Exantemas
Introducción
Las enfermedades exantemáticas son un grupo de patologías – generalmente infecciosas – cuya manifestación más característica es una erupción cutánea, asociada a una enfermedad sistémica (1,2). Estas enfermedades continúan siendo un motivo de consulta frecuente en Atención Primaria (1).
La piel es un elemento fácilmente accesible para su exploración, sin embargo, tiene una capacidad limitada de respuesta, lo cual conlleva que los exantemas tengan una presentación cambiante; no son patognomónicos de una única patología y, por tanto, sólo constituyen un signo clínico que nos puede ayudar a diagnosticar la enfermedad (2).
Las características del exantema son la pieza fundamental de la evaluación, las que deben sumarse a los antecedentes epidemiológicos, las manifestaciones clínicas acompañantes y los hallazgos al examen físico. En la mayoría de los casos, no es necesario realizar exámenes complementarios para hacer un diagnóstico (3). En general se trata de enfermedades de evolución auto limitada, sin embargo, realizar un diagnóstico certero puede tener importancia tanto epidemiológicas (contagio a población de riesgo – inmunodeprimidos o mujeres embarazadas) (3), como para indicar un tratamiento específico que evite complicaciones a largo plazo (4).
La lesión cutánea de las enfermedades exantemáticas es de carácter difuso, de aparición brusca, constituida por distintos elementos: máculas, pápulas, vesículas, pústulas, petequias, etc; los que generalmente están asociados a fiebre (1). En el niño son numerosas las patologías que cursan con exantema; algunas de ellas de causa todavía desconocida y sin un tratamiento efectivo (2).
Hoy en día algunas de estas enfermedades son prevenibles mediante inmunizacion activa o vacunación. Se encuentra bien documentado el hecho de que los programas de inmunización han disminuido considerablemente enfermedades como el sarampión y la rubéola, sin embargo en los últimos años, debido a campañas que imparten los movimientos anti-vacunas, se han producido nuevos brotes a nivel mundial de enfermedades que ya se encontraban erradicadas. Uno de los mayores brotes de sarampión en el último tiempo se produjo en el año 2016, en Rumania, donde se contabilizaron 2.165 casos confirmados, de los cuales 13 acabaron fallecidos, donde la mayoría eran niños menores de 2 años.
En nuestro país el sarampión se considera erradicado. Sin embargo, por las migraciones desde países con menor cobertura de vacunación y la emergente decisión parental de rechazar las inmunizaciones para sus hijos, se considera un cuadro clínico que debe conocerse a fondo debido a su gravedad (1).
Las enfermedades exantemáticas se conocen desde hace cientos de años. Clásicamente se describen 6 cuadros clínicos, según su orden de descubrimiento1:
- Primera enfermedad – Sarampión.
- Segunda enfermedad – Escarlatina.
- Tercera enfermedad – Rubeola o sarampión alemán.
- Cuarta enfermedad – Exantema por toxina epidermolítica estafilocócica.
- Quinta enfermedad – Eritema infeccioso o megaloeritema.
- Sexta enfermedad – Exantema súbito o roséola infantum.
La mayoría de los exantemas son de etiología viral, entre éstos los dos más frecuentes a nivel mundial son el exantema súbito o sexta enfermedad y los exantemas causados por enterovirus (2).
Se sabe que existe una gran variedad de microorganismos como bacterias, hongos y parásitos, reacciones inmunológicas y medicamentosas que pueden asociarse a exantemas (1).
En las últimas décadas, el diagnóstico se ha ampliado y ha variado considerablemente. Los cambios que se han producido gracias a los avances científicos y tecnológicos relacionados con las vacunas, los tratamientos específicos o las técnicas diagnósticas, con mayor capacidad para identificar nuevos agentes etiológicos, han modificado finalmente la morbilidad y la mortalidad asociada a dichas patologías. El aislamiento de nuevos virus y de otros agentes infecciosos y la emergencia de antiguos patógenos, ha cambiado el espectro de las enfermedades exantemáticas, variando la incidencia y la clínica de algunos de los exantemas “clásicos”. Estos avances también han permitido identificar nuevos agentes relacionados con enfermedades exantemáticas que hasta ahora eran de etiología desconocida (2).
Etiopatogenia
La respuesta de la piel ante un agente infeccioso es limitada y se produce por la liberación de sustancias vasoactivas y mediadores de la inflamacion como histamina, factor quimiotáctico de los eosinófilos, factor de agregacion plaquetaria, etc. o por estimulos antigénicos o inespecíficos, los cuales producen alteraciones vasomotoras a nivel cutáneo. Se describen cuatro mecanismos etiopatogénicos comunes que podrían explicar la mayoría de estas respuestas (1):
Esquema 1: Mecanismos etiopatogénicos de los distintos exantema
Generalidades De Exantemas
El primer paso para realizar un diagnóstico será establecer si el proceso se trata de un proceso infeccioso o no. La presencia de fiebre es un dato fundamental; su ausencia constituye en todo momento de la evolución del exantema un dato para dudar de la etiología infecciosa de éste, aunque no la excluye totalmente. Por tanto, para realizar una aproximación diagnóstica debemos realizar, como siempre, una adecuada anamnesis que nos ayude a establecer una orientación diagnóstica y un tratamiento (2).
A continuación, se presentan – mediante un esquema – las consideraciones a tener en cuenta para el enfrentamiento de una enfermedad exantemática. Se deben tener presente las siguientes características del exantema: antecedentes mórbidos, tipo de lesión, distribución, color, patrón morfológico, síntomas y signos acompañantes.
Esquema 2: Características del exantema
Existen ciertas características propias de cada exantema, por lo que a continuación se procederá a describir cada uno de ellas para establecer un proceso diagnóstico diferencial sistemático y acertado.
Sarampión
Es una enfermedad de origen viral altamente contagiosa, eliminada en gran parte del mundo gracias a la implementación de programas de vacunación. En la actualidad aún es capaz de originar brotes, particularmente en población susceptible no vacunada determinando alta carga de morbimortalidad (5, 6). En zonas endémicas cobra anualmente más de medio millón de vidas en menores de 15 años (1). Ocasionalmente ocurren pequeños brotes entre aquellos individuos en los que la vacuna no logró desencadenar una respuesta inmune suficiente; esto se observa en aproximadamente el 5% de los niños que recibieron una dosis única de la vacuna de los 12 meses de edad (1).
