Sollozante o quejumbroso | Débil o lamento agudo |
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Llora y luego para, o Contento y no llora | Llora y deja de llorar sucesivamente | Llora continuamente o responde dificilmente |
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Si está despierto permanece despierto, o Si está durmiendo y es estimulado despierta rápido | Ojos brevemente cerrados, y despierta con estimulación prolongada | Cae en sueño o no quiere despertar |
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Rosado | Extremidades pálidas o acrocianosis | Pálido o cianótico, o moteado o ceniciento |
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Piel normal, ojos normales y mucosas húmedas | Piel y ojso normales, boca ligeramente seca | Piel pastosa o con pliegue, mucosas secas y/u ojos hundidos |
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Se ríe o se pone alerta (<2 meses) | Leve sonrisa o leve alerta (<2meses) | No se ríe, facie ansiosa embotada, sin expresión o no se alerta (<2 meses) |
Puntaje < 10: bajo riesgo (3%). > 10: aumenta riesgo (40%) de infecciones bacterianas.
– SF sin foco: se dividen en 3 grupos etarios.
Síntomas de Alerta RN: -Fiebre -Rechazo alimentario – Letargia -Palidez terrosa -Hipotonía muscular Indicación: Hospitalizar, tomar exámenes e Iniciar tto Ab |
RN: 0-28 días:
– Son el grupo de mayor riesgo de IBS (12.28%). Lo mas frecuente: ITU, y bacteriemia oculta.
– Pueden presentar: Infecciones neonatales de inicio tardío (Strepto B, Listeria, E. coli, Enterococo, HSV-2), o Infecciones adquiridas en comunidad (Strepto A, S. aureus, Bacilos gram negativos).
– Independiente de su aspecto, sólo por la edad, enfrentarlo como grave. (en igual categoría que Aspecto Tóxico).
ü SIEMPRE hospitalizar
ü Requieren Estudio COMPLETO de sepsis:
- Recuento de leucocitos con fórmula
- Hemocultivos
- OC y Urocultivo: Por SONDEO, recolector sólo sirve para descartar, si es normal.
- Punción Lumbar y estudio LCR: Según norma DEBE hacerse, sino, fundamentar bien la razón.
ü Iniciar Antibiótico hasta descartar IBS:
- <2 semanas: Ampicilina + Aminoglucósido (o Cefotaxima). Debe cubrir: Enterococo (ITU), y Listeria (meningitis), Strepto grupo B, y Gram negativos.
- >2 semanas: Podría usarse sólo Cefotaximapor bajo riesgo de Listeria, pero en general se dan asociados.
Lactante Menor a 3 meses (28-90 días):
– Tienen más suceptibilidad a infecciones bacterianas invasivas: menores niveles de complemento e Igs, Hipofunción neutrófilos, Baja producción citoquinas. (Explica menores niveles de PCR en infección bacteriana).
– 70%: Se identifica agente etiológico viral. Importante: Antecedentes epidemiológicos
ü Patrón estacional: VRS, Parainfluenza, Influenza, Metaneumovirusà Puede manifestarse sólo con fiebre en primeras 24-48 hrs.
ü Primavera-verano: predominan enterovirus, propio de lactantes mayores, pero en esta edad adoptan características sépticas, incluso con LCR con pleocitosis predominio PMN
– 10%: Infección bacteriana. Lo más frecuente:
ü ITU
ü Bacteriemia
ü Meningitis
ü Osteoarticular: menos frecuente desde vacuna contra Haemophilus B.
ü Gastrointestinal
– DEBE Clasificarse en grupos de aspecto tóxico vs no tóxico.
– Ocupar Criterios de Rochester: identifican niños que podrían tratarse ambulatoriamente sin antibióticos. Para eso, aunque tengan buen aspecto: requiere al menos hemograma y examen de orina SIEMPRE, igual tienen riesgo de IBS.
