Meningitis Bacteriana Aguda

Meningitis Bacteriana Aguda

Introducción

La meningitis bacteriana aguda (MBA) es una patología prevalente en todo el mundo, considerada una emergencia médica, en la que es fundamental el inicio precoz de tratamiento antibiótico, pues sin él, la mortalidad se aproxima a 100%. Adquiere especial importancia su diagnóstico y tratamiento oportuno, pues constituye una patología con altas tasas de mortalidad y secuelas neurológicas.

Definición

Las infecciones del sistema nervioso central (SNC) se describen según el sitio de infección, diferenciándose principalmente:

• Meningitis: inflamación de las meninges.
  • La meningitis bacteriana aguda corresponde a la inflamación de las leptomenínges por bacterias piógenas, comprometiendo el líquido cefalorraquídeo del espacio subaracnoideo y de los ventrículos cerebrales.
• Encefalitis: inflamación del parénquima cerebral asociada a disfunción neurológica.
• Meningoencefalitis: infección usualmente viral del SNC que genera inflamación de las meninges y del parénquima cerebral.
• Encefalomielitis: infección usualmente viral del SNC que presenta manifestaciones clínicas características de inflamación del parénquima cerebral y médula espinal.
• Romboencefalitis: proceso inflamatorio en la región del puente y del bulbo raquídeo.
• Mielitis: inflamación de la médula espinal.
• Radiculitis: inflamación de las raíces nerviosas.

Epidemiologia

Con la introducción de la inmunización contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib) en 1990, Estreptococo pneumoniae en el 2000 y Neisseria meningitidis serogrupo C, la incidencia de MBA disminuyó en los todos los grupos etarios, excepto en menores de 2 meses. Este cambio epidemiológico se demostró tanto en grupos vacunados, como en aquellos beneficiados por “efecto rebaño”. Estados Unidos presentó una reducción del 31% en la incidencia global de MBA desde 1998 a 2007, mientras que otros países como España también reportan cambios similares.

En Chile, debido a que existe un programa de vigilancia de MBA solo desde el año 2011, actualmente no se dispone de información epidemiológica nacional en términos generales. No obstante, hay datos publicados sobre la enfermedad meningocócica, que muestran una disminución de su incidencia en la última década, con brotes esporádicos hasta el año 2011. Desde entonces, se ha presentado un cambio epidemiológico, con un aumento de la incidencia, especialmente del serogrupo W-135, que desplazó al serotipo B, el que había sido históricamente el más prevalente.

En cuanto a la vigilancia de enfermedad invasora por H. influenzae en Chile, durante el periodo 2007-2012, 62% de las cepas encontradas correspondieron a población pediátrica menor de 5 años.

En estudios realizados en Estados Unidos, se demuestra la variabilidad de los agentes etiológicos según grupo etario, en la siguiente tabla: 

Factores De Riesgo

• Exposición reciente a persona con meningitis por meningococo o Hib.
• Infecciones recientes (especialmente respiratorias u óticas).
• Viajes recientes a zonas endémicas de enfermedad meningocócica (África sub-Sahariana).
• Trauma penetrante de cabeza.
• Otorraquia o rinorraquia.
• Usuarios de implante coclear.
• Defectos anatómicos o procedimientos neuroquirúrgicos recientes.

Fisiopatología

La fisiopatología de la MBA involucra una compleja interacción entre los factores de virulencia del patógeno y la respuesta inmune del huésped, en la que el daño es producido por la liberación de citoquinas liberadas en el LCR ante la respuesta inflamatoria del huésped.

Los componentes de superficie bacteriana como fimbrias o pili, junto con la producción de proteasa de IgA, favorecen colonización de la mucosa, junto con la inactivación los anticuerpos de la mucosa y la adhesión del microorganismo a las células epiteliales del huésped. Posteriormente, a través de vías inter e intra celulares mediadas por adhesinas de la superficie bacteriana, se produce la invasión por parte del microorganismo, pasando a la circulación sanguínea, donde es capaz de evadir el complemento gracias al polisacárido capsular, presente en los microorganismos causales más frecuentes. Se ha demostrado la susceptibilidad genética de algunos huéspedes para el desarrollo de MBA, por las diferencias en la activación del sistema del complemento, respuesta inflamatoria y sistema fibrinolítico.