El sarampión fue introducido en América en el siglo XVII por los colonizadores europeos causando cientos de muertos entre los nativos, lo que facilitó la conquista (7). Recién en el año 1954 J. Enders y T. Peebles informaron sobre el aislamiento del virus del sarampión en la sangre y secreciones de pacientes mediante la inoculación en cultivos celulares humanos y de simios. La primera cepa de virus, denominada Edmonston por el paciente de quien se aisló, fue sub-cultivada en diferentes tipos de líneas celulares para la preparación de una primera vacuna experimental (8,9).
Agente etiológico
El virus sarampión es un virus de simetría helicoidal, tipo ARN de polaridad negativa no segmentado, perteneciente a la familia Paramyxoviridae y al género morbillivirus (8).
Se transmite por aerosoles con puerta de entrada en el aparato respiratorio o por contacto directo con secreciones respiratorias, originando una enfermedad sistémica. El ser humano es el único reservorio de este agente etiológico (10,11).
Cuadro clínico
Luego de un período de incubación promedio de 10 días, se inician los primeros síntomas conocidos como pródromo (Figura 1), período caracterizado por fiebre (en niños con peak hasta 39 a 40°C), coriza y/o tos, conjuntivitis (si es severa puede causar lagrimeo y fotofobia) y lesiones o manchas de Köplik (definidas como patognomónicas), síntomas que se van intensificando, dando paso en el día 14 post contacto a la aparición del exantema de tipo morbiliforme o máculo-papular generalizado (12).
Figura 1: Evolución temporal de las características clínicas del sarampión. Tomado del manual para el diagnóstico de laboratorio de la infección por los virus del sarampión y de la rubéola. OMS, segunda edición 2006.
Los enfermos, se consideran infectantes desde cuatro días antes hasta cuatro días después de la aparición del exantema, período en el que tienen altas concentraciones virales en sangre y en fluidos respiratorios, y por la presencia de síntomas respiratorios, se ve facilitada la difusión viral (6).
La fase exantemática se caracteriza por ser una etapa de mayor sintomatología clínica respiratoria y por la aparición del exantema característico, comunmente llamado “alfombrilla”. Éste tiene una progresion cefalo-caudal que se inicia alrededor de los pabellones auriculares y en el borde de la implantación del pelo, extendiéndose en forma centrífuga desde la cara hacia el cuello, tronco y extremidades para hacerse luego confluente, de color rojo intenso al principio, que empalidece al presionarlo y luego toma un color rojo oscuro “vinoso”. El grado de confluencia del exantema tendría relación con una mayor severidad de la enfermedad, al igual que la presencia de petequias o hemorragias. No se caracteriza por ser pruriginoso, respeta palmas y plantas de los pies, y la mejoría clínica se produce desde las 48 horas de su aparación, 
dura aproximadamente una semana y luego se genera una descamación en láminas finas llamada furfurácea, por su aspecto parecido al afrecho (1).
Complicaciones
Aunque la enfermedad determina una fuerte respuesta inmune humoral y celular estimulando inmunidad específica de por vida, produce a la vez una importante inmunosupresión que dura varias semanas, aumentando la susceptibilidad a infecciones secundarias (13).
En general, se debe sospechar complicación cuando re aparece la fiebre una vez que ya se había normalizado y cuando se acentúa la sintomatología pulmonar.
Las complicaciones descritas en niños menores incluyen otitis media aguda (5 a 15%), neumonía (5 a 10%), laringitis obstructiva y ocasionalmente diarrea aguda, las que se presentan con mayor frecuencia en países subdesarrollados o en presencia de desnutrición o inmunodepresión. También se describe como complicación grave, la encefalitis post infecciosa en 1 cada 1.000 casos (14). Se describe además un cuadro progresivo y letal de panencefalitis esclerosante subaguda que se presenta en forma tardía, 7 a 10 años después, caracterizada por degeneración del SNC, manifestada clinicamente por deterioro intelectual, cambios de conducta y convulsiones (1).
Diagnóstico
En la actualidad, el diagnóstico de sarampión debe basarse principalmente en 3 elementos: manifestaciones clínicas, epidemiología y laboratorio. Por definición, un caso presuntivo o sospechoso se basa en síntomas debiendo indagarse factores de riesgo epidemiológico como viajes a zonas con endemia de sarampión; necesariamente un caso sospechoso debe ser sometido a pruebas de laboratorio confirmatorias. La Organización Mundial de la Salud (OMS), entrega como definición de caso sospechoso a: “cualquier persona con exantema máculo-papular generalizado, fiebre superior a 38°C, y uno de los siguientes: tos, coriza o conjuntivitis”; agregando además “cualquier persona en que un profesional de la salud sospeche sarampión” (14, 15). La presentación clínica puede ser variable en lactantes menores, pacientes inmunocomprometidos o individuos previamente vacunados.
Para su confirmación diagnóstica, se dispone de pruebas serológicas con mediciones de IgM e IgG específicas, biología molecular con aplicación RPC-TR y aislamiento viral. Resulta relevante recalcar que los títulos de IgM, que son confirmatorios de enfermedad, se detectan desde el 3° día del exantema y se mantienen positivos por 30 a 60 días en la mayoría de los sujetos enfermos y que, para la evaluación de IgG se requiere de la elevación de cuatro veces el título de ellos entre fase aguda y convalecencia de la enfermedad (8). Se debe destacar que el sarampión es una enfermedad de notificación obligatoria inmediata.
Tratamiento
No existe tratamiento antiviral específico para el sarampión. El tratamiento es sintomático con medidas generales como hidratación, antipiréticos, apoyo nutricional y tratamiento antibiótico en casos de sobreinfeccion bacteriana.
En situaciones donde se requiera hospitalización, ésta debe ser con medidas de aislamiento aéreo en sala individual (1).