è Si tiene Aspecto tóxico o Exámenes anormales: Hospitalizar, Hemocultivo, Urocultivo, PL, Tto Ab: CEFOTAXIMA (Cubre neumococo, streptococcus y gram negativos, NO se requiere cubrir listeria).
è Si NO tiene aspecto tóxico:
- Opción 1: Hemocultivo, Urocultivo, PL. Iniciar Ab con Ceftriaxona-Cefotaxima, y Citar a control en24 hrs.
- Opción 2: Orina completa, Urocultivo. Observar.
Aspecto Tóxico: Cianosis, hipoactividad, letargia, irritabilidad, hiper e hipoventilación, hipotonía, taquicardia, alteración en la interacción con el medio, deshidratación sin haber pérdidas patológicas, ó signos de mala perfusión. Bajar temperatura y evaluar si sigue con aspecto tóxico. |
3 meses a 3 años:
– Si tiene Aspecto Tóxico: Hospitalizar, evaluación de sepsis, antibióticos parenterales.
– Deben clasificarse según temperatura (si no tiene aspecto toxico).
è T <39°C Rectal:
ü Se pueden enviar a su casa sin exámenes.
ü Antipiréticos
ü Control: si fiebre persiste >48 hrs o Deterioro clínico.
è T >39° C Rectal (sin aspecto tóxico): Requieren estudio de laboratorio: Hemograma, VHS, PCR y Ex. Orina.
ü Diagnóstico más frecuente: ITU.
ü Riesgo de Neumonia Oculta en paciente sin signos de dificultad respiratoria es de 3-5%.
- Sospecharla: Fiebre >39,5° y Leucocitosis >à Pedir Rx Tórax.
- Subclasificar: Con y Sin vacuna neumocócica (Synflorix). Sin vacunaà Hemograma, HC.
Pre y Post uso de Prevenar:
– Cambios epidemiológicos desde uso masivo de vacuna Hib
– Prevenar: Vacuna pneumocócica heptavalente, licenciada desde el 2000. (Prevenar 7):
ü Reduce enfermedad invasiva en un 89% en lactantes menores
ü La baja incidencia de Bacteriemia oculta en niños vacunados (al menos 1 dosis) hace que ya NO sea necesario solicitar hemograma y HC en >3meses con SFSF con buen aspecto.
– Realidad Chilena: Prvenar 7 solo cubre 55% de los serotipos circulantes. Desde 2010: Synflorix, Vacuna conjugada 10 valente en PNI, cubre el 80% de serotipos.
*2 vacunas conjugadas: 10 valente y 13 valente. La 10 valente no cubre al serotipo 19 A, si por la 13 valente. Esquema ideal: 2,4,6 meses, y refuerzo después del año. En chile: 2,4 y refuerzo a los 12, se saco la dosis de los 6 meses.
Criterios de Rochester: Indican BAJO riesgo de infección bacteriana:
1. El niño tiene Buen aspecto: Sin apariencia tóxica, letargia, hipoperfusión, hipo-hiperventilación, o cianosis.
- Niño previamente sano:
ü Nacido de término (37 semanas gestación)
ü No recibió tratamiento antibiótico en periodo neonatal
ü No tuvo tto de la hiperbilirrubinemia no explicada
ü No estar con ni haber recibido tratamiento antibiótico
ü No haber estado previamente hospitalizado
ü No tiene una enfermedad crónica
ü No estuvo hospitalizado más tiempo que la madre
3. Examen físico normal: sin infección de piel, tejidos blandos, articulaciones u oído
- Laboratorio básico normal:
ü Recuento de leucocitos: 5000-15000 /mm3
ü Recuento absoluto de baciliformes: <1500
ü Sedimento de orina: <10 leucocitos por campo
ü Si hay diarrea: Extendido fecal con <5 leucocitos por campo.
Los niños calificados de “bajo riesgo” según los criterios de Rochester: probabilidad