A pesar de que no se conoce con certeza el lugar preciso donde se produce el paso del patógeno hacia al LCR, existen estudios que revelan que son capaces de cruzar la barrera hematoencefálica por vía trasncelular, paracelular, dentro de fagocitos infectados o por una combinación de estos mecanismos. Debido a la inadecuada respuesta humoral en el LCR, el patógeno puede multiplicarse hasta alcanzar altas concentraciones.

Modelos experimentales con animales revelan que el componente subcapsular de superficie es lo más importante en el desarrollo de la inflamación del LCR y el daño de la barrera hemato encefálica. Con la activación de la respuesta inflamatoria, se liberan citoquinas (IL-1, IL-6, TNF-α) y metaloproteinasas de la matriz. Lo anterior tiene repercusiones sobre el endotelio, lo que lleva a edema cerebral vasogénico, perdida de la autorregulación cerebral y aumento de la presión intra craneana, llevando finalmente a isquemia cerebral en áreas localizadas, daño citotóxico y apoptosis neuronal, las que se manifiestan clínicamente como secuelas neurológicas.

La fisiopatología se resume de manera esquemática en la siguiente imagen:

Clínica y Diagnóstico

Las manifestaciones clínicas de la MBA pueden ser muy variables, dependiendo de la respuesta del huésped y de su edad, y aunque se suele describir la “triada clásica” de fiebre, cefalea y signos meníngeos, su presentación es poco frecuente, por lo que no se debe desestimar el diagnóstico ante la ausencia de alguno de estos elementos.

Su presentación puede ser de lenta evolución, en varios días, con fiebre inicial y luego evolución progresiva de los síntomas y signos. También existe una forma de presentación más aguda, con manifestaciones de sepsis que se presentan en horas, asociándose generalmente a edema cerebral severo.

Dentro de las manifestaciones más frecuentes, se encuentra la presencia de un cuadro febril, habitualmente de infección respiratoria alta, que posteriormente se asocia a síntomas de inflamación meníngea, como náuseas, vómitos, irritabilidad, anorexia, cefalea, confusión, rigidez de nuca, etc.

En los niños menores, puede manifestarse con fiebre, hipotermia, letargia, distrés respiratorio, ictericia, apetito disminuido, vómitos, diarrea, convulsiones, irritabilidad, fontanela abombada. En tanto, en niños mayores, se suelen presentar una clínica con fiebre, cefalea, fotofobia, náuseas, vómitos, confusión, letargo, irritabilidad.

Dentro de los hallazgos neurológicos, se pueden encontrar signos de hipertensión intracraneana, como hipertensión arterial bradicardia, fontanelas abombadas, papiledema, coma, además de los signos de Kernig y el de Brudzinski.

Otros hallazgos neurológicos incluyen alteración de la conciencia (factor de mal pronóstico), signos focales, convulsiones, que inicialmente suelen ser generalizadas, y posteriormente focalizadas, lo que traduce hipertensión intracraneana.

Las manifestaciones cutáneas, aunque poco frecuentes, son de suma importancia, especialmente los hallazgos compatibles con enfermedad por N. meningitidis, como las petequias y el purpura.

Diagnóstico

La confirmación diagnostica se basa en el aislamiento de un patógeno bacteriano en el LCR, mediante cultivo.

La demostración de bacterias en hemocultivos, en un paciente con pleocitosis en el LCR también son confirmatorios, aunque los cultivos de LCR sean negativos.

En base a la sospecha clínica y epidemiológica, se debe realizar el estudio del LCR mediante punción lumbar para identificar el agente etiológico y conocer la susceptibilidad antibiótica de éste.

*Puede haber recuentos normales o inicialmente predominio de linfocitos.

La tinción gram es un buen método, rápido, sensible y específico, que nos puede orientar a las posibles etiologías de la MBA. Así, la presencia de diplococos gram positivos sugiere infección por S. pneumoniae, la de diplococo gram negativos de N. meningitidis y la de bacilos gram negativos de L. monocytogenes.