Prevención y profilaxis
La administración de vitamina A, sugerida por la OMS a fin reducir letalidad, se focaliza principalmente para niños en países en vía de desarrollo o subdesarrollados (mayor incidencia de hipovitaminosis) la que se debe indicar por dos días consecutivos con dosis de 200.000 UI en mayores de un año (17). A lactantes entre 6 a 12 meses se recomienda 100.00 UI y bajo de 6 meses administrar 50.000 UI. En niños con evidencia clínica de deficiencia de vitamina A, se recomienda una tercera dosis 2 a 4 semanas después de haber cursado sarampión (6, 14).
Está indicado el tratamiento con inmunoglobulina corriente en sujetos susceptibles tales como: embarazas, lactantes menos de un año e inmunosuprimidos. La dosis en estos últimos es de 0,5ml/kg, con un máximo de 15ml.
La profilaxis se realiza con vacuna viva atenuada para virus del sarampión. En Chile se aplica esta vacuna como parte de la vacuna Tres Vírica del PNI, a los 12 meses de vida y una segunda dosis a los 6-7 años (1°básico).
La vacunación contra el sarampión ha proporcionado grandes beneficios de salud pública, reduciendo la mortalidad mundial por esta causa en 75% entre 2000 y 2013. En el año 2013, aproximadamente 84% de la población infantil mundial recibió, a través de los servicios de salud habituales, una dosis de vacuna contra el sarampión cercano al año de vida. En el 2000, ese porcentaje fue de 73%. Se estima que entre los años 2000 a 2013, la vacuna contra el sarampión evitó 15,6 millones de muertes, lo que la convierte en una de las mejores inversiones en salud pública (8). En América, los brotes recientes de sarampión en EE.UU y Brasil, a partir de casos importados desde otras regiones del mundo, sugieren que las tasas de inmunización en algunas áreas han descendido por debajo de los niveles necesarios para prevenir la propagación de la enfermedad.
Escarlatina
La escarlatina o “Scarlet fever”, corresponde a la segunda enfermedad exantemática clásica de la infancia; es de distribución universal y se caracteriza por una erupción eritematosa difusa queg egenralmente se asocia de faringoamigdalitis (escarlatina faríngea) o infección piógena cutánea (escarlatina quirúrgica) (1).
Agente etiológico
El agente responsable corresponde a Streptococcus pyogenes betahemolítico del grupo A (SBGA), a través de su toxina eritrogénica. Se requiere una puerta de entrada o exposición previa al SBGA generalmente por una faringitis o una infección cutánea, herida operatoria o quemadura (menos frecuente). El exantema se produce como respuesta retardada de la piel a las exotoxinas pirogénicas secretadas por el microorganismo (toxina eritrogénica tipo A, B, C) (1).
La transmisión del agente es contacto estrecho con una persona con faringitis estreptocócica o portador de SBGA; es más frecuente en pacientes entre los 4 y 10 años de edad, en primavera e invierno. El período de incubación es de 2 a 4 días (1).
Cuadro clínico
El cuadro inicial agudo puede ser similar a una faringoamigdalitis en un principio, caracterizada por fiebre alta hasta 40°, compromiso de estado general, odinofagia, adenopatías submandibulares, cefalea, calofríos, vómitos y dolor abdominal (1).
La erupción cutánea aparece a las 12 a 48 hrs y corresponde a un eritema micropapular (papulas pequeñas (1 a 2 mm) difuso que se torna blanco con la presión, dando un aspecto de «lija» a la piel (18).
Comienza generalmente en pliegues como la ingle, las axilas y los codos, lugar en donde puede aparecer un punteado petequial lineal o signo de Pastia. El eritema es de distribución cefalo caudal, se inica en la cara y cuello respetando la región perioral (Triángulo de Filatow).
Se acompaña de enantema: intensa congestión en faringe, amigdalas con exudado, punteado petequial en paladar duro. Al principio del cuadro, la lengua puede presentar un aspecto saburral, cuadro que dura 5 días, luego se observa la lengua de fresa. El exantema dura 3 a 6 días y posteriormente se produce una gruesa descamación, que inicia en tronco para finalizar en palmas y plantas de los pies (1, 18, 19).
Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes son la otitis media aguda, el absceso retrofaríngeo y complicaciones tardías no infecciosas como glomerulonefritis y fiebre reumática (1).
Diagnóstico
El generalmente el diagnóstico es clínico, sin embargo, lo ideal es confirmar con un cultivo faríngeo directo o test rápido para la detección de antígenos SBGA (1).
Tratamiento
El objetivo del tratamiento de la escarlatina es el mismo que para la faringoamigdalitis estreptocócica (1, 18): la erradicación del SBGA. Esto se logra principalmente con la administración de penicilinas. Esta puede ser indicada vía oral como amoxicilina hasta completar 10 días o vía intramuscular como penicilina benzatina 600.000 UI en menores de 30kgs o 1.200.000 UI en niños de más de 30 kgs. En pacientes alérgicos a las penicilinas, se puede indicar macrólidos como eritromicina o claritromicina por 10 días (1). No se requiere tratamiento adicional para el exantema (18).
Rubéola
Es llamada también el “sarampión alemán”. Inicialmente, se pensaba que la rubéola era una variante relacionada con el sarampión o la escarlatina y se llamaba «tercera enfermedad exantemática de la infancia» o «sarampión de tres días». En 1866 Veale, un médico escocés que servía como cirujano de artillería real inglesa, propuso cambiar el nombre a rubéola, del latín «rojo pequeño» (20).
Antes de que la vacuna contra la rubéola fuera autorizada en los EEUU en 1969, la rubéola era una enfermedad común que se producía principalmente entre los niños pequeños. Las epidemias ocurrian cada 6 a 9 años, con el mayor número de casos durante la primavera (21). La rubéola fue declarada eliminada (con ausencia de transmisión endémica durante 12 meses o más) de los EEUU en 2004. Sin embargo, todavía se transmite comúnmente a nivel mundial. Debido a que la rubéola sigue circulando en otras partes del mundo, se estima que 100.000 niños nacen con síndrome de rubéola congénita (SRC) anualmente (21).
Agente etiológico
El virus de la rubéola se clasifica como un togavirus (familia Togaviridae), género Rubivirus. Se trata de un virus RNA envuelto, con un único tipo antigénico que no reacciona de forma cruzada con otros miembros del grupo togavirus. El virus de la rubéola es relativamente inestable y es inactivado por disolventes lipídicos, tripsina, formalina, luz ultravioleta, pH bajo, calor y amantadina (22).
La infección se transmite vía respiratoria por el contacto con secreciones nasofaríngeas (1).
El periodo de incubación es de 14 a 21 días (23) y la viremia empieza una semana antes del exantema y finaliza 5 días después que éste ha terminado. Actualmente se considera una enfermedad de notificación obligatoria (1).
Cuadro clínico
La rubéola es una enfermedad infecciosa leve, que evoluciona de manera subclínica u oligoasintomática en alrededor del 25 a 50% de los niños afectados (1, 23). En la etapa prodrómica hay sintomas respiratorios altos, coriza, odinofagia, moderado compromiso del estado general y fibere baja, luego aparecen las características adenopatías retroauriculares, cervicales posteriores y occipitales, más frecuentes en adolescentes y adultos jóvenes (1). El periodo exantemático se caracteriza por la aparicion de un exantema máculo-papular de color rosado o parecido al “cerezo japonés”, que aparece inicialemente en la cara y cuello y se generaliza en 2 a 3 días, permaneciendo otros 3 a 5 días. El exantema es más leve que el del sarampión y no coalesce (23). Ocasionalmente puede causar prurito (23).
Los síntomas generales como fiebre, cefalea, mialgias, artralgias son más frecuentes en mujeres adolescentes y adultos jóvenes (1).
Complicaciones
Puede aparecer artritis y artralgias, encefalitis (excepcional) y púrpura hemorrágico (1, 24).
Aunque los casos de artritis crónica por rubéola han sido reportados de vez en cuando, el rol del virus de la rubéola en causar formas crónicas de artritis es incierto (25). Hallazgos adicionales pueden incluir conjuntivitis, testalgia y orquitis (24).
Diagnóstico
El diagnóstico de la rubeola es clínico junto con antecedentes epidemiológicos de contacto con un caso índice, conocimiento de alguna epidemia local o individuo no vacunado. El estudio serológico con IgM escpecífica confirma la infección aguda y debe solicitarse idealmente después de las primeras 72 horas del exantema. Las pruebas de laboratorio rutinarias no específicas no resultan útiles para diferenciar la rubéola de otras enfermedades. El diagnóstico específico de laboratorio, en general, se prefiere cuando se sospecha de síndrome de rubéola congénita o cuando existe la sospecha de complicaciones (24).
Tratamiento y profilaxis
El tratamiento es sintomático.
La profilaxis está dada por la vacuna tresvírica, incluída en el Programa Nacional de Inmunización (PNI). El objetivo de la vacuna contra la rubeola es prevenir el síndrome de rubeola congénita (24). Se debe evitar el contacto de estos pacientes con embarazadas que desconozcan su condición de susceptibilidad a la infección (1).
Exantema Producido Por Toxina Epidermolítica Estafilocócica (Síndrome De La Piel Escaldada)
Es conocido como el cuarto exantema en orden de descubrimiento. Corresponde a una erupción cutanea macroscópica difusa, caracterizada por eritema, vesículas y desprendimiento posterior de las capas superficiales de la piel. Dicho eritema es similar a una quemadura solar e involucra tanto la piel como las membranas mucosas. Esta erupción puede ser sutil y fugaz, sin embargo, en el síndrome de piel escaldada postoperatorio, el eritema puede ser más intenso alrededor del sitio de la herida quirúrgica implicada (26).
Este cuadro suele producirse en niños menores de 5 años, y puede darse también en el periodo neonatal (27).
Es una enfermedad de distribución mundial, el 20 al 40% de la población es portadora del agente infeccioso. Se transmite a través de las manos y puede presentarse como infección intrahospitalaria, especialmente en el recién nacido (1).
Agente etiológico
Es causado por la bacteria Staphylococcus Aereus a través de su toxina exfoliativa o epidermolítica, la cual tiene la capacidad de romper las uniones intercelulares entre las células epidérmicas, originando unos despegamientos ampollosos por debajo de la capa córnea (27).
Cuadro clínico
Se presenta con fiebre, malestar general, irritabilidad y exantema eritematoso generalizado, que en 24 a 48 horas progresa a un exantema escarlatiniforme en tronco, pliegues y zonas periorificiales, con marcada hiperestesia cutánea. Uno a dos días después se inicia la fase exfoliativa en la que aparecen ampollas laxas en tronco, axilas, cuello e ingle. La piel se observa arrugada en sectores y se desprende fácilmente a la presión ejercida por los dedos (Signo de Nikolsky positivo), quedando zonas erosivas, rojas y húmedas. La fase descamativa se inica entre 2 a 5 días después, observándose descamación en manos (en guante y calcetín) (1).
Complicaciones
La segunda forma grave del sindrome de la piel escaldada, es la escarlatina estafilococica o eritrodermia escarlatiniforme difusa, de inicio brusco con eritrodermia dolorosa y difusa, en un principio indistinguible de la forma epidermolítica y estreptocócica (salvo en el dolor al tacto de la piel), sin compromiso bucofaríngeo, con signo de Nikolsky negrativo y descamación completa de la piel al cabo de 5 a 6 días, aislándose el germen en puntos distantes de ésta pero con el líquido de las vesículas estéril (1).
Diagnóstico
El diagnóstico clínico es importante, pero se confirma mediante cultivos de los posibles focos infecciosos, periféricos y hemocultivos (1, 27).
Tratamiento y profilaxis
Se debe hospitalizar al paciente en aislamiento e iniciar tratamiento antibiótico precoz con cloxacilina endovenosa, esto induce en la mayor parte de los casos una rápida remisión del cuadro clínico (1, 27). La profilaxis consiste en el control de infecciones intrahospitalarias y tratamiento de erradicación en portadores intrahospitalarios (1).
Eritema Infeccioso
Es conocido como la “quinta enfermedad”. Es una patología causada por Parvovirus B19. Fue descubierto por primera vez en 1975, durante la detección del virus de la hepatitis B en unidades de sangre en donantes asintomáticos (28). La muestra 19 en el panel B (de ahí el nombre de parvovirus B19) se leyó como resultado falso positivo en un ensayo de inmunoelectroforesis (29).