Idealmente se debe confirmar el diagnóstico con la presencia de una bacteria especifica en el cultivo; realidad que muchas veces no se cumple en nuestro país, pues existe una fácil adquisición de antibióticos por la población general y frecuente prescripción antibiótica en servicio de urgencias sin un diagnostico precisado, lo que podría disminuir el rendimiento de la tinción gram y los cultivos en estos pacientes.

Tests y Criterios Diagnósticos.

A pesar de que han surgido técnicas de detección de antígenos bacterianos en LCR, no han generado un impacto significativo y no se recomiendan manera rutinaria.

Las técnicas biológicas de detección de microorganismos en LCR, como la reacción de polimerasa en cadena (PCR) han demostrado muy alta sensibilidad y valor predictivo negativo, especialmente para las bacterias causantes más frecuentes de meningitis. Se espera que su uso aumente progresivamente, particularmente para aquellos cuadros con cultivos en LCR negativos.

En cuanto al análisis del LCR posterior a la administración de antibióticos, aunque existe bajo impacto sobre la citología del LCR, pueden alterar la bioquímica de éste, por lo que debe ser interpretado con cautela. Tanto la administración de antibióticos por vía oral o parenteral pueden negativizar el gram y los cultivos de LCR.

Los cultivos de sitios adicionales pueden resultar de utilidad, y se deben solicitar dependiendo del cuadro clínico asociado. Aquellos que han mostrado mayor utilidad son los de las lesiones petequiales, urocultivo y del oído medio en caso de otitis media aguda concomitante.

a) Laboratorio/ Imágenes

A pesar de su habitual uso clínico, la evidencia de proteína C reactiva elevada no es indicativo de infección severa. Por otro lado, el aumento en los niveles de procalcitonina y factor de necrosis tumoral si han mostrado relación con infecciones bacterianas.

Ante de la evidencia de MBA causada por H. influenzae o S. pneumoniae en un niño que previamente recibió el esquema completo de inmunización para esos microorganismos, se recomienda descartar la presencia de inmunodeficiencias concomitantes.

Se recomienda realizar exámenes generales de laboratorio (recuentos hematológicos, coagulación, función renal, hepática, gases arteriales, lactato) a todo paciente en estudio de MBA, buscando cuantificar el compromiso sistémico y el grado de inflamación.

A pesar de que la herniación cerebral en pacientes cursando con MBA es baja, se debe descartar la presencia de contraindicaciones para la realización de punción lumbar. La indicación de Tomografía axial computarizada previo a la PL está dada en los siguientes casos:

• Coma.
• Derivaciones de LCR.
• Historia de hidrocefalia.
• Trauma o cirugía reciente del SNC.
• Papiledema.
• Déficit neurológico focal.

En caso de existir indicaciones de TAC previo a la PL, se deben tomar los hemocultivos e iniciar terapia antibiótica empírica antes de realizar el TAC, y posteriormente, en caso de no existir contraindicaciones, realizar el estudio del LCR sin demora. Se debe tener especial precaución en el estudio con PL en caso de sospechar hipertensión intracraneana, coagulopatías o absceso epidural.

b) Diagnósticos Diferenciales

 Ante la presencia de pleocitosis en LCR (≥ 10 leucocitos/µL), se puede determinar el riesgo de MBA según el “Bacterial Meningitis Score”, que cataloga con bajo riesgo de MBA a los pacientes que, sin haber recibido antibióticos, NO presenten alguna de las siguientes:

• Tinción gram positiva en LCR.
• Recuento absoluto de neutrófilos en LCR ≥1000 células/µL.
• Proteínas de LCR ≥ 80 mg/dl.
• Recuento absoluto de neutrófilos en sangre periférica ≥ 10000 células/ µL.
• Convulsiones antes o durante presentación clínica.

Por el riesgo de clasificar incorrectamente, no se debe usar este score en niños menores de dos meses, inmunocomprometidos, apariencia tóxica, pre-tratados con antibióticos, presencia de petequias o púrpura, derivaciones ventriculoperitoneales o neurocirugía reciente.