Se comporta como una infección asintomática o subclínica en la mayoría de los casos; el 89% de la población tiene anticuerpos. Afecta más a preescolares y escolares y aparece en brotes durante los meses de invierno y primavera (1).
Agente etiológico
El parvovirus B19 pertenece a la familia Parvovirinae, la cual infecta a mamíferos y aves. Es un virus pequeño (26 nm), no envuelto, ADN de cadena sencilla y se encuentra dentro de los virus ADN más pequeños en animales (30).
El parvovirus B19 se transmite fácilmente de persona a persona a través de la vía respiratoria. Aunque la infección por parvovirus B19 no se asocia particularmente con síntomas respiratorios, el virus se ha encontrado frecuentemente en las secreciones respiratorias durante la fase virémica de la infección (31). Por lo tanto, se puede transmitir a través de contacto cercano persona a persona, fomites, secreciones respiratorias y/o saliva (31, 32).
El período de incubación estimado desde la exposición a la aparición del exantema es generalmente una a dos semanas (29).
Cuadro clínico
Las presentaciones clínicas asociadas con la infección B19 varían mucho, y van desde cuadros benignos a cuadros que ponen en riesgo la vida. La presentación clínica está influenciada por la edad del individuo infectado y el estado hematológico e inmunológico del mismo (29).
Los cinco síndromes bien establecidos asociados con el parvovirus B19 son:
- Eritema infeccioso /Quinta enfermedad.
- Artropatía.
- Crisis aplásica transitoria en trastornos hemolíticos crónicos.
- Infección fetal que provoca hidrops fetal no inmune, muerte fetal intrauterina o aborto espontáneo.
- Aplasia pura de glóbulos rojos en individuos inmunocomprometidos.
Con respecto al cuadro clínico del eritema infeccioso, ésta se considera una enfermedad bifásica que cursa en general con síntomas leves e inespecíficos como fiebre baja, cefalea y coriza en una primera etapa. En exámenes de laboratorio se observan alteraciones hematológicas, incluyendo anemia microcítica hipocrómica, leucopenia y/o trombocitopenia (1, 29), las cuales coinciden con el estado de mayor viremia (Figura 2). Al cabo de 7 días aproximadamente, se produce una segunda fase con aparición de un exantema facial, caracterizado por eritema intenso en las mejillas o signo de la “cachetada” y palidez peribucal. Luego se agrega un exantema macular confluente en forma de encaje o reticular, en las extremidades, preferentemente en zonas periarticulares.
Figura 2 – Evolución clínica y de laboratorio de la infección por Parvovirus B19
El exantema puede presentar fluctuaciones durante el día, exacerbándose con los cambios de temperatura, baños o exposición al sol y atenuándose con las bajas temperaturas hasta casi desaparecer (1). El periodo de estado dura entre 1 a 4 semanas. En algunos casos la erupción puede tornarse escarlatiniforme o morbiliforme, confluente y vesicular (1, 29). En niños con eritema infeccioso, las artralgias ocurren en una minoría de los casos (aproximadamente un 10%), siendo un síntoma común en adultos, particularmente en mujeres (32).
El ADN del parvovirus B19 también ha sido identificado (mediante PCR), en biopsias cutáneas de pacientes con síndrome en «guante y calcetin» con lesiones papulares y petequiales confluentes (1, 29).
Complicaciones
Las complicaciones habitualmente se ven en otros síndromes causados por Parvovirus B19 (ver en cuadro clínico). En general son poco frecuentes, sin embargo, pueden presentarse cuadros graves de vasculitis, púrpura y/o artritis.
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico, sin embargo, se puede realizar además serología con IgM específica durante la duración del exantema (1).
Tratamiento y profilaxis
Es una enfermedad autolimitada. No hay terapia específica y por lo general se indica tratamiento sintomático en pacientes inmunocompetentes. No requiere aislamiento ya que cuando aparece el exantema, deja de ser contagioso. En inmunosuprimidos y con anemia, se puede apoyar con hemoderivados e inmunoglobulinas (1).
No existe terapia de profilaxis.
Exantema Súbito O Roséola Infantil
Esta enfermedad es conocida como la sexta enfermedad, pseudorubeola o la “fiebre de los 3 días” (33). Es una enfermedad que afecta fundamentalmente a lactantes entre los 6 a 12 meses de edad y el 90% de los casos ocurren en niños menores de dos años. No tiene distribucion estacional. Se transmite por contacto directo con sujetos que eliminan el virus por vía respiratoria y su período de incubación es de 10 días aproximadamente. Es causa importante de sindrome febril sin foco en el lactante (1).
Agente etiológico
El herpesvirus humano 6 (HHV-6) es la causa más frecuente de exantema súbito (1, 34). Otras causas son HHV-7 (es la segunda causa más frecuente), enterovirus (coxsackievirus A y B, echovirus), adenovirus y virus parainfluenza tipo 1 (1, 34, 35).
Cuadro clínico
La presentación clásica es la de un cuadro febril de 3 a 5 días de duración que luego disminuye abruptamente para dar lugar a la aparición de un exantema transitorio.
La fase febril se presenta con tempraturas altas que pueden llegar hasta 40°C, con fiebre continua y oscilante. El cuadro febril puede acompañarse de irritabilidad, sin embargo, el niño en general se ve en buenas condiciones. El examen físico frecuentemente no presenta alteraciones mas que linfadenopatías cervicales, retroauriculares u occipitales, sin embargo, estos hallazgos son tardíos (36, 37). Se puede acompañar de sintomas respiratorios leves como coriza, conjuntivitis, faringitis, congestión timpánica o sintomatología gastrointestinal (1).
La fase eruptiva se caracteriza por aparecer al caer la fiebre, donde aparece un exantema máculo-papular rosado suave que comienza en el cuello y tronco y se generaliza en pocas horas. Es muy fugaz, desaparece a los 2 a 3 días de su inicio. No se acompaña de enantema, descamación o prurito (1). En niños que están reciben antibióticos, la aparición tardía del exantema con frecuencia es mal interpretada como una alergia a medicamentos (33).
Complicaciones
Normalmente se trata de una enfermedad autolimitada, sin embargo, dentro de las complicaciones se describen convulsiones, meningitis aséptica, encefalitis y púrpura trombocitopénica. Las convulsiones generalmente se relacionan con la fiebre y la frecuencia de éstas oscila entre un 0 a 6 % (38).
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico, basado en las características descritas anteriormente. No son necesarios los exámenes de laboratorio ya que en en los cuadros de roseola causados por VHH6, en el momento en que aparece el exantema, la viremia ya se ha resuelto (33).
Tratamiento y profilaxis
El tratamiento es sintomático mediante el manejo del cuadro febril con antipiréticos. No existe profilaxis específica sin embargo se recomienda realizar profilaxis de la fiebre en pacientes con antecendentes de convulsiones febriles (1).
Varicela Zóster
La infección por virus varicela zóster (VZV) causa dos formas clínicamente distintas de enfermedad: la varicela (peste cristal) y el herpes zoster (culebrilla). La infección primaria por VZV produce una erupción vesicular difusa. La reactivación endógena de VZV latente, típicamente da lugar a una infección localizada de la piel conocida como herpes zóster (39).
El ser humano es el único reservorio del virus. La transmisión es directa persona a persona por contacto con lesiones activas o por secreciones respiratorias. Es una enfermedad endémica con brotes epidémicos anuales. Presenta una alta contagiosidad y el periodo de incubación oscila entre 14 a 21 días con mayor tasa de contagio en los 2 días previos a la fase eruptiva y mientras persistan las vesículas, aproximadamente 7 días (1).
La infección primaria por varicela en niños es generalmente una enfermedad leve en comparación con presentaciones más graves en adultos o pacientes inmunocomprometidos. Desde la introducción de la vacuna contra la varicela en 1995, las tasas de infección, hospitalizaciones y mortalidad han disminuido en los EEUU (39).
Agente etiológico
El virus de la varicela-zoster (VZV) es uno de los ocho herpesvirus que se sabe que causan infección humana y se distribuye en todo el mundo. Es un virus tipo ADN dole cadena linear, perteneciente a la familia Herpesviridae (39).
Su patogenia se describe de la siguiente forma:
Esquema 3 – Patogenia de VVZ
Cuadro clínico
Las manifestaciones clínicas de la varicela en niños sanos generalmente se desarrollan dentro de los quince días posteriores a la exposición y suelen incluir un pródromo de fiebre, malestar general o faringitis, pérdida del apetito, seguido por el desarrollo de un exantema vesicular pruriginoso generalizado (1, 39). Es de distribución cefalocaudal y las lesiones se inician como maculopápulas que evolucionan rápidamente hacia vesículas que se umbilican en el centro y progresan a costras. Las costras tienden a caerse dentro de una o dos semanas después y dejan un área temporal de hipopigmentación en la piel (40). Las lesiones no aparecen simultáneamente si no que durante el cuadro se puede encontrar lesiones en todas las etapas evolutivas del exantema a la vez. Se distribuye ampliamente en todo el cuerpo, tanto en cuero cabelludo como en mucosas. La duración del exantema es de 7 días aproximadamente (1).
La reactivación del VVZ da lugar al cuadro conocido como Herpes Zoster, caracterizado por lesiones similares a las de la varicela, sin embargo, con ubicación localizada que sigue un dermatoma (1, 39).
Complicaciones
La complicación más frecuente es la sobreinfección bacteriana de las lesiones por Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes que puede producir desde infecciones locales a infecciones invasoras severas como celulitis, miositis, fascitis necrotizante y síndrome de shock tóxico (41). Otras complicaciones incluyen afecciones neurológicas como encefalitis y cerebelitis con síndrome atáxico (nistagmo, cefalea, náuseas, vómitos y rigidez de nuca; se produce 10 días antes o 21 días después de aparición del exantema; es un cuadro benigno, la mayoría mejora completamente).
En pacientes inmunocomprometidos se describe diseminación visceral o hemorrágica, con alta letalidad (1).
En niños inmunocompetentes, la neumonia se presenta como una complicación poco frecuente, sin embargo, en adultos es considerada la complicación con mayor tasa de morbimortalidad (42).
Diagnóstico
Es clínico. En caso de duda diagnóstica puede confirmarse con IgM específica, aislamiento del virus de vesículas o Test de Tzanck: comprobar células gigantes multinucleadas con inclusiones intracelulares (1).
Es una enfermedad de notificación obligatoria en establecimientos centinela.
Tratamiento y profilaxis
En el paciente inmunocompetente menor de 12 años el tratamiento es sintomático con medidas generales: hidratación, baño y aseo de uñas frecuente, antihistamínicos para evitar el prurito y grataje (favorece las infecciones bacterianas secundarias) y manejo de la fiebre con antipiréticos.
Terapia antiviral – existen recomendariones de la Academia Americana de Pediatría para el tratamiento con aciclovir (1):
La terapia se inicia dentro de las primeras 24-48hrs desde el inicio del exantema. La dosis recomendada es de 20mg/kg/dosis, cada 6 horas, por 5 días (dosis máxima 3,2gr). En formas diseminadas de la enfermedad y en inmunosuprimidos se recomienda inicar aciclovir endovenoso 30mg/kg/día cada 8 horas (1).
Ig Anti VVZ – Se utiliza en las siguientes situaciones:
- Mujeres embarazadas susceptibles.
- RN cuya madre inició varicela 5 días pre-2 días postparto.
- Lactante prematuro hospitalizado (> 28 sem gestación), madre SIN antecedentes de varicela.
- Lactante prematuro hospitalizado (< 28 sem gestación), SIN considerar antecedentes maternos.
La profilaxis se realiza con la vacuna en contra de VVZ. Se trata de una vacuna con virus vivo atenuado.
Un informe sobre las características clínicas y epidemiológicas de la varicela en poblaciones con aumento de la cobertura de la vacuna entre 1997 y 2005 identificó las siguientes tendencias (43):
- En niños vacunados de 1 a 14 años de edad, la varicela se presento como un cuadro leve con mayor frecuencia que en niños no vacunados (p. ej., menos fiebre y menor número de lesiones).
- Era más problabe que el exantema fuera de naturaleza atípica entre los niños vacunados (por ejemplo, máculo-papular).