Signos De Alarma, Cuando Hospitalizar

A pesar de que se describe la posibilidad de realizar tratamiento antibiótico de manera ambulatoria, se deben cumplir diversos criterios para su aplicación, dentro de los cuales están el haber completado al menos 6 días de tratamiento intrahospitalario, ausencia de fiebre por al menos 24-48 horas, ausencia de focalidad o disfunción neurológica, ausencia de convulsiones, estabilidad clínica, buena tolerancia oral, seguimiento diario, etc.

Los elementos clínicos que son indicativos de mal pronóstico se resumen en la siguiente tabla: 

Tratamiento

El tratamiento de la MBA se basa en los siguientes principios generales:

• Terapia antibiótica.
  • Inicio precoz y empírico.
  • Bactericida.
  • Penetración de barrera hemato-encefálica.
  • Ajustar según estudio etiológico.
• Terapia de soporte.

a) Medidas generales.

El objetivo del tratamiento de soporte es mantener una presión arterial optima y una buena perfusión cerebral, junto con prevenir y tratar el shock, ya sea hipovolémico o séptico. La terapia se basa en hidratación parenteral con balance hídrico adecuado, monitorización y corrección de los desbalances hidroelectrolíticos. En pacientes sin shock, se recomienda una restricción hídrica leve, administrando alrededor de 1200 ml/m2/día inicialmente, para luego aumentarla según evolución clínica y de laboratorio.

Dentro de la monitorización cabe destacar la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura, debito urinario, presencia de signos neurológicos, medición de circunferencia craneana en menores de 18 meses, entre otros.

b) Tratamiento farmacológico.

El tratamiento empírico tiene como objetivo cubrir S. pneumoniae y N. meningitidis resistentes a penicilinas y H. influenzae, por lo que se debe utilizar una cefalosporina de 3era generación en dosis alta, junto con Vancomicina, según el siguiente esquema:

• Cefotaxima 300 mg/kg/día iv (dosis máxima: 12 g/día), dividido en 3-4 dosis diarias o
• Ceftriaxona 100 mg/kg/día iv (dosis máxima: 4 g/día) dividido en 1-2 dosis, más
• Vancomicina 60 mg/kg/día iv (dosis máxima: 4 g/día) dividido en 4 dosis.

Una vez se confirme el agente etiológico con los métodos antes mencionados, se deberá ajustar la terapia antibiótica, según el siguiente esquema:

La respuesta a la terapia debe ser evaluada clínicamente, pero en algunos pacientes, es necesario la reevaluación con un nuevo estudio de LCR (en caso de mala respuesta clínica) o neuroimágenes (en caso de compromiso neurológico a las 72 horas de tratamiento, cultivos de LCR persistentemente positivos, persistencia de neutrofilia en LCR, meningitis recurrente). En aquellos que presentaron hemocultivos iniciales positivos, se recomienda la realización de hemocultivos de control una vez finalizado el tratamiento antibiótico.

El uso de dexametasona (0,15 mg/kg cada 6 horas por 2-4 días) ha mostrado utilidad en los pacientes con MBA causada por H influenzae, siempre que sea administrada antes o durante la administración de la primera dosis de antibióticos. Su uso en la MBA por otros agentes es controversial y se debe individualizar la decisión.

Durante la hospitalización se deben mantener precauciones estándar en todos los pacientes con MBA. Además, en pacientes con MBA por N. meningitis e H. influenzae tipo B se recomienda asilamiento por gotitas durante las primeras 24 horas de tratamiento antibiótico.

Seguimiento Recomendado

Debido a la alta incidencia de secuelas neurológicas posteriores a la MBA, se recomienda realizar un seguimiento después del alta hospitalaria. Se debe evaluar la audición con audiometría (o potenciales evocados en caso de no ser posible) de manera precoz. También se debe pesquisar cualquier alteración o retraso del desarrollo.

Conclusión

A pesar de la incorporación de programas de vacunación contra los microorganismos más frecuentes, la meningitis bacteriana aguda es un cuadro prevalente, considerado una emergencia en la que se debe priorizar el tratamiento precoz con antibióticos empíricos y tratamiento de soporte. Ante la sospecha clínica es fundamental realizar estudios diagnósticos y búsqueda etiológica, para así poder ajustar el tratamiento. Sin el tratamiento adecuado, suele presentar una alta mortalidad y secuelas neurológicas, las que deben pesquisarse posterior al alta.