- Las complicaciones reportadas eran menos probables entre los niños vacunados que en los niños no vacunados.
Exantemas Inespecíficos – Síndrome Mano-Pie-Boca
Es uno de los exantemas virales más comunes, tanto en niños como en adultos, que se da principalmente en estaciones de otoño y verano (1, 44). El síndrome mano-pie-boca (Síndrome MPB) fue descrito por primera vez en un brote ocurrido en Toronto, Canada en el año 1957, causado por un enterovirus, el virus Coxsackie A16. Desde entonces, al menos 15 otros serotipos de enterovirus han sido descritos como causa del Síndrome MPB (44). Este síndrome ocurre en todo el mundo. Se han reportado brotes que incluyen guarderías, colegios, campamentos de verano, salas de hospitales, instalaciones militares, comunidades, grandes áreas geográficas, incluso países enteros (45).
Los enterovirus son transmitidos por vía fecal-oral o respiratoria, sobreviven en el medio ambiente y son capaces de contaminar el agua y alimentos por tiempo prolongado (1). Sus tasas de transmisión aumentan a menor edad y a menor nivel socioeconómico, siendo lactantes, preescolares y escolares lo grupos más afectados (1).
El periodo de incubación es de aproximadamente 3 a 5 días (45).
Agente etiológico
El síndrome MPB es causado principalmente por el virus Coxsackie tipo A16 y en menor frecuencia por el serotipo A71.
Cuadro clínico
Se presenta principalmente con dolor en región oral, con enantema doloroso (glositis, petequias en paladar) o enantema vesiculoso facial. En niños que no han adquirido el lenguaje, se presenta con síntomas inespecíficos como pérdida de apetito y fiebre que no supera los 38.3°C (46).
En general no tiene pródromo, sin embargo, en algunos casos se ha descrito cuadros febriles leves, irritabilidad, dolor abdominal, vómitos y diarrea.
El enantema se acompaña de una erupción microvesiculosa en palmas y plantas que se resuelve en forma espontánea. El diámetro de las vesículas oscila entre 1 y 10 mm y son de paredes finas, contienen un líquido claro o turbio y están rodeadas por un delgado halo de eritema de 1 mm (46). Las lesiones cutáneas de son no pruriginosas y por lo general no son dolorosas, sin embargo, pueden ser dolorosas cuando el síndrome MPB es causado por ciertos serotipos (por ejemplo, coxsackievirus A6) (45, 46). Las lesiones suelen resolverse en tres a cuatro días, generalmente sin complicaciones (1).
Complicaciones
Rara vez se producen complicaciones graves en el síndrome MPB, excepto cuando es causado por el enterovirus 71. Las complicaciones pueden incluir (44):
- Disminución de la ingesta oral, que puede resultar en deshidratación y puede requerir hospitalización para terapia con fluidos parenterales.
- Romboencefalitis (encefalitis del tronco encefálico).
- Parálisis flácida aguda.
- Meningitis aséptica.
- Miocarditis.
- Aborto (rara).
- Úlcera conjuntival (rara).
Diagnóstico
Se realiza clínicamente. El diagnóstico puede ser más difícil cuando está presente el enantema o el exantema por sí solos. En la mayoría de las series de casos, aproximadamente el 75% de los pacientes tienen tanto el exantema como el enantema, y entre el 10 y el 15% sólo tienen uno o el otro (47).
Cuando es necesaria la confirmación etiológica, se debe obtener muestras de líquido de la faringe, heces y vesículas para el cultivo celular o la amplificación mediante PCR (48).
Tratamiento y profilaxis
Es sintomático. En caso de neonatos inmunodeprimidos con infección crónica, miocarditis, o en general pacientes gaves, se sugiere el tratamiento con inmunoglobulinas con altos títulos de anticuerpos (1). No existe profilaxis.
Exantemas Inespecíficos – Eritema Multiforme
El eritema multiforme (EM) es una afección aguda, inmunomediada, caracterizada por la aparición de lesiones target o diana en la piel. Estas lesiones suelen ir acompañadas de erosiones o ampollas que afectan a la mucosa oral, genital y/o ocular. Eritema multiforme mayor es el término utilizado para describir el EM con afectación mucosa y eritema multiforme menor para el EM sin lesiones de la mucosa (49).
Las semejanzas en los hallazgos clínicos e histopatológicos han llevado a la controversia sobre la distinción entre EM y el síndrome de Stevens-Johnson (SJS), un síndrome que frecuentemente se encuentra inducido por fármacos que puede presentarse con lesiones cutáneas target y erosiones en la mucosa oral. Sin embargo, hay evidencia sugestiva de que EM con compromiso mucoso y el SJS son enfermedades diferentes con distintas causas (50).
Etiología
Se decriben muchos factores relacionados al EM, incluyendo infecciones, medicamentos, cáncer, enfermedades autoinmunes, vacunas, radiación, sarcoidosis e incluso el periodo menstrual (49). Las infecciones (virales, bacterianas o fúngicas), representan aproximadamente el 90%, con el virus herpes simplex (HSV) como el precipitante más comúnmente identificado en el total de la población (49). La infección por Mycoplasma pneumoniae es la causa más frecuente de EM en niños.
Cuadro clínico
Las lesiones cutáneas del EM menor pueden tener morfología variada, algunas con aspecto característico en “diana” o “escarapela” – círculos concéntricos de distribución generalmente simétrica, localizadas principalmente en las superficies extensoras de las extremidades, comprometiendo palmas y plantas, pero sin compromiso mucoso y respetando generalmente el tronco (1).
El EM mayor o necrólisis epidérmica tóxica, es un cuadro severo debido a reacciones idiosincrásicas desencadenadas principalmente por medicamentos. Se caracteriza por presentar fiebre elevada y lesiones mucocutáneas de distinta severidad que pueden llegar a producir necrosis de la piel con formación de escaras y con desprendimiento de las superficies cutáneas comprometidas, dejando extensas superficies de piel cruenta, similar a las quemaduras. El EM mayor y el SJS se distinguen entre sí, principalmente por la severidad del compromiso sistémico y el porcentaje de superficie corporal comprometida (1, 49). Los casos con compromiso menor al 10% de la superficie, se clasifican como SJS, y los con más del 30% de piel comprometida como NET o EM mayor (1). Realizar un diagnóstico diferencial de ambas entidades (EM y SJS) tiene importancia pronóstica, ya que el EM es un cuadro benigno y autolimitado en la mayoría de los casos.
Usualmente comienza con una etapa prodrómica de 24 a 36 horas de duración caracterizada por síntomas sistémicos intensos como fiebre, calofríos y malestar general. Luego aparece el exantema con lesiones cutáneas vesiculares y ampollares, que se van rompiendo y dejando zonas de piel cruenta con signo de Nikolsky positivo. Se presenta además con conjuntivitis intensa, uveítis y lesiones ampollares en labios y mucosa oral. Dado el compromiso multisistémico importante y el alto riesgo de sobreinfección bacteriana secundaria, se requiere un diagnóstico precoz, hospitalización en UCI y manejo multidisciplinario especializado (1).
Diagnóstico
Es principalmente clínico asociado al antecendente de ingesta de medicamentos. Es necesario tomar biopsia de piel.
Tratamiento
Es importante identificar el factor desencadenante y eliminarlo. Ante manifestaciones leves se administra tratamiento sintomático de las lesiones, como analgésicos tópicos o sistémicos, antihistamínicos, compresas con suero, enjuagues bucales con anestésicos, dieta blanda, evitar comidas picantes y aumentar la ingesta de líquidos (51).
El uso de corticosteroides sistémicos ha ido en aumento ya que al parecer disminuiría los síntomas y evitaría la progresión; sin embargo, no induce la remisión del cuadro y llega a producir efectos adversos y complicaciones tales como infecciones graves, que aumentan la morbi-mortalidad y ponen en riesgo la vida del paciente; por lo que su uso continúa siendo debatido y su empleo se debe considerar dependiendo del cuadro clínico y evolución del paciente (51).
En caso de mala respuesta a corticoides o cuadros de evolución prolongada, se debe manejar con Ig EV 1g/kg/día.
Exantemas Inespecíficos – Enfermedad De Kawasaki
La enfermedad de Kawasaki (EK), es una de las vasculitis más frecuentes en la infancia (1). Es típicamente una enfermedad sistémica autolimitada, con fiebre y manifestaciones de inflamación aguda que duran en promedio 12 días. Sin embargo, pueden desarrollar complicaciones cardíacas graves lo que conduce a una morbimortalidad significativa (52).
Es una enfermedad de distribución mundial, más frecuente en Japón donde fue descrita por primera vez y donde presenta la mayor incidencia (tasa 100/100.000 menores de 5 años), aunque en los últimos años se describe un aumento a nivel mundial. Es una enfermedad que está dejando de ser rara para convertirse, en algunos países, en la principal causa adquirida de enfermedad cardíaca en la infancia, superando incluso a la fiebre reumática. Es más frecuente en niños que en niñas y en hermanos de sujetos afectados. Más del 90% de los pacientes tiene entre 6 meses a 5 años de edad (1).
Etiología
La etiología de la EK permanece desconocida (1, 52). Se ha relacionado con múltiples agentes infecciosos: virus, bacterias y toxinas bacterianas estafilocócicas y estreptocócicas; especialmente estas últimas actuarían como agentes desencadenantes o en algunos casos como superantígeno produciendo una respuesta inflamatoria multisistémica, mediada inmunológicamente, para la que existiría además cierta predisposición genética (más frecuente en la raza asiática) (1).
Cuadro clínico
El diagnóstico de la EK se basa principalmente en la clínica. Se requiere la presencia de fiebre de más de 5 días de duración y al menos 4 de los siguientes criterios:
La EK presenta compromiso multisistémico con signos y síntomas característicos (1, 52, 53):
- Cardiovasculares: Aneurismas coronarios, miocarditis, pericarditis, arritmias.
- Gastrointestinales: Diarrea, vómitos, dolor abdominal, pérdida de apetito.
- Urinarios: Eritema del meato urinario, proteinuria, piuria asética.
- Respiratorios: Tos, coriza.
- Neurológicos: Irritabiliad, convulsiones, alteración de conciencia, parálisis facial, pleocitosis en LCR.
- Oculares: Uveítis anterior.
- Articulares: Artritis.
- Alteraciones hematológicas: Leucocitosis con desviación izquierda, trombocitosis elevada que aparece a partir del décimo día y puede persistir por semanas alcanzando su valor máximo hacia la segunda a cuarta semana, coincidiendo con la fecha de mayor riesgo de trombosis coronaria y llegando a alcanzas cifras superiores a 1.800.000 plaquetas /mm3. Aumento de VHS y PCR.
- Alteraciones en el perfil lipíco: Hipertrigliceridemia, aumento colesterol LDL y disminución HDL.
- Alteraciones equilibrio hidrosalino: Hiponatremia.
Diagnóstico
El clínico, y está basado en los criterios descritos anteriomente.
Complicaciones
Las complicaciones más graves son las cardíacas, las cuales afectan al 20% de los casos. Esta cifra disminuye a un 3% si los pacientes reciben el tratamiento adecuado y precoz. Estas alteraciones aparecen a las 2 semanas de evolución y las formas más severas incluyen insuficiencia cardiaca congestiva, insuficiencia mitral, aneurismas coronarios, infarto al miocardio, derrame pericárdico y arritmias (1, 52).
Existe un mayor riesgo de IAM y muerte súbita en 5 años siguientes al cuadro inicial.
Tratamiento y profilaxis
El tratamiento debe ser instaurado precozmente (antes de 10 días de evolución), con el fin de prevenir las complicaciones cardiacas (1). La terapia inicial recomendada incluye inmunoglobulina intravenosa 2g/kg administrada en una sola infusión durante 8 a 12 horas y aspirina (dosis inicial de 30 a 50 mg/kg diarios divididos en cuatro dosis). Se debe mantener al paciente en observación generalmente durante 24 horas (mínimo 12 horas) luego del término de la infusión para confirmar la resolución de la fiebre (55). Con este tratamiento disminuye la sistomatología y se previene las complicaciones, disminuyendo así la morbimortaliad de la patología (1).
No existe profilaxis para esta patología.
Tabla Resumen
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